自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula, AVF)是將動靜脈吻合，使吻合的靜脈動脈化

，是長期維持血液透析病人的生命通道。AVF與中心靜脈置管(central venous catheterization,CVC)和血管移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft,AVG)相比，它具有并發(fā)癥少、通暢率高、血管血流感染和中心靜脈狹窄風(fēng)險低等特點

。國內(nèi)外專家普遍推薦AVF作為長期維持血液透析病人首選的長期血管通路

，新加坡部分醫(yī)院將AVF作為唯一的血液透析通路

。《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》，建議AVF占長期維持性透析病人血管通路的80%以上。但近年來隨著透析病人不斷地增加，內(nèi)瘺的問題也在逐年增長。有研究表明，AVF 1年內(nèi)通暢率僅為40%～70%

，AVF晚期失功的問題逐漸引起了大家的重視。然而，AVF晚期失功是一個由多種因素相互作用而形成的復(fù)雜病理生理過程。本研究分析病人AVF晚期失功的影響因素，探討影響AVF晚期失功因素的作用機(jī)理，并提出了有針對性的護(hù)理預(yù)防改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣法選取2016年1月—2021年7月在我院血液透析中心治療的186例長期維持性血液透析病人為研究對象，按照是否出現(xiàn)AVF分組。AVF通暢組95例，男54例，女41例，年齡(53.01±1.26)歲；AVF晚期失功組91例，男66例，女25例；年齡(59.89±1.09)歲。病人病歷資料齊全，均已正常建立AVF并使用AVF作為血管通路透析，時間>4個月，意識清楚，無患嚴(yán)重精神疾病不能配合者。

1.2 方法

查閱病人在醫(yī)院各項檢查資料，使用統(tǒng)計學(xué)方法分析影響病人AVF使用的因素，并提出專業(yè)護(hù)理改進(jìn)措施。相關(guān)數(shù)據(jù)使用均征得病人同意。

1.3 AVF失功的判斷標(biāo)準(zhǔn)

以下3種情況中有1種情況發(fā)生即判定為AVF失功。①血流量<180 mL/min，透析過程中出現(xiàn)靜脈壓低報警；②血管彩超提示AVF有狹窄或血栓形成；③AVF無法觸摸到震顫或震顫及血管雜音減弱或消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

《政務(wù)公開法》旨在提升政務(wù)公開的立法層級，實現(xiàn)公權(quán)力行使全過程的公開。同時，為了回應(yīng)社會各界關(guān)于建立財產(chǎn)申報制度的呼聲，可以在現(xiàn)有的主動公開事項基礎(chǔ)上，增加公務(wù)人員財產(chǎn)收入公開的規(guī)定，利用公開制度預(yù)防腐敗，監(jiān)督公權(quán)力機(jī)關(guān)，建設(shè)廉潔政府和清明政治。［4］

2 結(jié)果

2.1 AVF晚期失功影響因素的單因素分析

結(jié)果顯示，年齡、性別、是否患有糖尿病、透析中低血壓、穿刺方式等因素對AVF晚期失功的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.1)，見表1。

護(hù)理改進(jìn)措施：患有糖尿病的長期維持性血液透析病人，應(yīng)嚴(yán)格按照糖尿病飲食要求，科學(xué)合理飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白和富含亞麻酸膳食為主

，攝入足夠營養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力。同時，加強(qiáng)日常血糖管理，監(jiān)測糖化血紅蛋白，避免血糖劇烈波動。有研究報道，進(jìn)行手臂運動訓(xùn)練，可以增加AVF血管功能，促進(jìn)AVF成熟，降低AVF成熟失敗的風(fēng)險，為今后AVF穿刺成功提供保障

，因此，護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)病人加強(qiáng)AVF的功能鍛煉。AVF穿刺時，動脈穿刺點距離吻合口5 cm左右，向心方向穿刺保護(hù)AVF血管

。首次AVF穿刺須由具有豐富操作經(jīng)驗的護(hù)理人員實施，保證穿刺成功率，避免穿刺失敗造成AVF腫脹、血管損傷。此外，病人應(yīng)每日檢查AVF的通暢情況，如AVF發(fā)生震顫減弱或消失，要及時去醫(yī)院就診。糖尿病病人抵抗力弱，AVF穿刺時須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，拔針后保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)傷口愈合，延長AVF的使用壽命。

2.2 AVF晚期失功影響因素的二元Logistic回歸分析

民俗學(xué)是一門面向?qū)嵺`的學(xué)問，這其中包含兩個層面的意思：一是研究者要關(guān)注民眾的生活實踐；二是研究成果要對民眾實踐有所助益。其中，研究成果對民眾有所助益是民俗學(xué)最樸實的初衷，是民俗學(xué)者的初心之所在。與其他社會科學(xué)不同，民俗學(xué)特別強(qiáng)調(diào)了解民眾理解民眾，擁有比別的學(xué)科更多的了解老百姓的知識，這是民俗學(xué)者的優(yōu)勢，也是民俗學(xué)的長處。換句話說，我們民俗學(xué)者不局限于一時一地的民眾知識，我們通過田野調(diào)查掌握了很多地方老百姓的知識，掌握了不同階層、不同職業(yè)、不同修養(yǎng)的各種人群的知識，最終是為了更好地為他們服務(wù)，實踐民俗學(xué)更是要強(qiáng)調(diào)這種服務(wù)民眾的特殊責(zé)任。

3 討論

本研究顯示：患有糖尿病與長期維持性血液透析病人AVF晚期失功的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，表明糖尿病是AVF晚期失功的重要影響因數(shù)，這與一些研究者結(jié)論類似

。糖尿病對AVF造瘺后靜脈內(nèi)部各項生理指標(biāo)重構(gòu)產(chǎn)生影響，特別是對靜脈血管內(nèi)徑變化的影響，導(dǎo)致AVF吻合口的前段幾厘米處血管通路變得狹窄，增加AVF失功的風(fēng)險

。糖尿病病人較高的晚期糖基化終產(chǎn)物水平是早期血管內(nèi)皮功能障礙的關(guān)鍵觸發(fā)因素，其在內(nèi)皮細(xì)胞壁中集聚，破壞細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，降低一氧化氮的生物利用度和細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，加速血管損傷

。此外，病人體內(nèi)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶產(chǎn)生的高水平一氧化氮可產(chǎn)生反應(yīng)性更強(qiáng)的過氧化亞硝酸鹽，同時體內(nèi)白細(xì)胞髓過氧化物酶也會產(chǎn)生次氯酸，這2種酶的炎癥性白細(xì)胞在病人血管病變中會產(chǎn)生疊加作用，對血管病變產(chǎn)生有害影響

。病人體內(nèi)高濃度葡萄糖容易與蛋白質(zhì)的伯胺發(fā)生非酶促反應(yīng)，形成可以間接作用于血管細(xì)胞的糖化化合物或者氧化劑，引起血管功能障礙

。高血糖癥還可能通過誘導(dǎo)激活蛋白激酶C導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥

。

以AVF是否晚期失功為因變量，將單因素分析

<0.1的變量，如年齡、性別、是否患有糖尿病、透析中低血壓、穿刺方式(穿刺方式為分類變量，對比方式默認(rèn)為“指示符”，參考類別為“第一個”)作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：是否患有糖尿病、透析中低血壓及穿刺方式為AVF的影響因素。變量的賦值見表2。分析結(jié)果顯示：是否患有糖尿病、穿刺方式、透析中低血壓等因素對AVF晚期失功的影響差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。結(jié)果見表3。

3.1 糖尿病

本研究AVF晚期失功的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、是否患有糖尿病、透析中低血壓、穿刺方式等5種因素對AVF晚期失功的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05),此研究結(jié)果與Bashar等

研究結(jié)論一致。影響AVF晚期失功的二元線性回歸分析結(jié)果顯示：年齡與性別對AVF晚期失功的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，與Du等

研究結(jié)論一致。是否患有糖尿病、穿刺方式、透析中低血壓等因素對AVF晚期失功的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。

另外，在支架液壓系統(tǒng)運行中，還存在內(nèi)部膠管清潔度不高的情況，傳統(tǒng)的方式是在千斤頂和立柱接入之前就對油缸進(jìn)行清潔。在整個安裝過程中，為了防止輸入性污染，這要求各個元器件必須達(dá)到清潔標(biāo)準(zhǔn)要求，才能接入系統(tǒng)。但是由于在臨時泵站上過濾裝置是在井下安裝，因此難以控制整體清潔度，為避免由于支架液壓系統(tǒng)中受到輸入介質(zhì)的影響，導(dǎo)致的整體清潔度變差。在優(yōu)化后的維護(hù)系統(tǒng)，選用高質(zhì)量的液壓產(chǎn)品，有效防止了污染物質(zhì)摻入。而且還可以根據(jù)支架液壓系統(tǒng)的特點，在回裝過濾時，加入乳化液，以防止不同品牌的乳化液混用。

本研究結(jié)果顯示：區(qū)域穿刺與繩梯穿刺對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，表明AVF采用區(qū)域穿刺方式更容易失功；同時，區(qū)域穿刺與扣眼穿刺對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，表明AVF采用區(qū)域穿刺方式更容易失功，與Parisotto等

的研究結(jié)論一致。區(qū)域穿刺是在病人AVF上，動脈的2個區(qū)域進(jìn)行反復(fù)穿刺。繩梯穿刺是規(guī)劃動靜脈穿刺點后，每個穿刺點與上次穿點保持1 cm左右的距離，動靜脈穿刺點向上各選4～6個穿刺點，依次進(jìn)行穿刺?？垩鄞┐淌怯?名護(hù)理操作人員，在同一個穿刺角度，用利針在同一個針眼反復(fù)穿刺8～12次建立隧道后，再用鈍針穿刺。

3.2 穿刺方法

第一，完善安裝工藝結(jié)構(gòu)，施工部門要從精細(xì)化施工結(jié)構(gòu)出發(fā)，確保具體質(zhì)量操作管理工序的完整性，有效分析整體質(zhì)量要求的基礎(chǔ)上，就要盡量對溫度進(jìn)行控制管理，以保證能減少漏焊和跳焊問題等，按照功能要求對結(jié)構(gòu)獨特性予以認(rèn)知，從而完善設(shè)計效率，也為工程項目安全性提供保障[6]。

大量的臨床觀察及研究表明，AVF使用區(qū)域穿刺的問題比較突出。長期維持性透析病人1周2～4次反復(fù)在同一區(qū)域穿刺，會使該區(qū)域的皮膚變薄

，在動脈血的壓力、血流量和血管壁剪切壓力的作用下

，容易造成血管內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)血管狹窄、堵塞甚至血管瘤等并發(fā)癥

，造成AVF失功，增加病人的發(fā)病率和死亡率

?；趨^(qū)域穿刺存在較多的缺點，繩梯穿刺和扣眼穿刺在臨床的應(yīng)用不斷增加。有研究報道，扣眼穿刺與其他穿刺方式比較，病人手臂更加美觀，可以減少AVF血管動脈瘤發(fā)生概率，減輕穿刺的疼痛，減少血栓的形成

?？垩鄞┐膛c區(qū)域穿刺和繩梯穿刺相比，AVF穿刺失敗時對組織的損傷更小

。因此，扣眼穿刺被許多長期維持性血液透析病人接受。繩梯穿刺是西方等歐美國家常用的穿刺技術(shù)，對血管的損傷小，能降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有效保護(hù)內(nèi)瘺

。采用零壓力改良的繩梯穿刺法，還能提高穿刺成功率，減輕內(nèi)瘺穿刺的疼痛，緩解病人心理恐懼，降低內(nèi)瘺狹窄風(fēng)險和血栓發(fā)生率

?！吨袊和肝鲇醚芡穼＜夜沧R(第2版)》，建議AVF避免使用區(qū)域穿刺，但是在護(hù)理實際工作中，由于低年資的護(hù)理人員為保證穿刺的成功率，以及病人對繩梯穿刺方式的不理解，區(qū)域穿刺方式仍然普遍存在

。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)不斷提高自身操作水平，推廣扣眼穿刺和繩梯穿刺方式。

護(hù)理改進(jìn)措施：醫(yī)院成立血管通路管理小組，負(fù)責(zé)每月1次的血管通路評估。對于首次使用AVF的病人，由責(zé)任組長對其血管進(jìn)行全面評估，采用合適的穿刺方式，并根據(jù)靜脈大小選擇合適的穿刺針

，有計劃地進(jìn)行穿刺，同時應(yīng)做好首次使用AVF病人的宣教工作。長期維持性血液透析病人前3次使用內(nèi)瘺時，可選用尼普洛17G小號針進(jìn)行穿刺，流量控制在200 mL/min左右，前2周由高年資的護(hù)理工作人員進(jìn)行穿刺。護(hù)理工作人員應(yīng)做好繩梯穿刺規(guī)劃圖，爭取動靜脈每個穿刺點保持1 cm的距離，使每個穿刺點有2周左右的愈合時間。對疑難復(fù)雜血管，在超聲技術(shù)輔助下

，用利針建立隧道，后期采用扣眼穿刺方式提高穿刺成功率，減少穿刺失敗造成內(nèi)瘺血腫的發(fā)生，減少拔針后內(nèi)瘺的按壓時間，減輕病人的痛苦，可以降低AVF失功概率，對AVF遠(yuǎn)期并發(fā)癥的控制效果顯著

。新透析病人和老年病人對AVF的自我管理意識薄弱、維護(hù)不當(dāng)是造成AVF失功的重要原因，護(hù)理工作人員可以利用機(jī)器、透析室環(huán)境消毒及其他時間，在病人候診區(qū)進(jìn)行AVF健康知識講座，增強(qiáng)病人的內(nèi)瘺保護(hù)意識。

3.3 透析中低血壓

本研究結(jié)果顯示：透析中低血壓與長期維持性血液透析病人AVF失功之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，表明透析中低血壓是AVF失功的重要影響因數(shù)。透析中低血壓的發(fā)生是一個復(fù)雜的過程，它與透析中超濾量大、小動脈張力受損、左心室功能障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等因素有關(guān)，可導(dǎo)致通過AVF的血流量減少，容易形成血栓，引起AVF失功

。有研究發(fā)現(xiàn)AVF術(shù)前的低血壓會影響內(nèi)瘺成熟

。但查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，有關(guān)透析中低血壓對AVF晚期失功影響的研究較少，應(yīng)引起學(xué)界更多關(guān)注。護(hù)理改進(jìn)措施：透析前評估病人血壓、體重變化、飲食營養(yǎng)等情況，合理設(shè)置超濾量。透析期間密切觀察病人血壓變化，一旦出現(xiàn)低血壓的癥狀，遵醫(yī)囑采取措施，分析引發(fā)低血壓的原因，制定個性化的透析方案，如調(diào)整透析前降壓藥的用法和用量，透析中采用血鈉曲線透析模式、超濾曲線透析模式、低溫透析，透析中禁食，使用左卡尼丁，延長透析時間或增加透析頻率等

。采用35 ℃的低溫透析是預(yù)防透析中低血壓發(fā)生的有效措施

，這種方式簡單有效，不影響透析充分性，病人能耐受，值得關(guān)注。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，可以改變透析方式，減少透析中低血壓的發(fā)生率，如采用對流原理的血液透析濾過和血液濾過

。

4 小結(jié)

AVF通暢是長期維持性血液透析病人進(jìn)行透析的前提條件，研究AVF晚期失功的獨立影響因素并加以護(hù)理改進(jìn)，對開展正常透析工作具有重要意義。本研究通過對長期維持性血液透析病人性別、年齡及相關(guān)生理指標(biāo)等因素進(jìn)行分析，合并糖尿病、區(qū)域穿刺法和透析中低血壓是長期維持性血液透析病人晚期失功的獨立危險因素，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，本研究針對這些危險因素提出了有針對性的護(hù)理改進(jìn)措施。

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