董曉晶，王紹欣，張嘉文，張輝峰，鄭佳，胡培利

心力衰竭（心衰）是由多種病因引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室充盈和射血功能障礙的一系列臨床綜合征，不僅嚴(yán)重威脅患者生命安全，也給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在誘發(fā)重度心衰的多種因素中，尤以肺炎最為常見(jiàn)[2]，重度心衰合并肺炎的患者一般預(yù)后較差，病死率較高。可溶性分化簇14（sCD14）是主要存在于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞表面表達(dá)的一種糖蛋白，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)之一[3]。Al-Kindi等[4]研究發(fā)現(xiàn)，sCD14與心衰的發(fā)生有關(guān)，且與心衰的相關(guān)性比其他炎癥標(biāo)志物更強(qiáng)，可能有重要的治療意義。分化簇163（CD163）也稱(chēng)為血紅蛋白清道夫受體，特異性表達(dá)于單核-巨噬細(xì)胞膜上，在血清中以可溶性CD163（sCD163）形式存在，有抗炎和免疫調(diào)節(jié)特性，是一種新型炎癥標(biāo)志物[5]。研究發(fā)現(xiàn)sCD163與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者不良預(yù)后相關(guān)[6]。本研究通過(guò)檢測(cè)不同程度的心衰合并肺炎患者血清sCD14、sCD163水平，探究二者與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性及預(yù)測(cè)效能，以期為臨床診治重度心衰合并肺炎患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年2月～2019年2月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的心衰合并肺炎患者173例作為觀(guān)察組，患者均符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺炎符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，另選取同期我院健康體檢者50例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整者；③患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院＜24 h或自動(dòng)出院者；②嚴(yán)重肝腎功能不全或衰竭者；③臨床資料不完整患者；④不能配合參與研究的患者。按照心衰發(fā)生發(fā)展的不同階段將觀(guān)察組患者分為四級(jí)：A級(jí)：為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無(wú)心衰的癥狀和（或）體征；B級(jí)已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征；C級(jí)：有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；D級(jí)：器質(zhì)性心臟病不斷進(jìn)展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀且需特殊干預(yù)。將A、B級(jí)定義為輕度，C級(jí)為中度，D級(jí)為重度，將患者分為輕度組（70例）、中度組（65例）和重度組（38例）三組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 主要試劑與儀器C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，腦鈉肽（BNP）酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒購(gòu)自上海臻科生物科技有限公司，人血清sCD14、sCD163 ELISA試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，766-020型全自動(dòng)生化分析儀購(gòu)自日本日立公司，Elecsys2010型自動(dòng)酶標(biāo)儀購(gòu)自上海羅氏公司，低溫高速離心機(jī)購(gòu)自美國(guó)賽默飛科技公司，-80℃超低溫冰箱購(gòu)自中國(guó)海爾公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本的采集與保存所有受試者于入院后 24 h內(nèi)晨起采空腹靜脈血5 ml，對(duì)照組于體檢當(dāng)日取晨起空腹靜脈血5 ml，室溫下靜置30 min后，將血液樣本以3000 r/min離心10 min，取上清液，裝入Eppendorf管，置于-80℃冰箱保存待測(cè)。

1.3.2 ELISA法檢測(cè)血清sCD14、sCD163水平采用ELISA法測(cè)定血清sCD14、sCD163水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。用酶標(biāo)儀檢測(cè)吸光度值并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，計(jì)算sCD14、sCD163濃度。

1.3.3 資料收集與檢測(cè)指標(biāo)收集受試者一般資料，包括年齡、性別、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)受試者血清PCT、CRP水平，ELISA法檢測(cè)受試者血清BNP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，組間差異采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson法分析觀(guān)察組患者血清sCD14、sCD163水平與PCT、CRP及BNP的關(guān)系。受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）分析血清sCD14、sCD163水平對(duì)重度心衰合并肺炎的診斷效能。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料觀(guān)察組和對(duì)照組在年齡、性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，觀(guān)察組患者HR、SBP、DBP、WBC、PCT、CRP、BNP、sCD14、sCD163水平均明顯升高（P＜0.05），表1。

表1 兩組患者的一般資料情況

2.2 不同嚴(yán)重程度心衰合并肺炎患者血清中sCD14、sCD163表達(dá)水平比較與輕度組相比，中度組、重度組患者血清sCD14、sCD163表達(dá)水平明顯升高（P＜0.05）；與中度組相比，重度組患者血清sCD14、sCD163表達(dá)水平明顯升高（P＜0.05），表2。

表2 不同嚴(yán)重程度心衰合并肺炎患者血清中sCD14、sCD163表達(dá)水平比較

2.3 觀(guān)察組患者血清sCD14、sCD163水平與PCT、CRP及BNP的關(guān)系Pearson法分析顯示，觀(guān)察組患者血清sCD14、sCD163水平與PCT、CRP、BNP水平均呈正相關(guān)（P＜0.05），表3。

表3 觀(guān)察組患者血清sCD14、sCD163水平與PCT、CRP及BNP的關(guān)系

2.4 ROC曲線(xiàn)分析血清sCD14、sCD163水平對(duì)重度心衰合并肺炎的診斷效能ROC曲線(xiàn)分析顯示，sCD14預(yù)測(cè)重度心衰合并肺炎的ROC曲線(xiàn)下面積為0.877（95%CI：0.790～0.964），截?cái)嘀禐?.359 μg/ml，敏感度為85.0%，特異性為87.5%；sCD163預(yù)測(cè)重度心衰合并肺炎的ROC曲線(xiàn)下面積為0.887（95%CI：0.804～0.969），截?cái)嘀禐?.701 μg/ml，敏感度為80.0%，特異性為95.0%；聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)重度心衰合并肺炎的ROC曲線(xiàn)下面積為0.915（95%CI：0.846～0.984），敏感度為87.5%，特異性為90.0%，圖1。

圖1 ROC曲線(xiàn)分析血清sCD14、sCD163水平對(duì)重度心衰合并肺炎的診斷效能

3 討論

心力衰竭是一種臨床綜合征，是由心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常改變，使心室收縮或舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致心臟減少輸出或心內(nèi)壓升高所致，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、下肢水腫及心悸失眠等。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化加劇，高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，心衰患病率也升高[9]。呼吸道感染與心衰之間存在明顯的疾病交叉，其中50%的心衰急性加重期患者由呼吸道感染引起，大量心衰登記數(shù)據(jù)表明，呼吸道感染/肺炎是心衰入院的主要誘因，且與心衰有關(guān)[10]。

近年來(lái)人們從炎癥相關(guān)因子上研究PCT、CRP、BNP、sCD14、sCD163等與心衰及肺炎的關(guān)系，并取得了一定研究成果。其中PCT、CRP、BNP已作為臨床診斷心衰或炎癥相關(guān)疾病的標(biāo)志物，但也存在特異性不足或易受到肝臟、腎臟等器官疾病的影響，而sCD14、sCD163在心衰或肺炎中單獨(dú)研究較多，用于心衰合并肺炎的聯(lián)合檢測(cè)報(bào)道較少。CD14是機(jī)體炎癥反應(yīng)標(biāo)志物之一，sCD14是CD14在血液等液體中的可溶性存在形式，作為一種免疫細(xì)胞分泌的多功能細(xì)胞表面糖蛋白（如單核細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞及中性粒細(xì)胞）。CD14可與脂多糖高度親和并激活Toll樣4特異性受體促炎信號(hào)級(jí)聯(lián)通路，參與炎癥反應(yīng)[11]。研究報(bào)道，在腸道生物失衡導(dǎo)致的心衰患者內(nèi)毒素血癥和氧化應(yīng)激疾病中，sCD14、CRP及白介素-6（IL-6）水平升高[12]；小兒肺炎患者血清中sCD14水平顯著升高，與肺炎嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性[13]。CD163又稱(chēng)為血紅蛋白清道夫受體，為130 KDa的I型跨膜蛋白，屬富含半胱氨酸的清道夫受體家族，同sCD14一樣，sCD163是CD163在單核-巨噬細(xì)胞被炎癥刺激后，由炎癥反應(yīng)性蛋白酶水解切割，從細(xì)胞表面脫落至血液循環(huán)中的可溶性形式[6]。研究發(fā)現(xiàn)，sCD163水平在心衰死亡患者血清中顯著升高，與心衰不良預(yù)后有關(guān)[5]。在艾滋病合并肺炎感染患者血漿中sCD14、sCD163、D-二聚體、IL-6等炎癥因子水平均升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者血清sCD14、sCD163表達(dá)水平較對(duì)照組升高，且輕度組、中度組、重度組患者血清sCD14、sCD163表達(dá)水平依次升高，提示sCD14、sCD163表達(dá)水平可能與心衰合并肺炎發(fā)生及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，疾病越嚴(yán)重，二者表達(dá)水平越高。王磊等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血清sCD14、sCD163在心房顫動(dòng)患者中表達(dá)水平升高。本研究經(jīng)Pearson法分析顯示，觀(guān)察組患者血清sCD14、sCD163水平與PCT、CRP、BNP水平均呈正相關(guān)。提示sCD14、sCD163可能協(xié)同PCT、CRP、BNP共同參與心衰合并肺炎患者致病機(jī)制中，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。此外，ROC曲線(xiàn)分析顯示，sCD14、sCD163均能較好的預(yù)測(cè)重度心衰合并肺炎，聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)效能更高。提示二者可作為潛在的診斷重度心衰合并肺炎的生物標(biāo)志物，為臨床診斷提供參考。本研究不足之處為：未單獨(dú)研究血清sCD14、sCD163與心衰或肺炎患者的關(guān)系，血清sCD14、sCD163水平與心衰合并肺炎的關(guān)系有待進(jìn)一步研究；在下一步研究中，應(yīng)考慮分析血清sCD14、sCD163表達(dá)水平與心衰合并肺炎患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，通過(guò)觀(guān)察患者血清sCD14、sCD163表達(dá)水平了解預(yù)后，以制定合理的治療方案，從而改善預(yù)后。

綜上所述，血清sCD14、sCD163表達(dá)水平隨心衰合并肺炎疾病嚴(yán)重程度的增加而升高，與炎癥因子PCT、CRP、BNP呈正相關(guān)，對(duì)發(fā)生重度心衰合并肺炎患者具有較好的預(yù)測(cè)效能，聯(lián)合檢測(cè)效能更高。