王曉麗,張愛君,趙衛(wèi)東，陳崢崢，李敏，王亞

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)婦產科,合肥 230001

子宮(肌瘤)分碎術是指在腹腔鏡下借助高速旋轉的電動分碎器旋切子宮或肌瘤后將其從腹腔內取出,完成“子宮良性腫瘤”切除的手術方式[1]。電動分碎器設計上采用渦流狀刀片旋轉取出病灶組織,過程中會產生直徑約1 cm的病灶碎片,隨著電動分碎器技術的廣泛開展,無保護措施的子宮肌瘤分碎術可能導致腫瘤細胞或組織碎片播散種植、子宮內膜異位癥、寄生性肌瘤甚至是腹腔內平滑肌瘤醫(yī)源性播散種植再生[2]等問題日益凸顯。2017年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(ESGO)關于腹腔鏡下子宮(腫瘤)分碎術的共識[3]和2020年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)關于腹腔鏡分碎器的更新安全通告[4]均指出，進行子宮(肌瘤)切除后應限制分碎,若需分碎則應在密閉式分碎袋內分碎。在中國醫(yī)師協(xié)會婦產科醫(yī)師分會婦科腫瘤專業(yè)委員會(學組)的組織下,我國35位婦科腫瘤專家制定的《實施腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術的中國專家共識》[5]亦推薦使用密閉式分碎袋,其目的在于行微創(chuàng)技術的同時避免組織在腹腔內播散種植。因此,密閉式分碎袋是腹腔鏡子宮肌瘤分碎術中必不可少的器械。為更好地服務患者,本研究將自制腹腔鏡下密閉式瘤體取出保護套應用于子宮肌瘤分碎術,取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月1日至2022年3月31日于中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)采用自制一次性密閉式瘤體取出保護套實施腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術的63例患者,所有患者均行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術,術中標本均放入自制一次性密閉式瘤體取出保護套內電動分碎器旋切后取出。本研究手術方式征得患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準:無明顯高危因素,影像學證實直徑10 cm以內的單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤,擬行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除的患者。排除標準:通過臨床表現(xiàn)及相關檢查結果考慮惡性可能性大或瘤體體積巨大、特殊部位瘤體不適合腹腔鏡手術的患者。

1.3 腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術 所有患者均采用氣管內全身麻醉,麻醉滿意后取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,分別取臍孔做1.0 cm、臍平面左側4 cm處做1.5 cm、右下腹麥氏點做0.5 cm及左下腹對應部位做0.5 cm穿刺孔,置入相應Trocar,形成氣腹,頭低臀高位,常規(guī)進行子宮肌瘤挖除術,肌瘤剝離面予強生1號微喬線縫合。

1.4 一次性密閉式瘤體取出保護套制作方法 將8號無菌乳膠手套拇指及無名指指尖處7號絲線依次標記(圖1),標記處絲線活結盡可能留長,以利于由穿刺孔牽引出。

1.5 腹腔鏡下自制一次性密閉式瘤體取出保護套子宮肌瘤分碎步驟 將自制瘤體取出套由右下腹15 mm穿刺孔放入盆腔,標本袋平鋪后拇指部位絲線由臍孔穿刺孔牽引出,無名指部位由右下腹麥氏點穿刺孔部位取出,將肌瘤放入標本袋后手套手腕部位由臍平面左側4 cm處1.5 cm穿刺孔取出;取出過程中需仔細謹慎,防止扭轉及拉緊絲線,從而確保標本順利放入標本袋。標本袋牽出部分與相應穿刺器牢靠固定(圖2),排除原有氣腹后,由臍孔穿刺孔進氣,從而于標本袋內形成氣腹,袋內壓力約10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),由穿刺孔分別置入不同器械。于標本袋中密閉狀態(tài)下分次旋切瘤體并取出,旋切結束后,排空標本袋內氣體,取出穿刺器,用7號絲線將拇指及無名指結扎牢靠,由旋切孔取出標本袋。手術結束后，用大量蒸餾水或0.9%氯化鈉注射溶液沖洗盆腹腔。

圖1 將8號無菌乳膠 圖2 自制一次性密閉式

2 結果

63例均順利實施腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術及自制一次性密閉式瘤體旋切取出術,年齡20～48(36.7±6.2)歲,肌瘤數(shù)目1～6(1.41±0.99)個,肌瘤長徑5～12(7.45±1.95) cm;無瘤體取出套破裂情況;手術時間40～180(89.14±27.45) min,術中出血量10～100(34.29±18.46) mL;術后恢復情況良好,無不良事件發(fā)生,住院時間5～12(7.60±1.46) d,術后病理均提示子宮平滑肌瘤。

3 討論

子宮平滑肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,依據(jù)患者年齡、癥狀和生育要求以及肌瘤類型、大小、數(shù)目全面考慮選擇治療手段。對于存在手術指征并希望保留生育功能的患者,可行肌瘤挖除術[6],腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術存在出血少、切口并發(fā)癥少等優(yōu)勢[7],在各級醫(yī)院廣泛開展。若肌瘤體積較大,多采用電動旋切器輔助旋轉粉碎取出病灶組織,過程中會產生直徑約1 cm的病灶碎片,造成播散和病灶種植[8],播散部位可包括穿刺孔和盆腹腔。良性組織的播散?？梢鸩ド⑿云交×霾?再次手術難度較大,預后欠佳。血清乳酸脫氫酶和CA125值升高對子宮肉瘤診斷有一定參考價值[9],但由于缺乏特異性指標,因此術后才確診的子宮內膜癌、子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤等情況還是偶有發(fā)生,惡性腫瘤的播散危害更大,不僅影響患者生存時間,更增加了腫瘤診斷、分級和正確分期的困難。以子宮肉瘤為例,子宮肉瘤的發(fā)病率很低,約0.64/10萬[10],腹腔鏡術中發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的概率約為0.2%,一旦發(fā)生播散則患者預后和5年生成率顯著下降,有研究報道Ⅰ期肉瘤組織經旋切后,分期上升為Ⅲ期,其5年生存率從51%下降為0[11]?；诎踩蛩乜紤],2014年美國FDA對電動分碎器的使用發(fā)出警告并全面停止其在腹腔鏡子宮(肌瘤)切除術中的使用[12],尤其是對疑似或已知患有子宮惡性腫瘤的患者[13]。FDA勸阻使用旋切器使得臨床醫(yī)師面臨手術方式的選擇顧慮重重,若就此放棄腹腔鏡手術,轉為傳統(tǒng)經腹手術或經陰道手術,患者獲益是否增加?Hur等[14]的研究表明,開腹手術與腹腔鏡子宮切除術使用粉碎器相比,會導致50%以上粘連,切口疝增加10.7%,切口感染率增加4.8%,增加2.8%以上腸梗阻、2%以上靜脈血栓栓塞。隨著臨床經驗的積累,2016年,《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)文質疑FDA廢用電動分碎器可能“矯枉過正”[15]。2017年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(ESGO)關于腹腔鏡下子宮(腫瘤)分碎術的共識[3]和2020年美國FDA關于腹腔鏡分碎器的更新安全通告[4]均指出進行子宮(肌瘤)切除后限制分碎,若需分碎則應在密閉式分碎袋內分碎。在中國醫(yī)師協(xié)會婦產科醫(yī)師分會婦科腫瘤專業(yè)委員會(學組)的組織下,我國35位婦科腫瘤專家制定的《實施腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術的中國專家共識》[5]亦推薦使用密閉式分碎袋,其目的在于行微創(chuàng)技術的同時避免組織在腹腔內播散種植。

本項目組采用一種自制腹腔鏡下密閉式瘤體取出保護套,術中將自制密閉式瘤體取出保護套置入腹腔內,將瘤體放入袋中,由不同穿刺孔牽引出標本袋特定的部位,于袋內形成氣腹,在袋內粉碎標本并取出,既可避免腹腔內瘤體的播散又可避免穿刺孔內的播散。旋切結束后將穿刺孔部位標本袋密閉然后取出,反復沖洗盆腔,盡可能避免潛在的并發(fā)癥。本研究63例患者均順利實施腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術及自制一次性密閉式瘤體取出保護套內肌瘤旋切取出術,手術過程均順利完成,無瘤體取出套破裂情況。與傳統(tǒng)腹腔鏡下肌瘤挖除術[16]相比,手術時間相對略有延長,但術中出血無增多,圍術期并發(fā)癥無增加,平均住院日無延長,因此該方法具有可行性。

該方法成本較低,自制過程簡單,操作便捷,為確保在密閉環(huán)境下旋切以達到無瘤原則,操作要點總結如下:(1)由于手套尺寸的限制,目前可實施該方法的患者暫考慮為無明顯高危因素,影像學證實直徑10 cm以內的單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤。(2)要求術者具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧和處理手術并發(fā)癥的能力,助手與術者之間要配合默契,熟練掌握標本袋的制作方法及各部位的標記。(3)標本袋置入腹腔前用7號絲線標記并固定拇指及無名指,置入腹腔鏡后,將瘤體放入標本袋,牽引出各部位7號絲線時需對應相應穿刺孔,牽引出后穿刺器固定標本袋不同部位時需謹慎仔細并牢靠,不可扭轉,避免標本袋脫落、破損、保證氣腹順利形成及確保穿刺器進入標本袋內通道順暢。(4)于標本袋內旋切過程中需助手輔助,避免損傷標本袋,旋切結束后將穿刺器取出,標本袋需結扎牢靠并在密閉狀態(tài)下取出,保護套取出后反復沖洗盆腔。熟練掌握以上要點,可更好地減少病灶播散、種植的機會,使符合指征且具有微創(chuàng)意愿的患者享受更加經濟、實用及方便的醫(yī)療技術,為安全開展腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術提供保障,利于在基層醫(yī)院推廣使用。