周佩 易媛 唐湘宇 鄧云霞 吳蓉 鄧豪 曹瓊姣

417000 婁底市中心醫(yī)院心內(nèi)科(南華大學(xué)附屬婁底醫(yī)院)

心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)指心臟和腎臟其中一個(gè)器官的急/慢性功能障礙導(dǎo)致另一器官的急/慢性功能損害的臨床綜合征，其分為5個(gè)亞型，其中2型CRS是慢性心功能異常引起慢性腎功能不全[1]。流行病學(xué)表示，心力衰竭患者中合并慢性腎功能不全的患者約占25%，且提示預(yù)后不良[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于2型CRS的發(fā)病機(jī)制、治療仍在探索階段，尚無(wú)相關(guān)指南，臨床上主要治療原則為心腎同治，保持心腎血流動(dòng)力學(xué)的良性循環(huán)，包括抗心力衰竭、護(hù)腎等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)應(yīng)腎臟替代治療，但治療中也存在許多問(wèn)題，如利尿劑抵抗、腎功能進(jìn)行性惡化等，療效不佳，嚴(yán)重危害病患生命健康，因此急需一種新藥物延緩CRS進(jìn)展[3]。

近年研究表明，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT-2)抑制劑在降低血糖低的同時(shí)，還產(chǎn)生心腎保護(hù)作用，改善心力衰竭患者預(yù)后，且其在非糖尿病患者中也可發(fā)揮心臟保護(hù)作用，目前專(zhuān)家共識(shí)建議心力衰竭患者(無(wú)論其是否合并糖尿病)均使用SGLT-2抑制劑為基礎(chǔ)治療藥物[4-6]。本試驗(yàn)以白介素6(interleukin-6，IL-6)、基質(zhì)金屬蛋白酶1(matrix matalloproteinases-1，MMP-1)為檢測(cè)指標(biāo)，旨在探尋恩格列凈對(duì)IL-6、MMP-1及短期預(yù)后的影響，為2型CRS的臨床診療提供新思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本試驗(yàn)采用前瞻性、隨機(jī)方法，選取2020年12月到2021年11月在婁底市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的2型CRS患者81例，患者均符合2019美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)制定的CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。CRS患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組38例及對(duì)照組43例。另選取我院體檢中心體檢健康者20人作為健康對(duì)照組。CRS患者均接受抗心力衰竭、控制血糖等常規(guī)藥物治療，試驗(yàn)組額外服用恩格列凈(購(gòu)自上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)10 mg/d。本試驗(yàn)經(jīng)婁底市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2021-倫審科研-032)，入選患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)40～80歲的2型CRS患者；(2)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)為45～60 ml·min-1·1.73 m-2；(3)2型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌炎、心肌病等非冠心病因素所致心力衰竭；(2)合并重癥感染或肺、肝、腦等嚴(yán)重器質(zhì)性損害疾病、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂；(3)患有甲狀腺疾病、藥物中毒、酒精中毒、哮喘、嗜鉻細(xì)胞瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病，罹患腫瘤或有傳染病病史；(4)重度貧血或入組前2個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充過(guò)血制品、接受過(guò)促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸、維生素B12治療；(5)對(duì)恩格列凈過(guò)敏或既往使用過(guò)恩格列凈；(6)妊娠哺乳期。

1.2 方法

1.2.1 IL-6和MMP-1水平檢測(cè) 入院后收集患者外周靜脈血3 ml，靜置2 h后2 000 r/h分離血清，將血清置于-80℃冰箱保存。按ELISA試劑盒(上海仁捷生物有限公司，貨號(hào)RJ11850、RJ12709)說(shuō)明書(shū)檢測(cè)血清中IL-6和MMP-1水平，首先樣本加入反應(yīng)孔，加入酶標(biāo)試劑后置于37℃孵育60 min，重復(fù)洗滌及拍干。顯色劑避光顯色15 min，最后加入終止液后測(cè)得吸光度OD值。

1.2.2 腎功能 使用同一臺(tái)自動(dòng)生化分析儀，用免疫透射比濁法檢測(cè)患者血清中肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、尿酸(uric acid，UA)水平。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖 由我院指定的兩名經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的超聲科醫(yī)師，采用荷蘭飛利浦 EPIQ7多普勒彩超診斷儀，在患者安靜狀態(tài)下檢查，詳細(xì)記錄左房?jī)?nèi)徑(left atrium diameter，LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic，LVED)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.4 觀察指標(biāo)和隨訪 隨訪12周，主要觀察不良反應(yīng)及不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)。不良反應(yīng)包括尿路及生殖器感染、容量相關(guān)事件、低血糖、腎功能損害、超敏反應(yīng)等。MACE包括再次心力衰竭加重住院、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、缺血性腦卒中、心血管病死亡或全因死亡等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2型CRS組與健康對(duì)照組入院時(shí)的資料比較

與健康對(duì)照組相比，CRS組血清IL-6、BUN、Cr、LAD、LVED均顯著升高(均為P<0.05)，而MMP-1、LVEF明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表1)。

表1 2型CRS組與健康對(duì)照組入院時(shí)一般資料比較

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組入院時(shí)的資料比較

試驗(yàn)組及對(duì)照組的一般資料及實(shí)驗(yàn)室資料比較，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、既往病史、NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白和治療藥物等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組入院時(shí)的資料比較

2.3 恩格列凈對(duì)CRS患者IL-6、MMP-1水平和心腎功能的影響

經(jīng)過(guò)12周的治療和觀察，與治療前相比，試驗(yàn)組患者IL-6水平下降、MMP-1水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組IL-6、MMP-1的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表3)。

表3 恩格列凈對(duì)2型心腎綜合征患者IL-6、MMP-1和心腎功能的影響

試驗(yàn)組及對(duì)照組治療后患者腎功能有不同程度的改善，但Cr、BUN、UA與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，其中Cr與對(duì)照組治療前后差值相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比，CRS患者心臟彩超LAD、LVED值下降，LVEF升高(均為P<0.05)，且與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組LAD、LVED、LVEF治療前后差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，且與對(duì)照組治療后的數(shù)值相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表3)。

2.4 恩格列凈對(duì)CRS患者不良反應(yīng)及MACE事件的影響

治療期間，兩組分別有11例(28.95%)和5例(11.63%)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.82，P=0.09)。試驗(yàn)組的MACE事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[5例(13.16%)比15例(34.88%)，χ2=5.12，P=0.04]。

3 討論

CRS的病理生理機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，主要涉及心臟及腎臟兩個(gè)重要臟器。其病理生理機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)因素、神經(jīng)體液機(jī)制和其他機(jī)制。其中血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制主要為腎前性灌注不足及腎靜脈淤血。非血流動(dòng)力學(xué)因素主要包括神經(jīng)體液機(jī)制，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，其它包括炎癥反應(yīng)、代謝變化、貧血等[8-9]。高血糖狀態(tài)產(chǎn)生的胰島素抵抗、葡萄糖氧化、晚期糖基化終末產(chǎn)物等進(jìn)一步加劇疾病發(fā)生發(fā)展，治療難度大，死亡率增高[10]。

以IL-6為代表的炎癥因子，參與多條信號(hào)通路，介導(dǎo)疾病發(fā)生發(fā)展。研究證實(shí)IL-6與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且慢性腎功能不全可增加心力衰竭患者血清IL-6水平[11-12]。MMPs是一種降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白酶，調(diào)控心肌纖維化及心臟重構(gòu)，包括MMP-1、MMP-2、MMP-9等，與基質(zhì)金屬蛋白酶組織型抑制劑(tissue type inhibitor of matrix metalloproteinases，TIMP)水平共同保持細(xì)胞外基質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡[13]。目前關(guān)于MMPs在心力衰竭患者體內(nèi)的表達(dá)尚存爭(zhēng)議，研究證實(shí)心力衰竭患者血清中MMPs水平升高，如Osipova等[14]證實(shí)老年心力衰竭患者血清中MMP-1、MMP-9、TIMP-1均顯著增加，使用β受體阻滯劑可抑制上述因子，改善患者基質(zhì)膠原代謝。Chua等[15]將雄性成年標(biāo)準(zhǔn)大鼠隨機(jī)分為對(duì)照組、擴(kuò)張型心肌病組、CRS組、CRS+褪黑素組，治療后發(fā)現(xiàn)CRS組小鼠心肌中MMP-2、MMP-9水平最高，對(duì)照組最低，擴(kuò)張型心肌病組明顯高于CRS+褪黑素組，證實(shí)褪黑素對(duì)CRS大鼠的心臟保護(hù)作用。

但也有研究證實(shí)心力衰竭患者血清中MMPs下降，且MMPs水平下降與心血管不良預(yù)后相關(guān)，如Jordán等[16]證實(shí)心力衰竭患者血清中MMP-1水平較低，TIMP-1水平較高，這可能與細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常有關(guān)，可理解為膠原降解減少，更多心肌纖維化，且MMP-1水平越低提示預(yù)后不良。Zile等[17]證實(shí)心力衰竭患者血清中醛固酮、TIMP-1等標(biāo)志物水平升高，但MMP-2和MMP-9水平降低。Euler等[18]證實(shí)MMPs可能是抑制心肌肥厚的重要因素，在離體大鼠心室心肌細(xì)胞的增生肥大過(guò)程中，MMP-2、MMP-9和MMP-14蛋白表達(dá)下降，而使用MMP抑制劑(如TAPI-0、ARP-100)可促進(jìn)大鼠心肌肥厚；若MMP-2缺乏可致小鼠心臟功能障礙及代謝障礙，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心臟肥大，從側(cè)面證實(shí)MMP-2的心臟保護(hù)作用[19]。此外衰老也可引起心肌纖維化，研究表明小鼠體內(nèi)MMP-8與MMP-9、MMP-28水平隨年齡增加而降低[20-21]。因此，炎癥反應(yīng)可能通過(guò)不同路徑激活或抑制MMPs導(dǎo)致心力衰竭，但基于炎癥反應(yīng)的復(fù)雜性，其中機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

本試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，與健康組相比，2型CRS患者血清中IL-6水平較高，MMP-1較低，提示CRS患者體內(nèi)有炎癥反應(yīng)、基質(zhì)膠原代謝紊亂，而CRS患者治療后血清IL-6下降，MMP-1表達(dá)增加，且試驗(yàn)組較對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者心腎功能均有改善，說(shuō)明降低炎癥反應(yīng)，改善基質(zhì)膠原代謝，可能是恩格列凈發(fā)揮心腎保護(hù)作用途徑之一。證實(shí)恩格列凈可降低糖尿病患者心血管死亡率，延緩腎臟疾病進(jìn)展，如EMPA-REG OUTCOME試驗(yàn)，但其中機(jī)制尚未明確，可能與腎小球內(nèi)壓降低有關(guān)[22-23]。恩格列凈的心臟保護(hù)作用與抗炎及抗氧化作用相關(guān)，其可減弱IL-17誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并可抑制人主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞IL-1、IL-18水平，發(fā)揮抗氧化、抗炎等作用[24]。此外有研究證實(shí)，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription-3，STAT-3)為保護(hù)性因子，可通過(guò)MMPs調(diào)節(jié)心室重構(gòu)和心肌纖維化，STAT-3的表達(dá)與心力衰竭病程相關(guān)，當(dāng)心臟代償性肥厚及缺血后適應(yīng)時(shí)，STAT-3表達(dá)增加，而終末期心力衰竭患者體內(nèi)STAT-3減少，但其中機(jī)制尚不明確，可能與STAT-3上游因子失活有關(guān)[25-27]。因此在患者心力衰竭發(fā)展過(guò)程中，可能也存在MMPs先增加后減少，需進(jìn)一步試驗(yàn)證實(shí)[28-32]。

本試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為28.95%，其中包括尿路感染6例，生殖器感染4例，低血糖1例，共11例。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%，其中包括尿路感染3例，低血糖2例，共5例，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組MACE事件發(fā)生率為13.16%，包括4例再次心力衰竭加重住院事件，1例腦卒中，共5例。對(duì)照組MACE事件發(fā)生率為34.88%，包括12例再次心力衰竭加重住院事件，2例腦卒中，1例非致死性心肌梗死，共15例，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明恩格列凈可能改善患者預(yù)后，且安全性高。

本研究有一些局限性。樣本小、觀察時(shí)間短等影響研究的臨床意義。今后應(yīng)增加病例數(shù)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并將CRS患者按心力衰竭嚴(yán)重程度分組，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)STAT-3、MMP-1、TIMP-1等因子，為試驗(yàn)結(jié)論提供更可靠依據(jù)?？傊?，恩格列凈可能通過(guò)抑制血清中IL-6、激活MMP-1，減輕炎癥及基質(zhì)膠原反應(yīng)，從而改善2型CRS患者心腎功能，且安全性高，但需要更多研究證實(shí)。

利益沖突：無(wú)