國際糖尿病聯(lián)合會估計，糖尿病患病率于2040年將上升到全球成年人口的10%以上

。2型糖尿病是糖尿病的主體，其患病率在我國已達(dá)到12.8%，居全球首位

。糖尿病是常見的慢性非傳染性疾病，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅居民的身心健康

。研究表明，糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平是影響其健康結(jié)局的重要非臨床因素之一，對于病人實現(xiàn)最佳健康結(jié)局、醫(yī)護(hù)人員制定健康教育和隨訪指導(dǎo)工作具有關(guān)鍵作用，且較高的健康素養(yǎng)水平能有效提高病人的自我管理、自我效能以及依從性等能力，進(jìn)而延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程、提高病人生命質(zhì)量

?！秶鴦?wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》中明確指出，要進(jìn)一步加強(qiáng)對糖尿病病人和高危人群的規(guī)范健康管理，把提升健康素養(yǎng)水平作為增進(jìn)全民健康的前提

。性別、年齡、地區(qū)、文化程度、家庭收入等是老年健康素養(yǎng)水平的主要影響因素，文化程度被認(rèn)為是其首要影響因素

。某些影響因素?zé)o法改變或在短時間內(nèi)很難消除，國內(nèi)外研究者主要采用健康教育的干預(yù)方式來提高糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平，并未將所有可能的影響因素放在一個理論框架內(nèi)考慮

。目前關(guān)于2型糖尿病病人的健康素養(yǎng)相關(guān)影響因素日益增多，但缺乏系統(tǒng)評價與總結(jié)，故本研究以Meta分析系統(tǒng)研究2型糖尿病病人的健康素養(yǎng)影響因素，旨為提高糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平，完善糖尿病臨床防治策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、PubMed、EMbase、Web of Science及 the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中關(guān)于2型糖尿病病人健康素養(yǎng)影響因素的研究，檢索時限均從建庫到2021年10月26日。中文檢索詞為:“糖尿病”“健康素養(yǎng)”“影響因素”“危險因素”“相關(guān)因素”；英文檢索詞為:“diabetes mellitus,type 2” “type 2 diabetes” “diabetes type 2” “T2DM” “diabetes mellitus” “health literacy”“influence factors”“risk factors”等。此外，手動追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病病人；②研究類型：橫斷面研究；③研究指標(biāo)：健康素養(yǎng)的影響因素；④語種：英文和中文。

綜合上述分析，二維超聲聯(lián)合四維彩色多普勒超聲對子宮占位性病變及子宮內(nèi)膜癌術(shù)前臨床分期具有重要的診斷價值，可為臨床制定治療方案提供參考性建議。

對糖尿病病人相關(guān)健康素養(yǎng)概念、評價工具及內(nèi)容、部分因素影響分析結(jié)果進(jìn)行定性描述。定量資料采用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析。提取研究數(shù)據(jù)或可通過原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成的比值比(OR)值及其95%置信區(qū)間(CI)，進(jìn)行Meta整合分析。若

≥0

1且

≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型；若

>50%且

<0.1，認(rèn)為異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過比較固定和隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量值OR的差異進(jìn)行敏感性分析；對影響因素中合并超過5篇的研究采用失安全系數(shù)(fail-safe number,Nfs)評價文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，Nfs明顯大于5k+10(k為研究個數(shù))時，說明Meta分析的結(jié)果受發(fā)表偏倚的影響不大，Nfs越大,表示Meta分析結(jié)果越可靠

。

初步檢索獲得975篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過查重、篩選及質(zhì)量評價后最終納入16篇文獻(xiàn)

，涉及9 498例研究對象，具體篩選流程及結(jié)果見圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，使用NoteExpress軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，利用Excel進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取。采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)橫斷面研究偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)來評定文獻(xiàn)質(zhì)量

。上述過程均由2名研究者獨立完成，有分歧時經(jīng)討論解決，必要時由第3名研究者進(jìn)行判斷。

事業(yè)單位相較于國有企業(yè)以及私營企業(yè)等其他形態(tài)企業(yè)而言，具有一定的公益性質(zhì)與特殊性，因此，事業(yè)單位良好有序的開展政工工作，并在此同時顯著提升了事業(yè)單位整體員工的政治道德素養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

①存在主研究合并其他內(nèi)科疾病的文獻(xiàn)；②會議、新聞報道、綜述、專家評論等文獻(xiàn)；③無法獲取全文的文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

為控制文獻(xiàn)合并分析的偏倚來源，納入的16篇文獻(xiàn)均為橫斷面研究，參照J(rèn)BI的偏倚風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。納入研究均有明確的研究目的及價值，資料收集的評估工具均有信效度，在調(diào)查研究過程中均考慮到倫理問題，對研究結(jié)果的陳述均恰當(dāng)，但只有1項研究分別采用分層隨機(jī)抽樣的方式選擇研究對象

以及核實資料的真實性

。最終納入研究評分均在14分以上，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較好，方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.4 定性分析結(jié)果

對其中納入分析的8個因素分別同時采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示就業(yè)情況、家庭收入、醫(yī)保類型、糖尿病教育、糖化血紅蛋白、抑郁等6個因素Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好，見表4。年齡、文化程度等2個因素的兩種模型合并OR值及其95%CI結(jié)果差異較大，表明其Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性差，待進(jìn)一步高質(zhì)量的研究進(jìn)行驗證；計算年齡、文化程度等2個因素的Nfs

值分別為90,482，提示Meta分析結(jié)果較為可靠。

現(xiàn)把賬單模型進(jìn)行縮小，規(guī)定：每次更新、修改數(shù)據(jù)必須在原有的賬單中進(jìn)行，并且新賬單包含時間戳、前一個賬單的哈希值等數(shù)據(jù)。將這些帳本累加起來稱為總帳本，總帳本將所有的塊鏈接起來，組成區(qū)塊鏈，圖1表示一條區(qū)塊鏈中的3個區(qū)塊。

目前得到最廣泛認(rèn)可的健康素養(yǎng)為個人通過獲取、理解和運用基本信息和服務(wù)，以最佳方式管理并參與適當(dāng)決策來促進(jìn)自身健康的能力，包括3個不同的層次：功能性、互動或交流性和批判性

。糖尿病相關(guān)健康素養(yǎng)是指糖尿病病人獲取和理解疾病相關(guān)知識，并運用這些信息控制疾病發(fā)展和促進(jìn)自身健康的能力

。健康素養(yǎng)不僅僅指個人閱讀能力，也能體現(xiàn)個人理解、處理疾病相關(guān)問題的能力，同時還能展現(xiàn)個人醫(yī)療信息分析、抽象思維和推理的能力

。因此，較高水平的健康素養(yǎng)在促進(jìn)臨床實踐方面發(fā)揮了重要作用，其是能在個性化護(hù)理路徑中幫助解決病人健康教育、隨訪等問題的框架，同時也可增強(qiáng)病人應(yīng)對和遵從臨床建議的能力。

本研究最終納入16篇文獻(xiàn)，通過整理文獻(xiàn)，2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的影響因素可分類歸納為一般人口學(xué)特征、家庭、社會、疾病相關(guān)、精神認(rèn)知等方面。此外，本研究對14個健康素養(yǎng)影響因素結(jié)果進(jìn)行Meta整合，結(jié)果表明高齡、少數(shù)民族、文化程度低、體力勞動者、農(nóng)村居住、家庭收入低、參加職工醫(yī)療保險(相對于參加居民醫(yī)療保險)、未接受過糖尿病健康教育、抑郁是2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的危險因素，提示可綜合改善某些可逆性影響因素并針對重點人群進(jìn)行干預(yù)，從而提高病人健康素養(yǎng)水平。其中，至少2篇文獻(xiàn)存在探討相同的影響因素，高齡、低文化程度、未接受過糖尿病教育是影響病人健康素養(yǎng)水平較重要的危險因素，提示通過提高病人的疾病認(rèn)知水平可提升其健康素養(yǎng)水平，甚至在一定程度上可降低人群中糖尿病的患病率。

2.4.2 2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的評估工具及內(nèi)容

納入文獻(xiàn)中涉及12種評估工具，我國使用頻率最高的是孫浩林等

編制的慢性病病人健康素養(yǎng)調(diào)查量表，此為慢性病健康素養(yǎng)水平的普適性測量量表。該調(diào)查工具是根據(jù)我國國情對Davis教授等

編制的HeLMs量表翻譯和修改的，從健康信息能力、健康信息輔助能力、健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持等維度闡述慢性病病人的健康素養(yǎng)，包含28個條目，Cronbach′s α為0.894。盡管有多種不同測量2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的工具，但尚缺乏較為公認(rèn)的糖尿病健康素養(yǎng)的特異性測量工具。

2.5 定量分析結(jié)果

采用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析，2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的影響因素及其OR值Meta整合結(jié)果顯示，就業(yè)情況、BMI、婚姻狀況、是否參加醫(yī)療保險、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，即這類因素對2型糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平無影響；2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的影響因素眾多，其主要因素有：年齡、民族、文化程度、職業(yè)類型、居住地、家庭收入、參加醫(yī)療保險類型、接受糖尿病教育情況、是否抑郁。其中，高齡、少數(shù)民族、文化程度低、體力勞動者、農(nóng)村居住、家庭收入低、參加職工醫(yī)療保險(相對于參加居民醫(yī)療保險)、未接受過糖尿病健康教育、抑郁是2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的危險因素。見表3。

2.6 敏感性分析和發(fā)表偏倚評估

2.4.1 2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的相關(guān)概念

在農(nóng)機(jī)經(jīng)銷企業(yè)內(nèi)所有的廠家沒有常駐技術(shù)人員，只有在銷售旺季才有個別廠家的技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。這樣，農(nóng)機(jī)經(jīng)銷企業(yè)主要是賣農(nóng)機(jī)，機(jī)手只是單純的買農(nóng)機(jī)，缺乏購機(jī)前的技術(shù)培訓(xùn)，使機(jī)手不能了解農(nóng)機(jī)的構(gòu)造、工作原理、技術(shù)參數(shù)等，農(nóng)機(jī)一旦出現(xiàn)故障即使是小故障機(jī)手也可能解決不了。對于農(nóng)機(jī)維修網(wǎng)點來說，更不可能得到廠家的技術(shù)指導(dǎo)，對新機(jī)具出現(xiàn)的問題只能摸著石頭過河，逐漸積累經(jīng)驗，這給新農(nóng)機(jī)技術(shù)的推廣帶來阻礙，也給機(jī)手帶來不便，既增加了維修成本，又因維修時間延長而增加了損失。

3 討論

“我們把盆往床邊放來試試看好不好？”（我動手去幫忙移盆了，因為在對話過程中我發(fā)現(xiàn)他對“邊”還沒有概念，他對上下有概念了，在搭腳手架過程中我發(fā)現(xiàn)他對 “邊”沒有概念。）“好了，圖圖現(xiàn)在站上盆，看看能不能爬上床了？”（站上去，一下子就爬到床上了，特別開心。）

3.1 年齡

結(jié)果表明，年齡相對較小的糖尿病病人健康素養(yǎng)水平更高?？赡苁且驗楦吣挲g病人同醫(yī)護(hù)人員溝通的有效性降低，也可能與高年齡病人自身獲取疾病相關(guān)知識和健康指導(dǎo)的能力存在一定的困難有關(guān)。而張麗峽等

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，41～60歲的糖尿病病人健康素養(yǎng)得分最低，而>60歲的病人反而稍高，提出可能是因為年長的病人病程長，自身與疾病相關(guān)的經(jīng)驗較多所致。因此，對于無論處于何年齡階段的病人，臨床或社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)重視糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平，尤其是高年齡或病程較短的病人；且對高齡病人進(jìn)行健康素養(yǎng)干預(yù)時特別注意應(yīng)進(jìn)行有效交流和溝通。

3.2 文化程度

學(xué)歷較高的糖尿病病人健康素養(yǎng)水平更高，容易接受糖尿病相關(guān)疾病知識與健康教育，培養(yǎng)良好的健康行為習(xí)慣?？赡苁且驗槲幕潭仍礁叩牟∪双@得信息的渠道也越開放、越廣闊，相對容易獲取疾病相關(guān)的健康服務(wù)信息與資料，有利于其培養(yǎng)醫(yī)療保健、疾病預(yù)防等意識。并且高學(xué)歷病人能較為正確地理解醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，也能夠較為準(zhǔn)確篩選有效的關(guān)鍵信息。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)格外重視文化程度較低病人的疾病管理情況，并使用通俗易懂的健康宣教方式以方便病人理解和閱讀，從而提高自我執(zhí)行效率。

3.3 糖尿病教育

曾接受過糖尿病教育的病人，對糖尿病相關(guān)知識已有一定的了解，能夠較好地遵醫(yī)囑和自我管理，故此類病人的健康素養(yǎng)水平更高。因此，普及在社區(qū)范圍內(nèi)定期開展疾病相關(guān)健康講座，建立糖尿病病人管理平臺等，提高居民對慢性病的防治意識；農(nóng)村地區(qū)的人群普遍文化程度低，也較少接觸糖尿病相關(guān)健康教育，是低健康素養(yǎng)水平中的重點人群，更應(yīng)加大慢性病相關(guān)健康教育的工作力度，通過針對性地健康教育干預(yù)和管理，改善其健康素養(yǎng)水平。

3.4 局限性及啟示

本研究具有一定的局限性：首先，本研究納入文獻(xiàn)均為橫斷面研究，尚不能得出因果關(guān)系；其次，由于評估工具尚未統(tǒng)一，受評估內(nèi)容及不同人群間構(gòu)成的影響，部分文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析時仍存在不可避免的異質(zhì)性；最后，糖尿病健康素養(yǎng)影響因素的研究中能提取并進(jìn)行合并的原始數(shù)據(jù)較少，未來需要更高質(zhì)量的相關(guān)研究進(jìn)行客觀探索。糖尿病病人的總體健康素養(yǎng)水平不容樂觀，健康素養(yǎng)作為其實現(xiàn)自我管理、提高依從性和提升生活質(zhì)量等健康結(jié)局的一個重要因素，提升其水平被公認(rèn)為是維持全民健康最經(jīng)濟(jì)有效的策略

。

(三)政府采購措施要求全額撥款事業(yè)單位實施資產(chǎn)管理。政府采購是加強(qiáng)支出管理的重要手段，政府采購需要做到有理有據(jù)。所以對全額撥款的事業(yè)單位而言，加強(qiáng)資產(chǎn)管理就能夠為政府采購提供更加詳細(xì)的采購依據(jù)。政府采購措施和強(qiáng)化資產(chǎn)管理改革一起，可以幫助事業(yè)單位優(yōu)化其內(nèi)部的資源分配，能夠控制其支出的范圍和金額，所以實施資產(chǎn)管理是必要的活動。

4 小結(jié)

綜上所述，應(yīng)對糖尿病病人健康素養(yǎng)的特異評估工具進(jìn)一步規(guī)范，以提高病人低健康素養(yǎng)水平的檢出率，并積極探索相關(guān)縱向研究以提高研究質(zhì)量，或是積極開展干預(yù)研究來進(jìn)一步驗證相關(guān)因素與健康素養(yǎng)的關(guān)系。最終可將降低健康素養(yǎng)影響因素作為一個驅(qū)動力來指導(dǎo)糖尿病病人的隨訪工作以及早期采取防治措施，為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)臨床干預(yù)提供實證依據(jù)。但目前國內(nèi)糖尿病健康素養(yǎng)相關(guān)研究尚停留在以流行病學(xué)研究為主的現(xiàn)況調(diào)查階段，大多為描述分析病人健康素養(yǎng)的現(xiàn)狀及影響因素，較少將研究健康素養(yǎng)作為一個重要健康結(jié)局進(jìn)行干預(yù)，也缺乏評估干預(yù)措施改善2型糖尿病病人健康素養(yǎng)成本效益的相關(guān)研究。

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