李炳強(qiáng)，趙勁東，陳瑞曉

急性心肌梗死（AMI）作為心血管系統(tǒng)的常見疾病，其病死率高且預(yù)后差[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）雖療效明顯，但術(shù)后仍有較高心血管不良事件（MACE）發(fā)生，及早預(yù)估患者是否發(fā)生MACE，及時改善治療方案，對患者預(yù)后具有重要意義。研究顯示甲狀腺功能異常在AMI等心血管疾病中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[2,3]。Lehnen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，低水平總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）與AMI小鼠的心肌損傷有關(guān)。Lin等[5]研究顯示，低水平游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）與AMI患者PCI患者術(shù)后短期、長期死亡率密切相關(guān)?；诖耍狙芯刻接慉MI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生與TT3、FT3的相關(guān)性，為臨床尋找PCI術(shù)后MACE發(fā)生的生物標(biāo)志物提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2017年1月～2020年6月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者310例為研究對象，其中男性217例，女性93例，年齡40～76歲，平均年齡為（59.05±9.49）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者PCI術(shù)后效果良好；無糖尿病酮癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行PCI者；有心臟瓣膜病、擴(kuò)張性或肥厚性心肌病者；合并腫瘤、肝、腎功能衰竭及明顯的甲狀腺功能減退或亢進(jìn)者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批，患者及家屬均知情同意。

1.2 臨床資料收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、既往病史（糖尿病史、高血壓史、冠心病史等）、心率及術(shù)后生化指標(biāo)。生化指標(biāo)：尿素氮、肌酐、尿酸、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。所有生化指標(biāo)均采用日立公司7170-S全自動生化分析儀檢測。

1.3 甲狀腺功能檢查所有患者術(shù)后24 h，晨起空腹采靜脈血4～5 ml，離心后保留血清。經(jīng)IMMULITE-2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國西門子）測定TT3、FT3、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）。

1.4 隨訪所有患者在PCI術(shù)后均隨訪24個月，隨訪方式為電話隨訪或門診復(fù)診。收集患者M(jìn)ACE發(fā)生情況及發(fā)生時間，分為MACE組（71例）和非MACE組（239例）。發(fā)生重大出血事件、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、惡性心律失常、支架內(nèi)血栓形成、靶血管再次血運(yùn)重建及全因死亡稱為MACE[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用軟件SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間行獨(dú)立樣本t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗兩組間比較采用Mann-Whitney U，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。采用Kaplan-Meier法分析TT3和FT3與AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率的關(guān)系。采用COX回歸分析影響MACE的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE組和非MACE組基本臨床資料比較與非MACE組相比，MACE組肌酐、尿酸、TC、LDL-C水平顯著升高（P＜0.05），心率、TT3、FT3水平顯著降低（P＜0.05），表1。

表1 MACE組和非MACE組患者一般資料比較

2.2 不同TT3、FT3水平組間臨床資料比較按照四分位間距，將所有患者按照TT3水平分為：A1組（0.21～0.37 ng/ml）、B1組（0.38～0.62 ng/ml）、C1組（0.63～0.97 ng/ml）和D1組（0.98～1.62 ng/ml）。所有患者按照FT3水平分為：A2組（1.82～2.33 pg/ml）、B2組（2.33～2.82 pg/ml）、C2組（2.83～3.38 pg/ml）和D2組（3.39～3.98 pg/ml）。與A1組、B1組相比，C1組、D1組的LDL-C水平、TC、肌酐水平顯著降低，心率顯著升高（P＜0.05）；與A2組、B2組相比，C2組、D2組LDL-C水平、TC、肌酐水平顯著降低，心率顯著升高（P＜0.05），表2～3。

表2 不同TT3水平組間臨床資料比較

2.3 TT3、FT3與AMI術(shù)后MACE關(guān)系K-M分析顯示，A1組、B1組、C1組及D1組AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率分別為28.57%（22/77）、30.77%（24/78）、18.18%（14/77）、14.10%（11/78），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；A2組、B2組、C2組及D2組AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率分別為31.17%（24/77）、33.33%（26/78）、14.29%（11/77）、12.82%（10/78），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008），圖1～2。

圖1 不同TT3水平間AMI患者M(jìn)ACE的K-M曲線分析圖

2.4 影響AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的危險因素多因素Cox比例風(fēng)險分析表明，TT3≤0.62 ng/ml、FT3≤2.82 pg/ml是AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素（HR=1.952，95%CI：1.227～3.106；HR=2.291，95%CI：1.304～4.026，P＜0.05），表4。

表3 不同F(xiàn)T3水平組間臨床資料比較

圖2 不同F(xiàn)T3水平間AMI患者M(jìn)ACE的K-M曲線分析圖

表4 影響患者術(shù)后MACE發(fā)生的危險因素分析

3 討論

甲狀腺激素可調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞功能，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，增加外周血流量，降低血管阻力，增強(qiáng)心臟收縮功能，同時促進(jìn)血管生成[8]。其中以TT3、FT3最為常見。甲狀腺功能異常與心血管疾病密切相關(guān)，其可能機(jī)制為：甲狀腺激素可影響血脂的合成與分解，從而引發(fā)心血管疾??；甲狀腺功能異常會引發(fā)貧血、造成心肌耗氧量增加，心室重構(gòu)；甲狀腺功能異常后，機(jī)體氧化劑清除能力發(fā)生降低，過氧化產(chǎn)物增加激活氧化應(yīng)激而參與心室重構(gòu)；甲狀腺功能異常后可通過調(diào)控心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致心血管異常；甲狀腺激素不僅可促進(jìn)血管生成，還可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成突起和偽足，從而促進(jìn)細(xì)胞遷移[9,10]。

低TT3水平會引起患者甲狀腺功能減退，從而引起機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。Song等[12]研究發(fā)現(xiàn)，低水平FT3與AMI患者預(yù)后不良密切相關(guān)，表明FT3可能是心血管疾病不良預(yù)后的預(yù)測因子。單聯(lián)斌等[13]研究顯示，AMI患者低TT3水平與患者再次發(fā)生心力衰竭密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，MACE組血清TT3、FT3水平明顯低于非MACE組，提示AMI患者血清TT3、FT3水平降低可能與MACE發(fā)生有關(guān)，與王偉等[13]研究報道一致。

甲狀腺激素能促使肝細(xì)胞表面LDL受體表達(dá)，增加LDL受體的數(shù)量和活性，加速清除血漿LDL[14]。因此，當(dāng)甲狀腺功能減退時，機(jī)體可出現(xiàn)TC、LDL-C水平升高現(xiàn)象。Heffron等[15]研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C水平升高與接受下肢血運(yùn)重建的外周動脈疾病患者術(shù)后MACE風(fēng)險明顯增大密切相關(guān)。本研究顯示，A1組、B1組及A2組、B2組患者血清LDL-C水平、TC水平明顯高于C1組、D1組及C2組、D2組，表明TT3水平、FT3水平降低增加AMI患者術(shù)后MACE發(fā)生，可能與脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。本研究同時發(fā)現(xiàn)，血清TT3、FT3水平較低，AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE發(fā)生率較高，且低水平TT3、低水平FT3是AMI患者術(shù)后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素，表明臨床注意監(jiān)控TT3、FT3水平變化，可能是預(yù)估AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險的一種簡單有效的方法。

綜上所述，隨著血清TT3、FT3水平降低，AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE風(fēng)險升高，血清TT3、FT3可能影響AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生。