文 曹郁晨 陳志義

角結(jié)膜干燥癥（Keratoconjunctivitis Sicca）又稱干眼（Dry Eye），是任何原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，導(dǎo)致眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱。瞼板腺功能障礙（Meibomian Gland Dysfunction,MGD）是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，它通常以瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和（或）瞼板腺分泌物質(zhì)或量改變?yōu)樘卣鱗1]?？梢饻I液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)和淚膜異常，造成眼刺激癥狀和炎性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致眼表?yè)p傷[2]。MGD是蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼或脂質(zhì)缺乏型干眼的最主要的病因[1,3,4]，一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查研究表明，亞洲的MGD患病率為46.2%～69.3%[5～8]而在全球1億多的干眼患者中，大約65%的患者為蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼[9]。大多數(shù)MGD患者因疾病反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活及工作。

瞼板腺功能障礙的治療主要包括物理治療（眼瞼熱敷或OPT聯(lián)合瞼板腺按摩），藥物治療（抗炎及抗菌藥物、人工淚液替代治療），雄性激素治療，淚小點(diǎn)栓塞以及中醫(yī)治療等[10～18]。單純?nèi)斯I液治療的療效并不理想，而眼瞼熱敷可以使瞼板腺的溫度高于脂質(zhì)的溶點(diǎn)以促進(jìn)脂質(zhì)的流動(dòng)，然后通過(guò)瞼板腺按摩擠壓出瞼板腺內(nèi)的分泌物，以促進(jìn)局部血液循環(huán)并減少炎癥反應(yīng)[19]，最后用棉簽蘸無(wú)刺激性的沐浴液擦洗瞼緣、清除睫毛根部油性分泌物、菌落及碎屑[20]。OPT治療也是瞼板腺功能障礙的治療熱點(diǎn)之一，其脈沖光可直接作用于血液中的血紅蛋白，使小血管凝固從而阻止炎癥到達(dá)腺體，同時(shí)可以使瞼板腺分泌物液化排出，從而使淚膜脂質(zhì)層恢復(fù)至正常水平，最終達(dá)到治療目的[21]。但OPT較高的價(jià)格使其在臨床上難以廣泛使用，而傳統(tǒng)的眼瞼熱敷使用熱毛巾或紅外光，具有溫度控制困難、熱量不持久、容易造成眼瞼皮膚燙傷等缺點(diǎn)。而眼部熱敷貼可以持久釋放穩(wěn)定的熱量，克服了傳統(tǒng)熱敷的缺點(diǎn)。

本臨床試驗(yàn)旨在比較眼部熱敷貼聯(lián)合瞼板腺按摩與OPT治療瞼板腺功能障礙性干眼的臨床療效，為更好地利用眼部熱敷貼治療瞼板腺功能障礙提供臨床證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9～11月于我院治療的30例（60眼）干眼癥患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分為眼部熱敷組、OPT治療組、對(duì)照組。其中眼部熱敷組中男性4例，女性6例，平均年齡（63.80±6.44）歲，OPT 組中男性4 例，女性6 例，平均年齡（58.10±7.09）歲，對(duì)照組中男性4例，女性6例，平均年齡（62.80±6.66）歲。三組一般資料年齡可比較（F=2.040，P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2017 年）建議制定。主觀癥狀：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等。體征：a.瞼緣與瞼板腺開(kāi)口異常：瞼緣頓圓、增厚、有新生血管、充血、黏膜消失、過(guò)度角化、形態(tài)不規(guī)則；瞼板腺開(kāi)口呈帽冠凸出，有白色角質(zhì)蛋白堵塞或有黃色分泌物堵塞，更甚者瞼板腺管開(kāi)口消失。b.瞼板腺分泌物排出難易程度及數(shù)量和（或）質(zhì)量的改變：觀察擠壓后是否所有瞼板腺均有分泌物排出及排出的分泌物性狀。c.瞼板腺腺體缺，如：瞼板腺炎癥持續(xù)多年后，瞼板腺?gòu)V泛萎縮。d.淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT）檢查≤5s。在具有主觀癥狀基礎(chǔ)上，同時(shí)有a、b、c項(xiàng)中任何1項(xiàng)異?？稍\斷為MGD，在此基礎(chǔ)上具有d 異?？稍\斷為MGD 性干眼。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

a.符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；b.年齡18～70周歲；c.性別不限；d.患者具有良好的依從配合性；e.在觀察治療期間沒(méi)有接受其他治療；f.簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

a.治療前4周內(nèi)有過(guò)曬黑或者美黑者，有敏感或過(guò)敏癥狀者，使用過(guò)去角質(zhì)的化妝品者；b.有過(guò)帶狀皰疹、系統(tǒng)性全身紅斑狼瘡、紫質(zhì)癥病史者；c.在散瞳后，瞳孔沒(méi)有恢復(fù)到正常大小者；d.懷孕及哺乳期婦女；e.眶周有外傷者；f.預(yù)治療區(qū)域有皮膚癌或者色素性損傷者；g.合并有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病以及其他心血管疾病，其他機(jī)體重大疾病或系統(tǒng)性疾病者；h.有眼部外傷史或眼部手術(shù)史；i.瞼緣畸形、倒睫、難治性角膜潰瘍、結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎等眼病者。

1.5 眼部熱敷貼

眼部熱敷貼（上海暖友實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)規(guī)格：眼部熱敷貼185mm×80mm）產(chǎn)品技術(shù)原理是讓空氣中的氧氣與鐵粉及水在眼罩內(nèi)部發(fā)生持續(xù)的化學(xué)反應(yīng)，釋放出穩(wěn)定的熱量。具有穩(wěn)定、安全、可靠等特點(diǎn)。眼部熱敷貼各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)均達(dá)到了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，并由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局上海醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心出具了合格檢驗(yàn)報(bào)告 [編號(hào)：國(guó)醫(yī)檢（設(shè)）字ZC2017第259號(hào)] 。

1.6 OPT

OPT（Optimal Pulse Technology）全稱是優(yōu)化脈沖光技術(shù)，是第6代IPL激光，《中華皮膚科雜志》發(fā)表的“強(qiáng)脈沖光臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2017）”中指出，OPT與傳統(tǒng)的IPL激光相比，其能量輸出更均勻，安全性高，更有效和可控。本研究使用的儀器為L(zhǎng)umenis公司生產(chǎn)，型號(hào)M22，REFGA-0005200CN。

1.7 聚乙二醇滴眼液

聚乙二醇滴眼液（生產(chǎn)單位：ALCON公司，藥品批準(zhǔn)文號(hào)：H20090769，規(guī)格5ml）是專(zhuān)為MGD所致干眼而設(shè)計(jì),其主要成分為：4g/L聚乙二醇400 和3g/L丙二醇。聚乙二醇滴眼液滴入眼內(nèi)后親水性山梨醇會(huì)被淚液稀釋?zhuān)u丙基兒膠（HPGuar）與硼酸鹽之間廣泛交聯(lián)，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能令活性潤(rùn)滑劑聚乙二醇和丙二醇滯留，在眼表形成一個(gè)凝膠樣保護(hù)層，重塑健康淚膜，給角膜提供長(zhǎng)效潤(rùn)滑和持久保護(hù)。

1.8 方法

受試者按照隨機(jī)表的先后順序入組治療，三組的基本治療方式為：聚乙二醇3次/天。

眼部熱敷組：使用眼部熱敷貼治療，20min后由干眼專(zhuān)科護(hù)士使用瞼板腺夾進(jìn)行瞼板腺按摩，每周1次，共3次。

OPT組：讓患者閉上雙眼，將遮眼板遮蓋患者眼部，使用OPT標(biāo)準(zhǔn)光子治療頭在患者眼眶周?chē)M(jìn)行治療。設(shè)置OPT治療濾光片為600nm，能量密度為12～14J/cm2，脈寬35～45ms，頻率3Hz，能量可以根據(jù)患者感受進(jìn)行調(diào)節(jié)，以患者自我感覺(jué)輕微疼痛為界。OPT治療完畢后，由干眼專(zhuān)科護(hù)士使用瞼板腺夾進(jìn)行瞼板腺按摩1次。

對(duì)照組：僅采用聚乙二醇滴眼液治療。

三組患者于首次治療后4周后到醫(yī)院隨訪。

1.9 療效評(píng)估

1.9.1 眼表疾病指數(shù)（OSID問(wèn)卷）

本研究采用國(guó)際干眼工作小組（DEWS）2007年制定國(guó)際通用OSDI問(wèn)卷[3]。問(wèn)卷包括12個(gè)項(xiàng)目，可以評(píng)估眼表疾病的癥狀嚴(yán)重程度、MGD型干眼發(fā)生的相關(guān)環(huán)境因素等。OSDI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0～12（無(wú)癥狀），13～32（輕、中度癥狀），33～100（嚴(yán)重癥狀）。1.9.2 淚液分泌試驗(yàn)（SIT）

無(wú)表面麻醉的SIT試驗(yàn)，評(píng)估副淚腺的基礎(chǔ)分泌功能，正常值大于10mm/5min。將試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，囑患者輕輕閉眼，5min后取出并測(cè)量濕長(zhǎng)。

1.9.3 非侵入性淚膜破裂時(shí)間（NITBUT）及非侵入性淚河高度測(cè)量（NITMH）

應(yīng)用Keratograph M5型眼表綜合分析儀檢查NITBUT：采用平均破裂時(shí)間用于研究，正常值≥14s，臨界值7～13s，異?！?s。NITMH：儀器分析下瞼中央瞳孔區(qū)下方淚河高度，正常值≥0.20mm。

1.9.4 瞼板腺分泌功能評(píng)分（MGYSS）

將瞼板腺評(píng)估器置于距瞼緣1～2mm處輕壓，使瞼板腺瞼脂排出。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分泌物為液態(tài)清亮油脂為3分；黏稠型白色或淡黃色油脂為2分；濃縮的牙膏狀油脂為1分；無(wú)任何分泌物排出為0分。每次擠壓可評(píng)價(jià)5個(gè)連續(xù)的瞼板腺開(kāi)口。依次評(píng)價(jià)下瞼的鼻側(cè)、中央及顳側(cè)，共評(píng)估15條腺體，據(jù)此得到MGYSS，總分0～45分。

1.10 統(tǒng)計(jì)分析方法

統(tǒng)計(jì)分析與判定均采用SPSS 19.0軟件完成。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)；三組之間的資料采用方差分析。P＜0.01認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組組間，治療前OSDI評(píng)分、SIT、NITBUT、NITMH、MGYSS評(píng)分比較（表1）

應(yīng)用單因素方差分析，來(lái)進(jìn)行三組治療前，OSDI 評(píng)分、SIT、NITBUT、NITMH、MGYSS評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組各項(xiàng)數(shù)據(jù)具有可比性。

2.2 三組組內(nèi)，治療前、后OSDI、SIT、NITBUT、NITMH、MGYSS結(jié)果比較

應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

眼部熱敷組，治療前后比較，OSDI（t=13.529，P＜0.01），SIT（t=-11.139，P＜0.01），NITBUT（t=-12.444，P＜0.01），NITMH（t=-12.794，P＜0.01），MGYSS（t=-14.884，P ＜0.01），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

OPT組，治療前后比較，OSDI（t=7.643，P＜0.01），SIT（t=-17.085，P＜0.01），NITBUT（t=-15.831，P＜0.01），NITMH（t=-17.934，P＜0.01），MGYSS（t=-7.063，P＜0.01），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)照組，治療前后比較，OSDI（t=6.626，P＜0.01），SIT（t=-14.047，P＜0.01），NITBUT（t=-11.549，P＜0.01），NITMH（t=-12.076，P＜0.01），MGYSS（t=-5.477，P＜0.01），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1

2.3 三組組間，治療前后OSDI、SIT、NITBUT、NITMH、MGYSS結(jié)果差異的比較

應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療4周后，眼部熱敷貼組及OPT組在OSDI評(píng)分上的均與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

治療4周后，三組之間在SIT上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

治療4 周后，眼部熱敷貼組與對(duì)照組在NITBUT評(píng)分上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而OPT組與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

治療4周后，眼部熱敷貼組與OPT組在NITMH上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

治療4 周后，眼部熱敷貼組與OPT 組在MGYSS評(píng)分上均與對(duì)照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

表2

表3

表4

表5

表6

2.4 安全性評(píng)估

與眼瞼熱敷或OPT可能有關(guān)的不良事件包括眼部干澀、眼瞼水腫、眼紅、視物模糊等，未經(jīng)特殊治療后均可自行消失。試驗(yàn)過(guò)程中各組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3 討論

瞼板腺由腺體導(dǎo)管和腺泡組成，腺泡分泌的一種油脂和蛋白的混合物，稱為瞼脂，通過(guò)腺體導(dǎo)管往外排出，最終到達(dá)瞼緣瞼板腺開(kāi)口處。瞼脂隨著眨眼動(dòng)作，在淚液表面彌散形成淚膜中的脂質(zhì)層。其作為淚膜表面的活性劑，構(gòu)成了一道淚膜屏障，使淚膜的蒸發(fā)減慢。當(dāng)瞼板腺功能障礙導(dǎo)致瞼脂的質(zhì)與/或量下降，脂質(zhì)層的穩(wěn)定性也隨之下降，導(dǎo)致淚膜蒸發(fā)加快，維持時(shí)間縮短，導(dǎo)致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥狀的發(fā)生。

眼部熱敷可以融化異常粘稠的瞼脂來(lái)改善瞼板腺的功能，促進(jìn)正常瞼脂的分泌，增加淚膜的穩(wěn)定性，減緩淚膜的蒸發(fā)速度，從而改善蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的癥狀[22]。Murakam[23]等通過(guò)研究認(rèn)為將單個(gè)瞼板腺的腺體加熱到40℃可能是最佳的熱敷療法，而不僅僅只是眼瞼外皮膚達(dá)到此溫度。而一項(xiàng)關(guān)于眼瞼熱敷貼與傳統(tǒng)熱敷毛巾比較的研究顯示[24]，眼瞼熱敷貼治療4周后，患眼BUT明顯延長(zhǎng)，角膜熒光染色（CFS）、瞼板腺分泌能力及瞼板腺分泌物治療評(píng)分均顯著降低，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)熱敷毛巾治療，但SIT改善不明顯。

干眼癥優(yōu)化脈沖光（OPT）治療，是通過(guò)強(qiáng)光照射，封閉眼瞼周?chē)惓U(kuò)張的毛細(xì)血管，消除引發(fā)瞼板腺功能障礙的炎癥因子及蠕形螨，降低眼瞼細(xì)菌載量，同時(shí)可恢復(fù)瞼板腺低氧狀態(tài)，促進(jìn)瞼板腺上皮細(xì)胞分化。其也可直接作用于血液中的血紅蛋白，使小血管凝固從而阻止炎癥到達(dá)腺體，同時(shí)可以使瞼板腺分泌物液化排出，從而使淚膜脂質(zhì)層恢復(fù)到正常水平，最終達(dá)到治療目的。既往研究顯示[25]，經(jīng)過(guò)OPT治療的患眼淚膜破裂時(shí)間與淚河高度均明顯增加，且有效緩解了患者瞼板腺堵塞情況，患者也并未產(chǎn)生不良的并發(fā)癥。

本研究中眼部熱敷貼組與OPT治療組均取得了優(yōu)于單純?nèi)斯I液治療組的良好療效。兩組患者經(jīng)過(guò)治療后4周OSDI評(píng)分明顯下降，說(shuō)明患者的干眼癥狀得到緩解。反映淚膜穩(wěn)定性的NITBUT時(shí)間延長(zhǎng)，說(shuō)明治療后淚膜“質(zhì)”的提高。反映淚河高度的NITMH升高，說(shuō)明治療后淚膜“量”的改善。另外反映瞼板腺分泌功能的MGYSS也顯著提高，說(shuō)明治療有助于瞼板腺再通及增加分泌量。本研究中OPT組一次治療就可以達(dá)到眼部熱敷貼組多次治療的療效，但相對(duì)患者而言，治療費(fèi)用較貴。而眼部熱敷貼組價(jià)格低廉，使用方便，患者亦可自行在家使用，2次/天，早晚各1次，每次15min，也可取得良好的效果[24]。

由于本研究的病例數(shù)及觀察隨訪時(shí)間有限，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察。眼部熱敷貼治療及OPT治療的遠(yuǎn)期效果孰優(yōu)孰劣是未來(lái)需要觀察和研究的方向。

本研究利用眼表疾病指數(shù)（OSDI）及眼表分析儀來(lái)評(píng)價(jià)并比較眼部熱敷貼及OPT治療MGD患者的臨床療效，為臨床醫(yī)生給MGD患者的治療帶來(lái)更多的選擇。o