国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

床旁經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估兒童神經(jīng)危重癥患者顱內(nèi)壓的臨床價(jià)值

2022-09-08 03:34張濤劉春峰
中國當(dāng)代兒科雜志 2022年9期
關(guān)鍵詞:危重癥顱腦血流

張濤 劉春峰

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒內(nèi)科兒童重癥監(jiān)護(hù)病房,遼寧沈陽 110004)

顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力,神經(jīng)危重癥患者易出現(xiàn)ICP 升高,當(dāng)ICP 升高到一定程度,超過機(jī)體調(diào)節(jié)能力范圍后,會(huì)出現(xiàn)腦血流下降、腦組織缺血缺氧,甚至出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡。國內(nèi)外大量研究證實(shí)ICP的日常監(jiān)測(cè)對(duì)于神經(jīng)危重癥患者的治療管理和預(yù)后判斷均有重要意義。2019年美國制定了關(guān)于兒童創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)的診治指南,推薦將兒童TBI患者的ICP 控制在20 mm Hg 以內(nèi),以改善此類患兒的預(yù)后[1]。ICP 的監(jiān)測(cè)分為有創(chuàng)和無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù),有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)包括腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外及腰椎穿刺測(cè)壓等方式。其中腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確,是判斷ICP水平的金標(biāo)準(zhǔn),但有創(chuàng)測(cè)壓均有損傷、出血、感染、脫管等風(fēng)險(xiǎn),且在非手術(shù)患者中應(yīng)用有限[2]。

無創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)常用技術(shù)包括經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler,TCD)、視神經(jīng)鞘直徑測(cè)量(optic nerve sheath diameter,ONSD)、閃光視覺誘發(fā) 電 位(flash visual evoked potential, FEVP)等[3-4]。相較于有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)技術(shù),無創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)技術(shù)并不成熟和精確,但已有一些研究證實(shí)其與有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)結(jié)果具有良好的相關(guān)性[5-8]。其中TCD 是利用超聲多普勒效應(yīng)來檢查顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及血流生理參數(shù)的一項(xiàng)技術(shù),具有無創(chuàng)性、快捷、方便、費(fèi)用低、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等一系列優(yōu)點(diǎn)[5]。TCD 監(jiān)測(cè)的腦血流動(dòng)力學(xué)包括參數(shù)及頻譜形態(tài)兩方面,其具體參數(shù)包括:收縮期峰值血流速度(flow velocity of systolic,F(xiàn)Vs)、舒張期峰值血流速度(flow velocity of diastolic,F(xiàn)Vd)、平均血流速度(flow velocity of mean,F(xiàn)Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI) 及 阻 力 指 數(shù)(resistance index,RI)。其中PI=(FVs-FVd)/FVm,主要反映腦血管遠(yuǎn)端血流灌注情況;RI=(FVs-FVd)/FVs,可間接監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端血管阻力[5]。有研究發(fā)現(xiàn)PI可較為準(zhǔn)確反映成人TBI 患者ICP 實(shí)時(shí)變化[6-8],但關(guān)于PI 在兒童神經(jīng)危重癥患者中的相關(guān)研究卻較為缺乏。

本研究收集了我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)近1 年的神經(jīng)危重癥患兒的臨床資料,利用TCD 日常監(jiān)測(cè)此類患兒ICP情況,并結(jié)合有創(chuàng)腰椎穿刺測(cè)壓結(jié)果,評(píng)估利用TCD 中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)PI 預(yù)測(cè)ICP 的臨床價(jià)值,為PICU 神經(jīng)危重癥患兒的治療管理和預(yù)后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究系前瞻性臨床研究,由中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(倫理審查編號(hào):2021PS156J)。前瞻性評(píng)估2020 年11 月至2021年11月入住中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院PICU的兒童神經(jīng)危重癥患者,根據(jù)以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn),篩選出符合要求的臨床病例納入研究。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡28 d至≤14歲;(2)神經(jīng)危重癥患兒,包括顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)感染、自身免疫性腦炎、腦血管病、腦腫瘤、難治性癲癇等疾病;(3)患兒家屬同意行TCD 和腰椎穿刺檢查,并簽署知情同意書;(4)入院后成功行腰椎穿刺檢查并測(cè)壓,腰椎穿刺測(cè)壓前2 h內(nèi)行床旁TCD檢查,且2項(xiàng)檢查間未應(yīng)用降顱壓藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性腦血管畸形;(2)顱腦創(chuàng)傷損傷了雙側(cè)顱骨顳窗部;(3)不能配合TCD檢查;(4)有腰椎穿刺禁忌證;(5)呼吸、循環(huán)衰竭、腦疝前驅(qū)癥狀者或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

1.2 床旁TCD檢測(cè)及PI值的計(jì)算

(1)檢測(cè)前評(píng)估患兒一般狀態(tài),患兒保持安靜、平臥位,操作者位于患兒頭側(cè)或右側(cè),利用床旁TCD 設(shè)備(SONARA/tek,美國)分別檢測(cè)患兒兩側(cè)顳窗大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)腦血流動(dòng)力學(xué)變化,檢測(cè)時(shí)避開刺激性的護(hù)理操作。

(2)選用2 Hz 探頭進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)前記錄患兒心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度,最近血?dú)庵械膒H 值、氧分壓和二氧化碳分壓,以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分。

(3)通過TCD設(shè)備上的圖形描記FVs和FVd水平,每側(cè)MCA檢測(cè)3次,取3次檢測(cè)中的最大血流速度計(jì)算PI值(此時(shí)超聲束與血管夾角最?。?,兩側(cè)大腦中動(dòng)脈PI值取均值計(jì)入最終統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 腰椎穿刺術(shù)測(cè)量ICP

(1)TCD 檢測(cè)完畢后,囑患兒側(cè)臥于診療床上,背部與診療床垂直,助手使患兒頭頸部彎向胸部,下肢向腹部屈曲,暴露椎間隙。

(2)嬰幼兒選擇第4~5腰椎間隙,較大兒童選擇第3~4腰椎或第4~5椎間隙進(jìn)行腰椎穿刺。

(3)碘伏消毒,戴無菌手套,鋪無菌洞巾,5%利多卡因局麻后行腰椎穿刺。穿刺成功后,取出針芯,連接無菌測(cè)壓管,待液柱穩(wěn)定后,讀取壓力值。留取腦脊液標(biāo)本,插上針芯后拔除穿刺針,消毒后蓋以消毒紗布,去枕平臥4~6 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]或范圍表示;滿足正態(tài)分布且方差齊條件的計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,否則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)分析法行PI 與ICP 的相關(guān)性分析;采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC) 曲線評(píng)價(jià)PI 判斷ICP 增高(≥20 mm Hg)的價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2020 年11 月 至2021 年11 月,共收 集56 例神經(jīng)危重癥患兒納入研究,其中男性42 例,女性14例;年齡中位數(shù)為33 個(gè)月(范圍:1~168 個(gè)月),體重中位數(shù)為14.3 kg(范圍:1.8~62.0 kg);顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷及腦血管疾病的占比居原發(fā)病前3位。患兒一般資料見表1。

表1 56例神經(jīng)危重癥患兒的一般資料

2.2 PI與ICP的相關(guān)性

收集患兒TCD 測(cè)量中的PI 和ICP 值行Pearson相關(guān)性分析,結(jié)果顯示兩者呈顯著正相關(guān)(r=0.536,P<0.001),見圖1。將顱腦創(chuàng)傷及顱內(nèi)感染兩類疾病患兒單獨(dú)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示顱腦創(chuàng)傷組患兒PI 與ICP 呈正相關(guān)(r=0.655,P=0.029),見圖2;顱內(nèi)感染組患兒PI 與ICP 無明顯相關(guān)性(r=0.324,P=0.122),見圖3。

圖1 56例神經(jīng)危重癥患兒PI與ICP的相關(guān)性

圖2 11例顱腦創(chuàng)傷患兒PI與ICP的相關(guān)性

圖3 24例顱內(nèi)感染患兒PI與ICP的相關(guān)性

2.3 PI預(yù)測(cè)ICP的價(jià)值分析

按照56 例患兒腰椎穿刺檢測(cè)的ICP 是否≥20 mm Hg[1],將其分為2 組進(jìn)行分析比較,即ICP<20 mm Hg 組(44 例)和ICP≥20 mm Hg 組(12例)。結(jié)果顯示:2 組原發(fā)病分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中ICP≥20 mm Hg組顱腦創(chuàng)傷患兒比例高于ICP<20 mm Hg 組,顱內(nèi)感染患兒比例低于ICP<20 mm Hg 組;ICP≥20 mm Hg 組ICP 和PI 均明顯高于ICP<20 mm Hg組(P<0.05)。見表2。

表2 ICP<20 mm Hg和ICP≥20 mm Hg兩組一般資料的比較

ROC 曲線分析顯示, PI 預(yù)測(cè)ICP 是否≥20 mm Hg 的ROC 曲線下面積為0.828(95%CI:0.677~0.979)。利用約登指數(shù)確定ROC曲線最佳臨界值,結(jié)果顯示當(dāng)PI=1.255 時(shí), 預(yù) 測(cè)ICP≥20 mm Hg 的靈敏度為83.3%,特異度為79.5%,見圖4。

圖4 PI預(yù)測(cè)ICP是否≥20 mm Hg的ROC曲線

3 討論

目前TCD 在PICU 中已得到廣泛應(yīng)用,在多種原因誘發(fā)的神經(jīng)危重癥患者中均有相關(guān)研究報(bào)告[5-6,9-11]。國內(nèi)外大量研究證實(shí),TCD 頻譜的變化與ICP 存在一定相關(guān)性,ICP 增高時(shí),TCD 波形會(huì)出現(xiàn)明顯變化,收縮峰變尖,舒張峰變低,PI升高。隨著ICP進(jìn)一步增高,舒張期血流復(fù)現(xiàn),且出現(xiàn)反向血流,稱為振蕩波。當(dāng)ICP升高超過收縮壓時(shí)TCD 顯示為釘子波,甚至無血流信號(hào)。振蕩波、釘子波和無血流信號(hào)均是評(píng)估患兒腦死亡的TCD圖像[11-14]。利用不同頻率的探頭,TCD可以檢測(cè)顱內(nèi)外多條血管的血流變化,其中MCA 是供應(yīng)大腦半球最粗的動(dòng)脈,供應(yīng)大腦半球80%的血流量,且走形較固定,故本研究中選用MCA 血流的變化情況來評(píng)估ICP的水平。有研究表明,TCD中的PI數(shù)值與ICP密切相關(guān),且在關(guān)于兒童TBI患者群體中的研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)PI≥1.3 時(shí)可考慮ICP>20 mm Hg[15-16]。一些基于PI 評(píng)估TBI 患者ICP 具體數(shù)值的公式模型中,公式ICP=4.47×PI+12.68具有較強(qiáng)的適用性,尤其在評(píng)估ICP 是否大于22 mm Hg 時(shí)有很好的應(yīng)用價(jià)值,評(píng)估誤差范圍±4.2 mm Hg[17-19]。

本研究納入的56 例神經(jīng)危重癥患兒的疾病種類并未完全局限于TBI,還包括了顱內(nèi)感染、癲癇或腦血管病。在整體數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn),PI與ICP兩者有較好的相關(guān)性。但將顱內(nèi)感染和顱腦創(chuàng)傷患兒分組比較時(shí),發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷組PI與ICP具有顯著相關(guān)性,而顱內(nèi)感染組兩者卻沒有明顯相關(guān)性。這一統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示PI可能在ICP水平更高的顱腦創(chuàng)傷患者群體中有更好的應(yīng)用價(jià)值。這可能與入選的顱內(nèi)感染患兒ICP水平低于顱腦創(chuàng)傷患兒有關(guān),而TCD血流頻譜的變化在ICP輕度升高時(shí)似乎并不靈敏,F(xiàn)Vs及FVd多是形態(tài)上的變化,而流速并沒有多大變異。由于PI= (FVs-FVd)/FVm,故在正常ICP或輕度升高的ICP患者群體中,PI值與ICP并沒有很好的相關(guān)性。此外,本研究納入的顱內(nèi)感染患兒中有部分化膿性腦膜腦炎患兒,存在一定程度的腦脊液循環(huán)吸收障礙,而本研究選擇腰椎穿刺測(cè)壓的ICP結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),其測(cè)量的結(jié)果可能因?yàn)槟X脊液循環(huán)障礙存在一定的偏倚[20]。我們后續(xù)的研究將納入更多的患兒,并將按病因進(jìn)行更為細(xì)致的分類分析,以便得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。

2019年美國關(guān)于兒童TBI的診治指南推薦將兒童TBI患者的ICP控制在20 mm Hg以內(nèi),以改善此類患者的預(yù)后[1]。因此,本研究將ICP≥20 mm Hg作為兒童神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者是否需要降顱壓治療的節(jié)點(diǎn),利用ROC 曲線評(píng)估了PI 預(yù)測(cè)ICP≥20 mm Hg的價(jià)值和最佳臨界值。結(jié)果顯示,PI在評(píng)估兒童神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者ICP 是否≥20 mm Hg時(shí)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,當(dāng)PI=1.255時(shí),預(yù)測(cè)ICP≥20 mm Hg 的靈敏度為83.3%,特異度為79.5%。這一臨界值的確定,有助于臨床更便捷地評(píng)估兒童神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者的ICP水平。

雖然TCD 檢測(cè)有諸多便利和優(yōu)勢(shì),但仍存在一些缺陷。首先,雖然TCD 能較敏感地反映腦血管的情況,但操作者并不能看到顱內(nèi)血管走形情況與超聲束之間的角度,因此降低了重復(fù)測(cè)量的準(zhǔn)確性。其次,TCD 檢測(cè)的指標(biāo)都是由血流速度所計(jì)算和轉(zhuǎn)換所得,其測(cè)量結(jié)果需要結(jié)合影像學(xué)的結(jié)果綜合判斷。TCD 檢查并不能替代有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)技術(shù),利用TCD評(píng)估ICP仍需不斷研究和完善,其檢測(cè)結(jié)果受操作者手法、腦血管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜及動(dòng)脈血二氧化碳分壓等多種因素影響[5,21]。因此,對(duì)于兒童神經(jīng)危重癥患者的ICP管理和干預(yù)治療中,臨床醫(yī)生需要綜合判斷患兒的病情和一般狀況,結(jié)合影像學(xué)檢查和其他神經(jīng)學(xué)檢查做出合理判斷。

本研究是一項(xiàng)前瞻性研究,但仍存在局限性。首先,本研究納入的病例數(shù)較少,納入患兒的年齡跨度也較大,故未能按照兒童年齡段及病因進(jìn)行詳細(xì)分組分析,統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可能存在一定偏倚。其次,在收集的病例中,利用腦室內(nèi)測(cè)壓“金指標(biāo)”監(jiān)測(cè)ICP 的病例數(shù)偏少,故本研究選用了兒科常用的腰椎穿刺術(shù)測(cè)壓。最后,由于TCD監(jiān)測(cè)本身的局限性,雖然我們選用血流速度最大的結(jié)果計(jì)算PI,但同一患兒測(cè)量的PI 結(jié)果仍可能存在一定差異。即使如此,本研究仍是關(guān)于TCD技術(shù)在兒童神經(jīng)危重癥患者群體中臨床應(yīng)用的一項(xiàng)深入探索,有助于兒童神經(jīng)危重癥患者的ICP監(jiān)測(cè)和管理,進(jìn)而幫助臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)病情和指導(dǎo)治療。

綜上所述,本研究顯示,在神經(jīng)危重癥患兒中,床旁TCD 檢測(cè)指標(biāo)PI 與ICP 水平呈顯著正相關(guān);PI=1.255 為最佳臨界值,預(yù)測(cè)患兒ICP≥20 mm Hg 的靈敏度為83.3%,特異度為79.5%。采用TCD監(jiān)測(cè)ICP技術(shù)可以簡單便捷地預(yù)測(cè)神經(jīng)危重癥患兒ICP 變化情況,指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估。該技術(shù)未來可能會(huì)向持續(xù)無創(chuàng)化和多模態(tài)化進(jìn)一步發(fā)展,為臨床醫(yī)生提供更大幫助。

猜你喜歡
危重癥顱腦血流
體外反搏對(duì)于狹窄動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境影響的高精度計(jì)算機(jī)仿真研究
微血流成像能準(zhǔn)確鑒別和診斷膽囊息肉樣病變
優(yōu)化急診護(hù)理在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用
分析PDCA循環(huán)管理在ICU危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果
危重癥患者行連續(xù)性血液凈化的護(hù)理干預(yù)措施及實(shí)施效果觀察
預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU危重癥患者壓瘡的預(yù)防效果觀察
基于系統(tǒng)論SPO模型的導(dǎo)管相關(guān)血流感染干預(yù)實(shí)踐
探討磁共振增強(qiáng)減影技術(shù)在顱腦出血性病變中的應(yīng)用價(jià)值
常見的顱腦損傷有哪些
激光多普勒血流儀用于檢測(cè)牙髓血流的比較研究
潜山县| 饶阳县| 金门县| 宁阳县| 海阳市| 安龙县| 饶河县| 英德市| 四平市| 永顺县| 额尔古纳市| 屏边| 麻栗坡县| 德安县| 惠东县| 盈江县| 清徐县| 朝阳区| 广灵县| 南投市| 江口县| 白朗县| 瑞丽市| 平阴县| 阿拉善左旗| 宜城市| 东乌| 哈巴河县| 高雄县| 宁明县| 原平市| 广元市| 通榆县| 格尔木市| 紫阳县| 扎鲁特旗| 咸宁市| 习水县| 赤城县| 台州市| 安庆市|