李宸 章海燕 張祖宏 申雪純 龍明智

211166 南京醫(yī)科大學(xué)研究生院(李宸、張祖宏、申雪純)；210011 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(章海燕、龍明智)

1 病例資料

患者男性，55歲，因“畏寒發(fā)熱16 h”于2021年8月28日入院?；颊呷朐呵?6 h無明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，自測體溫38.0℃，未予特殊處理，后復(fù)測體溫升高至38.8℃，遂至我院急診。測體溫為39.0℃，胸部CT平掃示雙肺炎癥，心電圖示快速型心房顫動(房顫)，見圖1A。予抗感染治療，并收入心內(nèi)科進(jìn)一步診治。患者既往持續(xù)性房顫病史8年，1個月前于外院行射頻消融+左心耳封堵術(shù)。入院查體：體溫38.5℃，脈搏99次/min，呼吸20次/min，血壓117/73 mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心率122次/min，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。入院完善相關(guān)檢查：白細(xì)胞計數(shù)25.46×109/L，降鈣素原>100 ng/ml，凝血酶原時間31.7 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.46，活化部分凝血活酶時間51.7 s，D-二聚體8.48 μg/ml。擬診：肺炎、房顫、心臟射頻消融術(shù)后(1個月)，予抗感染、控制心室率、抗凝等治療。入院當(dāng)日18：00患者突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，請神經(jīng)內(nèi)科急會診。查體：左上肢近端肌力0級、遠(yuǎn)端3級，左下肢肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級。顱腦CT平掃示右側(cè)頂枕交界區(qū)小灶出血，腦CTA未見明顯異常。顱腦MR平掃示雙側(cè)小腦半球、額顳頂枕葉急性腦梗死，右側(cè)頂葉小灶腦出血，腦MRA未見明顯異常(圖2)。遂轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步診治，予抗凝、保護(hù)腦細(xì)胞、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。第2天00：50患者突發(fā)胸痛，神志模糊，心率最低降至24次/min，血壓測不出；心電圖：房顫，異常Q波，下壁、前間壁及前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(圖1B)；心肌酶譜：肌鈣蛋白I 2.3 ng/ml，肌紅蛋白58.78 ng/ml，肌酸激酶同工酶49.2 ng/ml。心內(nèi)科急會診，予升壓、強(qiáng)心、提升心率等搶救措施后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，神志清楚，復(fù)查心電圖示上述導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度較前降低(圖1C)。03：30患者行急診冠狀動脈造影術(shù)，但未見冠狀動脈明顯狹窄(圖3)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我院ICU進(jìn)一步治療。復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)33.07×109/L，心電圖示上述導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置、低平(圖1D)，床旁超聲心動圖示左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，射血分?jǐn)?shù)41%，繼續(xù)予以升壓、抗感染、抗凝、營養(yǎng)心肌、保護(hù)腦細(xì)胞等治療。第3天多學(xué)科會診，再次判讀患者胸部CT，發(fā)現(xiàn)左心房氣體影及食管心房之間瘺道形成(圖4)，結(jié)合患者射頻消融手術(shù)史，考慮存在心房食管瘺可能。14：10患者心率突然降至0次/min，血壓、脈氧測不出，予胸外按壓，呼吸機(jī)輔助通氣，腎上腺素靜推等搶救措施均效果不佳，行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治療和臨時起搏器置入。20：45患者最終因搶救無效死亡。第7天患者血培養(yǎng)結(jié)果為韋榮球菌。

A：入院當(dāng)日心電圖示快速型房顫；B：突發(fā)心肌梗死時，心電圖示房顫，異常Q波，下壁、前間壁及前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；C：冠狀動脈造影前，心電圖示上述導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度較前降低；D：轉(zhuǎn)入ICU后，心電圖示上述導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置、低平

A、B、C：顱腦MR(DWI像)示多發(fā)急性腦梗死(箭頭所示)；D：顱腦MRA未見明顯異常

左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈均未見明顯狹窄

A：縱隔窗水平面可見左心房氣體影(箭頭所示)；B：縱隔窗矢狀面可見食管心房間病理性瘺道形成(箭頭所示)

2 討論

心房食管瘺(atrioesophageal fistula，AEF)是一種房顫消融術(shù)后極為罕見卻足以致命的并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率僅為0.1%～0.25%[1]，但死亡率卻高達(dá)80%[2-3]。一項來自中國的多中心研究顯示，接受手術(shù)治療的患者存活率為50%，而未接受手術(shù)治療的患者無一存活[4]。AEF通常發(fā)生在術(shù)后1～6周[1]，且臨床表現(xiàn)多無特異性，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、卒中、嘔血、咳嗽、腹痛、吞咽困難和呼吸困難等多種癥狀[3， 5]。

食管和左心房的解剖位置鄰近，且食管和左心房之間的脂肪層較薄，因此消融手術(shù)時產(chǎn)生的冷/熱損傷極易破壞食管壁、食管周圍微血管以及迷走神經(jīng)，從而造成食管黏膜層缺血、潰瘍，食管下括約肌壓力降低引起胃食管反流，最終導(dǎo)致AEF的發(fā)生[1， 6-7]。Sarairah等[8]通過多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，心房食管腔的距離和肥胖是導(dǎo)致食管熱損傷的獨立影響因素，這與AEF的發(fā)病機(jī)制相吻合。

實驗室檢查提示，AEF與感染性疾病的表現(xiàn)相似，通常表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的升高以及血培養(yǎng)結(jié)果陽性[9]。影像學(xué)檢查如胸部CT平掃可顯示食管和左心房之間形成病理性瘺道，可見氣體影分布于左心房；若胸部增強(qiáng)CT顯示造影劑從左心房進(jìn)入食道，則可進(jìn)一步明確診斷[3， 9]；顱腦MR成像多表現(xiàn)為散在多發(fā)的梗死灶，頭顱CT則可見彌漫性氣體影[10]。然而，CT的應(yīng)用只能確診65%的患者，對于25%的AEF早期患者并無異常發(fā)現(xiàn)，因此早期診斷仍有一定難度。

本例患者診斷為AEF，依據(jù)如下：(1)患者起病于射頻消融術(shù)后1個月，符合AEF發(fā)病時間窗；(2)患者多項感染指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)結(jié)果為韋榮球菌。該菌種多分布于口咽部、消化道及呼吸道，血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)上述菌種，考慮與患者心房食管相通有關(guān)[11]；(3)患者胸部CT示食管與左心房之間瘺道形成，且左心房內(nèi)可見氣體影，與AEF胸部CT表現(xiàn)相符；(4)患者腦梗死和心肌梗死診斷明確，但腦血管和冠狀動脈均無明顯狹窄，考慮可能為左心房內(nèi)氣體進(jìn)入腦動脈和冠狀動脈引起的一過性氣體栓塞，進(jìn)一步支持AEF診斷。

目前，AEF首選手術(shù)治療，主要包括外科手術(shù)修補(bǔ)和食管覆膜支架置入。在既往治愈的案例中，大多數(shù)患者均接受了外科手術(shù)修補(bǔ)或食管支架置入，并輔以足量長程的抗生素治療、良好的氣道管理和營養(yǎng)支持[12]。Eitel等[13]認(rèn)為，心包引流聯(lián)合食管支架置入是切實有效的微創(chuàng)治療方案。然而也有學(xué)者認(rèn)為，食管鏡檢查可能導(dǎo)致發(fā)生空氣栓塞的概率增加[14]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，ECMO治療能夠為心肺功能的恢復(fù)提供時間，但血流感染則是ECMO的相對禁忌證[10]。

本病例中，由于AEF極為罕見且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，相關(guān)科室醫(yī)生普遍對其認(rèn)識不足，因此未能及時準(zhǔn)確判讀患者胸部CT，并結(jié)合其消融手術(shù)病史在第一時間內(nèi)明確診斷。并且，患者病情進(jìn)展迅速，診斷明確后出現(xiàn)多臟器衰竭，生命體征不能維持，無法進(jìn)一步耐受手術(shù)治療。在呼吸機(jī)及各種血管活性藥物使用效果不佳的情況下，予以ECMO支持治療，但最終未能挽救患者的生命。這提示我們，各專科的醫(yī)生應(yīng)了解AEF，高度警惕消融術(shù)后患者發(fā)生AEF的可能，盡早明確診斷，為患者爭取充足的時間以獲得手術(shù)治療的機(jī)會。

鑒于AEF的治愈率極低，因而對于此類并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。近年來，研究者在相關(guān)領(lǐng)域取得了一系列新的進(jìn)展：(1)在術(shù)式和器械選擇方面，Piccini等[15]研究發(fā)現(xiàn)，冷凍球囊消融術(shù)后發(fā)生AEF的風(fēng)險約為0.004%，明顯低于射頻消融術(shù)。朱志勇等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對于高齡陣發(fā)性房顫患者，冷凍球囊消融能夠更加安全、有效地完成肺靜脈隔離。(2)在術(shù)中輔助技術(shù)應(yīng)用方面，采用可溶性造影劑顯影的食管可視化技術(shù)被認(rèn)為能夠降低射頻消融時產(chǎn)生的食管損傷[17]，食管冷卻技術(shù)也被證實可降低射頻消融時食管熱損傷發(fā)生的概率[18]。Grosse Meininghaus等[19]研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融溫度超過42℃會導(dǎo)致食管熱損傷的發(fā)生率增加，但食管溫度監(jiān)控技術(shù)并不能有效預(yù)防食管熱損傷的發(fā)生，這可能與感知距離不固定和感知靈敏度偏低有關(guān)。(3)在術(shù)后監(jiān)控與管理方面，術(shù)后質(zhì)子泵抑制劑的使用能夠減少胃食管反流，促進(jìn)術(shù)后食管黏膜潰瘍的愈合，有效預(yù)防AEF的發(fā)生[20]。另有研究表明，房顫消融術(shù)后24 h內(nèi)行釓延遲增強(qiáng)MR成像可用于評估食管熱損傷的嚴(yán)重程度，便于臨床醫(yī)生早期及時干預(yù)[21]。

綜上所述，AEF是導(dǎo)管消融術(shù)后罕見但致命的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，輔助檢查診斷效能偏低，因此早期明確診斷仍有一定難度。作為臨床醫(yī)生，需重點關(guān)注近期導(dǎo)管消融術(shù)后患者是否可能出現(xiàn)AEF或食管損傷。手術(shù)治療作為首選，應(yīng)盡可能在患者病情惡化之前開展實施，同時做好圍術(shù)期管理工作，這將有助于降低AEF患者的死亡率。

利益沖突：無