胡立濤，謝偉，徐云叢

急性心肌梗死（AMI）是導(dǎo)致心力衰竭（心衰）發(fā)生的重要原因，而心衰又是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)AMI的發(fā)生能促使心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)改變，通過(guò)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致心室重構(gòu)及心功能惡化。故在治療該病時(shí)不僅需要恢復(fù)冠狀動(dòng)脈（冠脈）血流，還需保護(hù)心功能和減少心肌梗死面積[1,2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為臨床治療AMI的首選方法，其特點(diǎn)為及時(shí)、充分開(kāi)通血管，創(chuàng)傷小、再通率高。但在PCI中如何保護(hù)患者的心功能和減少心肌壞死面積，一直是臨床醫(yī)生研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)。有學(xué)者建議采用新活素（凍干重組人腦利鈉肽）治療，但臨床上對(duì)于其作用機(jī)制闡述較少，且不了解其對(duì)心肌形變能力、血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的影響。其中，心肌形變能力受心室重構(gòu)影響，在其作用下不僅會(huì)使心功能下降，還會(huì)拉長(zhǎng)心肌梗死后的缺血區(qū)域，導(dǎo)致心肌形態(tài)異常，譬如舒張晚期峰值應(yīng)變率（SRa）、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率（SRe）、收縮期峰值應(yīng)變率（SRs）、左室室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（LVWMSI）指標(biāo)異常改變。故本次選取86例行PCI的AMI患者作為研究對(duì)象，旨在探討新活素對(duì)AMI的PCI后患者心肌形變能力、血漿NTproBNP的影響及安全性。結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年5月1日至2020年11月30日于蕪湖市第一人民醫(yī)院診治的86例行PCI治療的AMI患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各43例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖檢查確診，即顯示ST段提高≥0.02 mV。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛時(shí)間≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解；②自愿參加本次研究；③發(fā)病至PCI治療時(shí)間＜12 h；④符合行PCI手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重心律失常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法兩組患者均在發(fā)病12 h內(nèi)行PCI，手術(shù)治療前患者嚼服阿司匹林300 mg/d，替格瑞洛180 mg/d。行PCI過(guò)程中為患者應(yīng)用常規(guī)劑量肝素，且將ACT控制在250～300 s；隨后根據(jù)患者具體情況應(yīng)用鹽酸替羅非班（先在3 min內(nèi)以10 μg/kg劑量行靜脈彈丸式注射，而后將劑量控制在0.15 μg/（kg·min）靜脈滴注）和多巴胺（劑量1～5 μg/kg，行靜脈滴注，共滴注72 h）。其中，對(duì)照組于術(shù)后1 h內(nèi)予以單硝酸異山梨酯注射液（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056861，規(guī)格為25 mg）治療，25 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1/d。觀察組于術(shù)后1 h內(nèi)予以注射用重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，商品名新活素，規(guī)格0.5 mg/500 U）治療，先予以1.5 μg/kg靜脈推注，隨后以0.0075 μg/（kg·min）的速度持續(xù)泵入。療程為3 d。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)兩組患者均接受為期6個(gè)月的隨訪，隨訪方式以門(mén)診復(fù)查為主，分別指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月回院復(fù)查。①對(duì)比兩組患者的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月的NTproBNP、C反應(yīng)蛋白（CRP）、LVWMSI、SRa、SRe、SRs、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）。分別于上述時(shí)間點(diǎn)采集患者空腹靜脈血3 ml，經(jīng)離心處理后，采用免疫熒光法檢測(cè)NT-proBNP；采用ELISA法檢測(cè)CRP。同時(shí)采用GE VIvid7 彩色多普勒超聲儀檢測(cè)心肌形變能力，于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸和心尖四腔切面上測(cè)量LVEF、LVESVI、LVEDVI，隨后在組織速度圖（TVI）模式下，采集3個(gè)完整心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖片，儲(chǔ)存硬盤(pán)后啟動(dòng)應(yīng)變率成像軟件分析，且采用同步心電圖劃分收縮期和舒張期，將取樣點(diǎn)置于左心室各壁中部?jī)?nèi)膜下肌層，分析應(yīng)變率曲線，測(cè)量SRa、SRe、SRs，計(jì)算LVWMSI：LVWMSI=各節(jié)段室壁積分之和/參與積分室壁節(jié)段數(shù)，以室壁運(yùn)動(dòng)正常計(jì)1分，運(yùn)動(dòng)減弱計(jì)2分，運(yùn)動(dòng)消失計(jì)3分，反常運(yùn)動(dòng)計(jì)4分。②觀察兩組患者用藥期間的不良反應(yīng)，包括低血壓、一過(guò)性血肌酐升高、高氮血癥等。③觀察兩組出院3個(gè)月內(nèi)的心臟事件發(fā)生率，包括心力衰竭、惡性心律失常、心肌再梗死、心源性死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后心肌形變能力比較術(shù)前、術(shù)后即刻，兩組LVWMSI、SRa、SRe、SRs比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組的LVWMSI低于對(duì)照組，而SRa、SRe、SRs均高于對(duì)照組（P＜0.05），表2。

表2 兩組心肌形變能力比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后心功能比較術(shù)前、術(shù)后即刻，兩組LVEF、LVESVI、LVEDVI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組的LVEF、LVESVI均高于對(duì)照組，LVEDVI低于對(duì)照組（P＜0.05），表3。

表3 兩組心功能比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后NT-proBNP、CRP比較術(shù)前、術(shù)后即刻，兩組NT-proBNP、CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，觀察組的NT-proBNP、CRP低于對(duì)照組（P＜0.05），表4。

表4 兩組NT-proBNP、CRP比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組相同（P＞0.05），表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況分析（n，%）

2.6 兩組患者出院期間心臟事件發(fā)生率觀察組心力衰竭、惡性心律失常、心肌再梗死、心源性死亡率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表6。

表6 兩組出院期間心臟事件發(fā)生率（n，%）

3 討論

既往研究[4]顯示，行PCI治療AMI能有效降低患者心肌再梗死率、死亡率及休克發(fā)生率。盡管上述方法治療AMI能起到較好的血管再通效果，但在心肌損傷方面無(wú)改善作用。有研究[5,6]指出，AMI患者心室肌細(xì)胞凋亡及死亡與體內(nèi)的炎性因子大量釋放和應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，均會(huì)引起心力衰竭和心室重構(gòu)。在CRP等炎癥因子分析中，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后即刻的表達(dá)量相對(duì)比正常人高。由此可見(jiàn)炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加劇心肌損傷。其中，該指標(biāo)是炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，既能促進(jìn)局部黏膜因子的表達(dá)，又可降低內(nèi)皮一氧化氮（NO）生物利用度。而心室重構(gòu)是臨床評(píng)估AMI患者發(fā)生心臟事件的重要標(biāo)志。相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，當(dāng)AMI患者出現(xiàn)進(jìn)展性心室重構(gòu)，隨之而來(lái)的是心功能降低，且影響疾病預(yù)后。針對(duì)該說(shuō)法，本文推測(cè)可能是因心室重構(gòu)能進(jìn)一步增加心肌負(fù)荷，使心肌梗死區(qū)不成比例的變薄及拉長(zhǎng)[8,9]。在此情況下，正確評(píng)估患者心肌形變能力意義重大，為治療及預(yù)后判斷提供客觀依據(jù)。

超聲心動(dòng)圖是臨床評(píng)估心肌形變的重要方法，通過(guò)觀察局部心肌收縮和舒張情況，計(jì)算和描計(jì)心肌運(yùn)動(dòng)速度及形變。研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后即刻的LVWMSI、SRa、SRe、SRs比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與正常人相比，存在顯著差異。廖康臘等[10]研究結(jié)果中可見(jiàn)，AMI組的SRa、SRe、SRs低于對(duì)照組，證實(shí)了上述說(shuō)法的可靠性。有學(xué)者[11]表示，NT-proBNP水平可反映AMI嚴(yán)重程度及范圍，即心肌缺血、壞死均會(huì)引起心室壁張力增加和心室重構(gòu)，導(dǎo)致NT-proBNP分泌量上調(diào)，故將其作為量化心肌缺血、損傷程度的重要指標(biāo)?；谏鲜鲋笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后即刻 NT-proBNP表達(dá)量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但經(jīng)相應(yīng)治療后其表達(dá)量比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尤其是觀察組，無(wú)論是NT-proBNP含量，還是心肌形變能力，其改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)分析可能與新活素治療有關(guān)。該藥物是一種具有腦利鈉肽生物活性的制劑，用于治療AMI能起到改善心肌微循環(huán)供血和減輕心臟前后負(fù)荷的作用[12-14]。另外，還有改善心功能的作用[15]。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月的LVEF、LVESVI高于對(duì)照組，而LVEDVI低于對(duì)照組。分析可能是新活素能與平滑肌鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶和血管內(nèi)皮細(xì)胞偶聯(lián)后受體結(jié)合，通過(guò)提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷濃度，舒張平滑肌和擴(kuò)張動(dòng)靜脈，改善心功能[16,17]。此外，該藥物能彌補(bǔ)機(jī)體內(nèi)源性腦鈉肽（BNP）的不足，從而更好地抵抗炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)帶來(lái)的心臟結(jié)構(gòu)改變[18]。同時(shí)安全性高，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，即觀察組在用藥期間僅出現(xiàn)1例低血壓，經(jīng)相應(yīng)干預(yù)后血壓恢復(fù)正常。

綜上所述，新活素用于AMI患者行PCI后患者中效果顯著，既能改善心肌形變能力和心功能，又能降低NT-proBNP表達(dá)量。但對(duì)于遠(yuǎn)期心肌形變能力、心功能及血漿NT-proBNP的作用仍需進(jìn)一步觀察，加之樣本量較小，需擴(kuò)大樣本展開(kāi)更深的研究。