冠心病(coronary heart disease，CHD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，其發(fā)病率與死亡率高，給病人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何有效防治冠心病成為臨床棘手問題。介入手術(shù)治療或者藥物治療可以降低冠心病病人的死亡率，但仍有很多病人心功能恢復(fù)不良，再住院次數(shù)增加，使其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)是一項多學(xué)科綜合干預(yù)方法，實(shí)現(xiàn)對心血管疾病危險因素的有效控制，被證明在改善再入院次數(shù)及生存率等方面具有重要的作用

。

1 心臟康復(fù)的發(fā)展與定義

19世紀(jì)初，英國的Heberden醫(yī)生意外發(fā)現(xiàn)適度的體力勞動可以緩解心絞痛病人的癥狀，從而開啟了心臟康復(fù)發(fā)展的篇章。1964年世界衛(wèi)生組織對心臟康復(fù)進(jìn)行定義，指使冠心病病人恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精力和社會適應(yīng)能力、使其通過自己努力，盡可能地恢復(fù)正常生活。我國的心臟康復(fù)開始于20世紀(jì)80年代，近幾年，我國心臟康復(fù)發(fā)展迅速，全國多所三級甲等醫(yī)院陸續(xù)成立心臟康復(fù)中心，開展心臟康復(fù)工作

。國內(nèi)專家提出的心臟康復(fù)5大處方主要包括運(yùn)動、心理(含睡眠管理)、戒煙、營養(yǎng)、藥物，對我國心臟康復(fù)的運(yùn)行起到促進(jìn)和規(guī)范作用。

2 心臟康復(fù)模式

2.1 以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式

醫(yī)院心臟康復(fù)中心多采用多學(xué)科團(tuán)隊模式，由各個領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)技人員共同組成。在病人康復(fù)訓(xùn)練前，醫(yī)護(hù)人員需對病人進(jìn)行全面專業(yè)的心臟評估，根據(jù)病人基本信息、心肺運(yùn)動試驗及個人偏好，制定用藥指導(dǎo)、運(yùn)動處方等個體化處方

。該模式下因有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督以及儀器設(shè)備優(yōu)于其他康復(fù)模式，故其安全性和專業(yè)性高，對病人進(jìn)行較好地監(jiān)督,提高病人康復(fù)依從性。本研究認(rèn)為因其所需成本高、來自病人的家庭壓力以及交通等問題，都會影響病人參與心臟康復(fù)的積極性及參與度，建議心臟評估風(fēng)險高的病人選擇在醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)，確保康復(fù)安全性。

2.2 以社區(qū)為主導(dǎo)的心臟康復(fù)模式

心血管疾病病人數(shù)眾多，大部分病人無法在醫(yī)院完成心臟康復(fù)，他們更需要簡便且經(jīng)濟(jì)的康復(fù)方式，社區(qū)家庭心臟康復(fù)是發(fā)展的必然趨勢

。楊樹鵬等

研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)心臟康復(fù)可以提升介入術(shù)后病人的活動耐力和心功能，降低病人再發(fā)心絞痛和再住院的風(fēng)險。Bertelsen等

研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)心臟康復(fù)與醫(yī)院心臟康復(fù)模式相比，對急性冠脈綜合征病人的藥物治療及危險因素的控制具有相當(dāng)?shù)男Ч?。我院通過與社區(qū)建立緊密醫(yī)聯(lián)體，相關(guān)科室醫(yī)生下社區(qū)坐診指導(dǎo)，高年資護(hù)士下社區(qū)，進(jìn)行社區(qū)居民宣教、科普，大大促進(jìn)了心血管病人的心臟康復(fù)依從性，由此可見以社區(qū)為主導(dǎo)的心臟康復(fù)模式未來有廣闊的前景，但是一般需要上級醫(yī)院的專業(yè)指導(dǎo)，才能達(dá)到良好的實(shí)施和普及。

吳國棟說王幸福：活著也叫個人，怕是死了，家里都沒得人來找他。白瞎了“王幸?！边@三個字。他的話我不愛聽，我叫呂有福，名字也帶著個福字，我覺得他在奚落王幸福的同時，也在含沙射影諷刺我。

2.3 以家庭為中心的心臟康復(fù)模式

臨床上除基本生物學(xué)病史、危險因素分層評估外，心血管功能評估對運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)至關(guān)重要。心肺運(yùn)動試驗是通過不同程度運(yùn)動時的呼吸、循環(huán)、代謝等情況來評估心臟和呼吸儲備功能的檢查，在臨床應(yīng)用較為廣泛

。峰值運(yùn)動負(fù)荷、無氧閾(anaerobic threshold，AT)-運(yùn)動負(fù)荷、AT-攝氧量、氧通氣當(dāng)量等為其核心評價指標(biāo)

。6 min步行試驗不具備特異性，可作為簡單的心肺功能評估手段

。單腿站立、握力、抓背等試驗對于評估病人的平衡、柔韌性、肌力和肌肉耐力等具有重大的作用。目前我院在病人行心臟康復(fù)運(yùn)動前，醫(yī)生均要對病人心臟功能進(jìn)行綜合評估，根據(jù)病人評估結(jié)果制定個性化運(yùn)動處方，由護(hù)理人員具體執(zhí)行，做好病人運(yùn)動處方的督促落實(shí)、運(yùn)動時的監(jiān)測、記錄以及病人信息入檔等，以便動態(tài)評估和運(yùn)動方案的調(diào)整。

2.4 其他形式的心臟康復(fù)模式

綜上所述，胰腺癌合并糖尿病患者放療后的血糖變化同糖尿病病程、腫瘤標(biāo)志物水平的降低存在相關(guān)性，臨床應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病患者血糖水平的控制，并定期進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢查、腹部影像學(xué)檢查，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)并診治胰腺癌的目的。

3 心臟康復(fù)內(nèi)容

3.1 運(yùn)動康復(fù)

運(yùn)動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。一項瑞典研究顯示對心肌梗死病人隨訪4.5年期間，運(yùn)動康復(fù)可減少病人死亡風(fēng)險

。張靜等

研究表明，循序漸進(jìn)的運(yùn)動康復(fù)鍛煉可提高冠心病病人介入術(shù)后的心臟儲備功能和運(yùn)動耐力，有利于提高病人機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)體質(zhì)，改善病人心肺功能水平，具有較好的安全性。我院冠心病病人進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)后，可明顯改善心肺功能，生活質(zhì)量得到很大提高。由此可見，運(yùn)動訓(xùn)練作為冠心病治療的一項重要內(nèi)容，要貫穿心臟康復(fù)治療的始終。

有氧運(yùn)動是以氧供能為主的運(yùn)動，其方式主要包括慢跑、跳舞、游泳等，具有強(qiáng)度低、安全性高、節(jié)奏相對較慢的特點(diǎn)，但病人訓(xùn)練持續(xù)時間往往較長。有氧運(yùn)動可明顯改善左心室的射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離、無氧代謝閾值等指標(biāo)，降低急性冠脈事件發(fā)生率

?？棺柽\(yùn)動多以中等負(fù)荷、緩慢、持續(xù)的大肌群反復(fù)循環(huán)訓(xùn)練為主，俯臥撐、運(yùn)動器械、彈力帶等是良好的抗阻運(yùn)動工具，其中彈力帶相比其他方式不受空間限制，方便攜帶且推廣較好。歐陽蘊(yùn)盈等

研究指出，12周的抗阻聯(lián)合有氧訓(xùn)練可改善冠心病病人的心功能水平。目前我院多采用有氧、抗阻訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動方式，且這種多形式的訓(xùn)練更易激發(fā)病人運(yùn)動興趣，促進(jìn)運(yùn)動訓(xùn)練中病人的主動性。

家庭心臟康復(fù)主要是醫(yī)護(hù)人員通過電話隨訪等對病人進(jìn)行綜合評估，指導(dǎo)家屬參與并協(xié)助病人按康復(fù)計劃執(zhí)行。冷敏等

研究指出，實(shí)施居家自助式心臟康復(fù)方案對于改善心功能與自我管理效能有重要作用。隨著心臟康復(fù)模式的不斷完善，以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)不斷得到推廣，病人在康復(fù)期間時間充足且靈活性高，不需要前往專門的心臟康復(fù)中心，一定程度上可減少康復(fù)訓(xùn)練的治療費(fèi)用，可提高運(yùn)動依從性、滿意度及運(yùn)動康復(fù)的整體參與度，有助于病人快速回到工作崗位且具有更低的社會成本

。本研究認(rèn)為該模式不受場地限制，減少病人來回往返醫(yī)院的時間和費(fèi)用，更容易被病人接受，但其缺乏醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，對于心臟評估風(fēng)險較高的病人，不建議該模式康復(fù)。

五天之后，燈草老爹又燒出了三窯瓦。這一次，刁德恒格外小心，運(yùn)回營門口碼成一堆，立即用油布蓋了起來，并加了崗哨，日夜看守，生怕有半點(diǎn)閃失。

3.1.2 運(yùn)動方式

隨著科技水平的不斷提高，通過衍生出現(xiàn)的心臟康復(fù)移動穿戴式可監(jiān)測設(shè)備、隨訪App、云數(shù)據(jù)傳輸平臺可以遠(yuǎn)程指導(dǎo)冠心病病人如何更好地進(jìn)行心臟康復(fù)，同時還可以通過大數(shù)據(jù)分析，個性化設(shè)計適合不同病人的心臟康復(fù)模式。研究顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護(hù)一體”模式能提高病人運(yùn)動耐量、自我管理意識與康復(fù)依從性，促進(jìn)病人預(yù)后

，此模式對病人康復(fù)開始時的教育水平和自我管理能力有一定的要求。自2019新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)的流行以來，越來越多的病人參與到線上心臟康復(fù)中，說明遠(yuǎn)程心臟康復(fù)是代替線下心臟康復(fù)的有效手段

。目前我院通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，開展空中科普講堂，通過線下與線上相結(jié)合的形式，進(jìn)行疾病知識科普、宣教，更有利于病人對康復(fù)知識的掌握，提高病人自我管理意識及康復(fù)依從性。

3.1.2.1 有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動

3.1.1 運(yùn)動評估

2.定干。對于截干移植的苗木，待萌條長到15—30厘米高時，選留一個健壯直立的萌條作為主干，其余的全部除掉。

冠心病遷延不愈、病情復(fù)雜的特點(diǎn)容易使病人產(chǎn)生一系列緊張、焦慮等不良情緒。程方滿等

對319例病人進(jìn)行調(diào)查顯示，31.3%的病人存在焦慮情緒，30.7%病人存在抑郁情緒，該研究支持心理健康是心臟康復(fù)不可缺少的一部分?！半p心健康”作為心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，要求護(hù)理人員不僅需要改善病人的心功能水平，還需重視病人的心理問題。廉小娟等

指出，給予雙心護(hù)理干預(yù)，向病人講解呼吸運(yùn)動方法、音樂療法等方式可減少病人不良的心理情緒。李娜

研究顯示，護(hù)理人員通過詢問聆聽病人的問題，指導(dǎo)病人敘述自己想法、表達(dá)消極情緒，同時通過微信對病人的健康行為進(jìn)行監(jiān)督，可以提升其自我管理能力，從而減少冠心病的再發(fā)生。睡眠障礙作為心血管獨(dú)立危險因素之一，影響病人心理健康與臨床療效，對于睡眠障礙病人及時給予心理疏導(dǎo)，播放促眠音樂，改善病人睡眠質(zhì)量

。因此，在病人心臟康復(fù)護(hù)理中，護(hù)理人員不僅要觀察病人疾病本身癥狀，給予疾病護(hù)理，更要動態(tài)關(guān)注病人的情緒，及時觀察和評估病人睡眠問題，發(fā)現(xiàn)潛在或已有的問題，給予雙心護(hù)理，對病人進(jìn)行疏導(dǎo)排解，鼓勵家屬積極參與，給予陪伴與支持，必要時邀請心理咨詢師、精神科醫(yī)生給予相應(yīng)的心理干預(yù)或?qū)？浦委煛?/p>

單獨(dú)作戰(zhàn)很難在激烈的市場競爭中有所發(fā)展，實(shí)行橫向合作，進(jìn)行連鎖經(jīng)營是今后農(nóng)機(jī)維修行業(yè)主要發(fā)展方向，連鎖經(jīng)營一方面可以充分發(fā)揮企業(yè)現(xiàn)有的資源和技術(shù)力量、規(guī)范農(nóng)機(jī)市場，另一方面可以第一時間獲得新的技術(shù)，使新技術(shù)得到更快速的應(yīng)用，遇到問題時解決更快，更有利于經(jīng)驗交流，從而更快提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)。第三可以擴(kuò)大知名度，形成品牌，贏得市場份額。

中醫(yī)中的運(yùn)動鍛煉方式主要有太極拳、八段錦等，其鍛煉動作簡單安全，容易被接受。結(jié)合有氧運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練等可促進(jìn)病人心臟康復(fù)，也為病人提供更多的運(yùn)動康復(fù)選擇。太極拳是集意識、呼吸、動作三者為一體的全身性運(yùn)動，其運(yùn)動有利于毛細(xì)血管的物質(zhì)交換，促進(jìn)組織攝取氧氣

。八段錦運(yùn)動因操作簡單、動作安全性高等特點(diǎn)，被中老年病人廣泛使用，作為傳統(tǒng)康復(fù)療法效果明顯

，可改善病人的運(yùn)動耐量、通氣功能及心血管功能水平。本研究認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動雖能很好地緩解冠心病病人心臟康復(fù)，但目前尚未有統(tǒng)一的運(yùn)動指南和評價指標(biāo)，仍需要進(jìn)一步探討研究。

3.2 心理護(hù)理

3.1.2.2 中西醫(yī)結(jié)合的運(yùn)動方式

3.3 戒煙干預(yù)

吸煙是冠心病獨(dú)立影響因素之一，長期的吸煙可加重冠心病病人冠狀動脈的狹窄。王娟等

研究顯示，吸煙者入院診斷急性心肌梗死比例高達(dá)41.30%。然而王丹等

研究顯示，有67.6%的病人有戒煙意愿，61.9%的病人因知識獲取來源和幫助缺乏，無法應(yīng)對煙癮發(fā)作而選擇復(fù)吸。通過對冠心病病人的戒煙教育，可增加病人戒煙信心，讓病人主動討論戒煙的好處，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，降低病人復(fù)吸率

。由此可見，在心臟康復(fù)護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)給予吸煙病人更多關(guān)注，加強(qiáng)戒煙教育，可通過多種方式如宣傳冊、科普、網(wǎng)絡(luò)視頻等進(jìn)行宣教，多渠道讓病人知曉戒煙重要性，鼓勵家屬參與病人戒煙干預(yù)中，增加病人提高病人戒煙依從性和主動性。

3.4 營養(yǎng)支持

血脂代謝異常是心血管的重要危險因素,影響冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。若單純對其血脂進(jìn)行控制會引發(fā)營養(yǎng)不良。因此準(zhǔn)確評估冠心病病人營養(yǎng)狀況，給予病人科學(xué)合理的營養(yǎng)干預(yù)具有重要意義。臨床一般采用簡易的營養(yǎng)評價表，結(jié)合冠心病病人的各種血清學(xué)指標(biāo)如低密度脂蛋白(LDL)、血漿白蛋白(ALB)、總蛋白等以及病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)進(jìn)行綜合評估。王愛環(huán)等

研究顯示，對冠心病病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行合理的評估，并根據(jù)食譜的準(zhǔn)則，為病人制定營養(yǎng)食譜，加強(qiáng)營養(yǎng)教育，促使病人樹立正確的飲食觀，能改善冠心病病人體質(zhì)量、低密度脂蛋白、血糖指標(biāo)水平。因此，在心臟康復(fù)過程中，護(hù)理人員要全面正確評估病人的各種化驗指標(biāo)，包括血清血指標(biāo)等，給予病人綜合營養(yǎng)評價，進(jìn)行個性化的營養(yǎng)干預(yù)，倡導(dǎo)均衡膳食，以改善病人的臨床預(yù)后。

教學(xué)目標(biāo)是習(xí)得核心商務(wù)詞匯，注重學(xué)生掌握核心語法知識，提高語言的準(zhǔn)確性。實(shí)施策略：1)詞匯和語法學(xué)習(xí)是通過生動、靈活的練習(xí)，讓學(xué)生掌握詞匯和語法在具體語境中的應(yīng)用；2)語法學(xué)習(xí)部分篇幅不宜過長，內(nèi)容要精煉，例句要生動，以避免枯燥，吸引學(xué)生興趣。

3.5 藥物干預(yù)

二級預(yù)防用藥在冠心病病人防控中發(fā)揮重要作用，指導(dǎo)規(guī)范服用β-受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類、抗栓劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI(ARB)類等藥物，可減少冠心病不良事件的發(fā)生。但我國冠心病病人二級預(yù)防用藥的依從性并不理想，劉小偉等

研究顯示，87.65%的冠心病病人服藥依從性較差。冠心病病人服藥依從性差可導(dǎo)致病人支架內(nèi)血栓形成、血壓不穩(wěn)定、心功能降低等表現(xiàn)。Kotseva等

研究顯示，參與心臟康復(fù)的冠心病病人具有更好的服藥依從性。因此，在心臟康復(fù)護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病人的服藥管理，在醫(yī)生給予藥物處方后，指導(dǎo)病人規(guī)范服藥，以達(dá)到藥物最大的臨床療效。

3.6 健康教育

有研究顯示，85.8%的冠心病病人從未聽說過心臟康復(fù)，心臟康復(fù)相關(guān)信息知曉狀況得分僅為(49.13±15.55)分

。護(hù)理人員作為健康教育的主要實(shí)施者，在病人心臟康復(fù)的不同階段均發(fā)揮著重要作用，應(yīng)根據(jù)病人的個體情況給予專業(yè)的健康宣教，通過講座、發(fā)放宣傳手冊、電話隨訪等形式，加強(qiáng)病人教育，重點(diǎn)宣教疾病基本知識、規(guī)范服藥、心理支持、飲食、院內(nèi)及院外康復(fù)等相關(guān)內(nèi)容，使病人重視心臟康復(fù)，主動參與心臟康復(fù)訓(xùn)練。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，多媒體宣教也日益受到重視。Wischer等

研究發(fā)現(xiàn)，將遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)視頻教育作為冠脈介入術(shù)后病人標(biāo)準(zhǔn)出院教育的輔助手段，可增加病人相關(guān)心臟康復(fù)知識。因此，在康復(fù)護(hù)理中，護(hù)理人員可進(jìn)行多種形式相結(jié)合的教育方式，特別是互聯(lián)網(wǎng)、微視頻空中科普課堂等健康教育形式更是靈活便利，不受空間及地點(diǎn)影響，病人在家即可獲得相關(guān)心臟康復(fù)知識，在醫(yī)生的遠(yuǎn)程指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。但目前國內(nèi)仍缺乏系統(tǒng)的教育體系，同時要求病人必須熟悉以及會用網(wǎng)絡(luò)軟件，故在老年或低文化水平病人中實(shí)施受限。

4 小結(jié)

冠心病是一種危害性大、致死率高的慢性疾病。心臟康復(fù)是冠心病的一種非藥物療法，通過改變冠心病病人不良的生活、行為習(xí)慣，幫助其建立并保持健康的行為生活方式，從而改善冠心病病人的心功能狀態(tài)，降低其再住院率和死亡率。雖然學(xué)者們深入研究冠心病康復(fù)與二級預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練措施，增強(qiáng)了冠心病病人康復(fù)治療的意識及依從性，但病人在心臟康復(fù)運(yùn)動方面的參與率依舊較低

，故需要?？漆t(yī)務(wù)人員將心臟康復(fù)理念及科普知識進(jìn)一步大力宣傳。護(hù)理人員作為健康教育的主要實(shí)施者，在病人心臟康復(fù)的不同領(lǐng)域均承擔(dān)重要的任務(wù)，發(fā)揮著非常重要的作用，因此，在臨床護(hù)理中重視專業(yè)知識的提升，規(guī)范心臟康復(fù)專職護(hù)士的工作內(nèi)容，是未來心臟康復(fù)護(hù)理工作的重要內(nèi)容。

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