劉曄,歐陽(yáng)曉俊,胡健,陸冰,秦輝

南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,南京 210024

隨著人口老齡化的進(jìn)程,老年人群的健康狀況越來(lái)越受到關(guān)注。2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)為進(jìn)一步促進(jìn)老齡化國(guó)家健康老齡化發(fā)展而提出內(nèi)在能力的概念[1],內(nèi)在能力是指?jìng)€(gè)體在任何時(shí)候都能動(dòng)用的全部體力和腦力的組合,對(duì)老年人的健康結(jié)局及不良事件具有很好的預(yù)測(cè)作用,可反映老年人的整體健康狀況。2017年WHO基于文獻(xiàn)回顧和循證醫(yī)學(xué)提出了內(nèi)在能力的5個(gè)維度結(jié)構(gòu)[2],包括運(yùn)動(dòng)、活力、認(rèn)知、感覺和心理。本研究初步探討衰老對(duì)老年患者內(nèi)在能力影響的現(xiàn)狀特征,分析其內(nèi)在能力受損的相關(guān)因素,為臨床早期識(shí)別內(nèi)在能力受損及老化過(guò)程的視窗前移提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月1日至2021年5 月31日在南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科長(zhǎng)期隨訪管理的年齡≥70歲的患者356例,其中男性226例(63.5%),女性130例(36.5%);年齡70～99(84.7±7.2)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):一般情況、心肺功能良好,能配合完成老年內(nèi)在能力評(píng)估項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性疾病及重病患者;(2)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或骨關(guān)節(jié)疾病并影響活動(dòng)功能者;(3)甲狀腺功能異常者;(4)體內(nèi)有金屬置入物等影響人體成分測(cè)量者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 采取橫斷面研究,所有研究對(duì)象均由專業(yè)人員記錄性別、年齡、教育程度(小學(xué)及以下、中學(xué)、大學(xué)及以上)、月收入(0～5 000、>5 000元)、居住狀況(獨(dú)居、僅與配偶居住、與家人居住、其他)、主要照料者(自己、配偶、子女、陪護(hù))、基礎(chǔ)疾病種類(0～3、>3種)、目前用藥種類(0～4、>4種)。

1.3.2 內(nèi)在能力評(píng)估 老年人內(nèi)在能力評(píng)估目前尚無(wú)統(tǒng)一明確的評(píng)估量表,2017年WHO提出內(nèi)在能力五維度框架(運(yùn)動(dòng)、活力、認(rèn)知、感覺和心理),本研究參照WHO內(nèi)在能力五維度的定義,結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、共識(shí)及新近文獻(xiàn)[2-6],制定老年人內(nèi)在能力下降的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。①運(yùn)動(dòng)評(píng)估:應(yīng)用簡(jiǎn)易體能狀況量表(SPPB),0～4分記0分,5～8分記1 分,9～12分記2分;②活力評(píng)估:應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MNA-SF),0～7分記0分,8～11分記1分,12～14分記2分;③認(rèn)知評(píng)估:應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE),中重度認(rèn)知障礙記0分,輕度認(rèn)知障礙記1分,認(rèn)知正常記2分;④感覺評(píng)估:視聽力均受損記0分,視力或聽力受損記1分,視、聽力均正常記2分;⑤心理評(píng)估:應(yīng)用Zung抑郁自評(píng)量表,中重度抑郁記0分,輕度抑郁記1分,正常記2分。將5個(gè)維度得分累計(jì),得分越高提示內(nèi)在能力越穩(wěn)定,0～5分為內(nèi)在能力重度下降,6～8分為內(nèi)在能力輕度下降,9～10分為內(nèi)在能力穩(wěn)定。

1.3.3 人體測(cè)量指標(biāo) 測(cè)量身高(m)、體重(kg)、小腿圍(cm)、握力(kg),并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2,采用生物電阻抗人體成分測(cè)量?jī)x(Inbody S10,韓國(guó))測(cè)量人體成分,計(jì)算四肢骨骼肌指數(shù)(ASMI),ASMI=四肢骨骼肌量(kg)/身高(m)2。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 所有患者禁食8 h后,次日清晨空腹靜息狀態(tài)下采集靜脈血送檢,測(cè)定血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血同型半胱氨酸(Hcy)、25羥基維生素D[25(OH)D]、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。

2 結(jié)果

2.1 老年患者一般資料、內(nèi)在能力比較 本研究共納入356例老年患者,其中70～<80歲117例,80～<90歲128例,90～99歲111例。內(nèi)在能力重度下降65例(18.26%),內(nèi)在能力輕度下降187例(52.53%),內(nèi)在能力穩(wěn)定104例(29.21%)。運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、感覺這3個(gè)維度在3個(gè)年齡段之間均存在差異;教育程度、月收入、居住狀況、主要照料者、目前用藥種類在3個(gè)年齡段之間均存在差異,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡段老年患者一般資料、內(nèi)在能力比較[例(%)]

2.2 不同年齡段5個(gè)維度對(duì)內(nèi)在能力診斷的ROC 曲線 70～<80歲組感覺維度對(duì)內(nèi)在能力診斷價(jià)值最高,AUC=0.761;80～<90歲組感覺維度診斷價(jià)值最高,AUC=0.868;90～99歲組認(rèn)知維度診斷價(jià)值最高,AUC=0.870。見表2。

表2 各年齡段內(nèi)在能力下降ROC曲線

2.3 不同年齡段老年患者人體測(cè)量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 3組在握力、Hb、Cr、ALB、TG、hs-CRP、25(OH)D、FT3比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同年齡段老年患者人體測(cè)量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 老年患者內(nèi)在能力下降程度相關(guān)影響因素的單因素分析 將研究對(duì)象按照內(nèi)在能力評(píng)分分為穩(wěn)定組、輕度下降組和重度下降組,3組之間性別、年齡、月收入、居住狀況、主要照料者、基礎(chǔ)疾病種類均存在差異,3組在BMI、小腿圍、握力、ASMI、Hb、ALB、hs-CRP、FT3均存在差異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 內(nèi)在能力下降程度相關(guān)影響因素的單因素分析

2.5 有序logistic回歸分析 以內(nèi)在能力下降程度為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的計(jì)量資料(BMI、小腿圍、握力、ASMI、Hb、ALB、hs-CRP、FT3) 為因子,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的計(jì)數(shù)資料(性別、年齡、月收入、居住狀況、主要照料者、基礎(chǔ)疾病種類)為協(xié)變量,進(jìn)行有序logistic回歸分析得出:年齡、握力、FT3是內(nèi)在能力下降程度的保護(hù)因素。見表5。

表5 內(nèi)在能力下降程度的有序logistic回歸分析

3 討論

隨著人口老齡化的加劇,延緩衰老、提高生活質(zhì)量成為促進(jìn)健康老齡化的關(guān)鍵問(wèn)題。2015年WHO 發(fā)布《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》[1],其中將健康老齡化定義為發(fā)展和維持老年人健康生活所需的功能發(fā)揮過(guò)程,同時(shí)提出了內(nèi)在能力的概念。從內(nèi)在能力的角度開展老年健康服務(wù),將不再以疾病為中心來(lái)評(píng)估健康狀況,而是更加關(guān)注老年人的動(dòng)態(tài)功能狀況,為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化提供了適當(dāng)?shù)那腥朦c(diǎn)。以往關(guān)于老年人內(nèi)在能力的研究多集中于其與跌倒、日常生活活動(dòng)能力等相關(guān)性[4-5],而對(duì)增齡衰老對(duì)內(nèi)在能力影響分析研究較少。

本研究中,老年患者中內(nèi)在能力穩(wěn)定比例為29.21%,結(jié)果低于北京的研究[6],分析可能原因:本研究對(duì)象以高齡老人為主,年齡(84.7±7.2)歲,研究對(duì)象均為在醫(yī)院長(zhǎng)期隨訪管理老年患者,而北京的研究人群年齡(72.2±6.7)歲,研究對(duì)象為相對(duì)健康的社區(qū)老人。本研究中內(nèi)在能力重度下降的檢出率均隨年齡段的增加而升高(5.13%,17.97%,32.43%),且在80歲以上年齡段迅速升高,提示增齡帶來(lái)的衰老導(dǎo)致老年人功能明顯減退。

不同年齡段中各維度對(duì)內(nèi)在能力下降的診斷價(jià)值不同,在70～<80歲和80～<90歲組中感覺維度對(duì)內(nèi)在能力下降診斷價(jià)值最高(AUC值分別為0.761,0.868),對(duì)于70～<90歲老人,如出現(xiàn)感覺維度下降,高度提示內(nèi)在能力受損。本研究中70～<80歲組內(nèi)在能力下降占43.59%,感覺維度受損占比59.83%;80～<90歲組內(nèi)在能力下降占78.91%,感覺維度受損高達(dá)77.34%。感覺維度包含視力和聽力2個(gè)部分,聽力受損可導(dǎo)致社會(huì)疏離,視聽受損會(huì)導(dǎo)致缺少信息刺激、將限制老年人的自由活動(dòng),兩者常協(xié)同影響老年人的整體生存質(zhì)量。Yu等[7]的研究納入了756名60歲以上社區(qū)老人,旨在評(píng)估內(nèi)在能力對(duì)社區(qū)老人不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示視力障礙可預(yù)測(cè)反復(fù)跌倒的發(fā)生。一項(xiàng)縱向研究[8]顯示,聽力損傷與軀體功能(SPPB評(píng)分、400 m步行時(shí)間)下降顯著相關(guān),且在6年內(nèi)軀體功能參數(shù)隨時(shí)間推移下降更快,助聽器使用者具有更好的軀體功能。在90～99歲組中認(rèn)知維度對(duì)內(nèi)在能力下降診斷價(jià)值最高(AUC=0.870),出現(xiàn)認(rèn)知功能下降提示內(nèi)在能力受損,老年人的認(rèn)知狀態(tài)對(duì)個(gè)體的軀體功能及社會(huì)心理狀態(tài)起著直接影響。

本研究中觀察到,不同年齡段老年患者的小腿圍、握力和ASMI均隨年齡段增加而呈下降趨勢(shì),但其中僅握力在3組之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與之前的研究結(jié)果相似[9],提示握力具備年齡段特征,新近的前瞻性隊(duì)列研究[10]顯示,握力可以作為簡(jiǎn)便、快捷、有效地預(yù)測(cè)年齡≥75歲患者全因死亡的工具,然而目前尚無(wú)明確的具體到各年齡段的握力參考界值,有待于進(jìn)一步的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。本研究同時(shí)觀察到在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中,Hb、ALB、TG隨年齡段增加下降,Cr、hs-CRP隨年齡段增加上升。

本研究依據(jù)內(nèi)在能力評(píng)分將研究對(duì)象分為內(nèi)在能力穩(wěn)定組(104例,29.21%)、輕度下降組(187例,52.53%)、重度下降組(65例,18.26%),進(jìn)行內(nèi)在能力下降相關(guān)影響因素的單因素分析,將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素納入有序logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡是內(nèi)在能力下降程度的保護(hù)因素,70～<80歲患者出現(xiàn)輕度或重度內(nèi)在能力下降的可能性僅有90～99歲的12.58%,80～<90歲患者出現(xiàn)輕度或重度內(nèi)在能力下降的可能性為90～99歲的37.48%。本研究結(jié)果顯示,握力是內(nèi)在能力下降的保護(hù)因素,握力越大,內(nèi)在能力越穩(wěn)定,握力升高1 kg的患者出現(xiàn)輕度或重度可能性是握力低1 kg的83.52%。一項(xiàng)基于哥倫比亞5 237名60歲以上老年人的橫斷面研究[11]顯示,具有最佳握力的研究對(duì)象,其內(nèi)在能力更好。研究顯示握力與內(nèi)在能力中的活力維度、認(rèn)知維度和心理維度密切相關(guān),在校正多種因素后,握力下降是營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12],有研究認(rèn)為握力可作為臨床上輕度認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[13],握力較弱的人更易患抑郁癥(8.8% 比3.8%,P<0.001)[14],由此,握力水平較低的老年患者應(yīng)是內(nèi)在能力評(píng)估的重點(diǎn)人群,握力的測(cè)定過(guò)程簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、高效,有助于我們及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力下降的高危人群。此外,本研究觀察到FT3也是內(nèi)在能力下降程度的保護(hù)因素,FT3越高,內(nèi)在能力越穩(wěn)定,FT3升高1 pmol/L患者出現(xiàn)輕度或重度可能性是FT3低1 pmol/L的57.96%。在這3個(gè)保護(hù)因素中,年齡為不可逆因素,FT3水平多和老年患者的基礎(chǔ)疾病狀況相關(guān),這兩者均為不可控因素,握力是反映肌肉力量敏感的生理指標(biāo),是肌少癥的診斷指標(biāo)之一,阻力訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持可改善握力水平,增強(qiáng)握力是否有益于老年人內(nèi)在能力提升則需進(jìn)一步前瞻性的研究論證。

本研究為小樣本單中心橫斷面研究,研究對(duì)象為70歲及以上的老年患者,未覆蓋社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等其他老年人群,研究結(jié)果不能外推至整體老年人群,本研究沒(méi)有進(jìn)行縱向觀察,不能得出內(nèi)在能力下降與相關(guān)因素的因果關(guān)系,有待在今后的研究中進(jìn)一步完善;但本研究關(guān)于衰老引起老年人內(nèi)在能力變化以及衰老進(jìn)程伴隨健康維度下降的差異為探索衰老對(duì)老年人整體健康功能的影響提供了有益臨床證據(jù)。