華勝毅 袁思成 周運(yùn)航 芮慶林

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

重癥肺炎是呼吸道感染基礎(chǔ)上全身狀態(tài)的惡化，多易合并多器官功能的受損，死亡率居高不下。目前臨床上此類病患存在著年齡大、基礎(chǔ)疾病多、身體基礎(chǔ)狀態(tài)不佳等特點(diǎn)，同時(shí)因?yàn)榭股貫E用與細(xì)菌微生物的不斷變化，院內(nèi)各種有創(chuàng)干預(yù)措施的增加，重癥肺炎相關(guān)致病菌耐藥性在不斷增強(qiáng)，給疾病的治療帶來巨大的挑戰(zhàn)性。中醫(yī)藥因其臟腑整體性、起效多靶點(diǎn)、內(nèi)環(huán)境調(diào)整等特點(diǎn)，在遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃中得到重視［1］，同時(shí)中醫(yī)藥對(duì)相關(guān)耐藥菌感染的研究正在不斷深入［2］，主要認(rèn)為此類病患存在著虛實(shí)夾雜狀態(tài)，以正氣虛損、氣陰耗傷為主［3］，在此狀態(tài)下，更易伏邪內(nèi)固，總體以培固正氣為本，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛御邪［4］。本課題組在前期研究分析發(fā)現(xiàn)，針對(duì)未有耐藥菌感染的相關(guān)肺炎，從治未病的角度發(fā)現(xiàn)及早的中醫(yī)藥干預(yù)，可以減少耐藥的發(fā)生［5］，對(duì)于已發(fā)生耐藥菌感染的情況，也能改善重癥肺炎的預(yù)后［6-7］，并在臨床上觀察到中醫(yī)體質(zhì)偏虛的耐藥菌感染更加明顯，體質(zhì)壯實(shí)的耐藥菌感染治療的預(yù)后相對(duì)更好。于是本研究選取明確的耐藥菌感染的重癥肺炎，分析與不同中醫(yī)證型的關(guān)系，以探究臨床規(guī)律，為臨床中醫(yī)藥辨證論治提供一定的參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院初次痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果陽性，耐藥菌為致病菌；依照辨證論治原則進(jìn)行規(guī)范中藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)多次入住呼吸、急診、感染科與重癥監(jiān)護(hù)室者；住院時(shí)間＜10 d者；住院期間正在參加其他抗菌及耐藥相關(guān)藥物的臨床試驗(yàn)患者。

1.2 臨床資料 從江蘇省中醫(yī)院急診中心住院資料中提取2016年6月至2021年12月入院診斷符合重癥肺炎的住院患者共317例。收集患者痰培養(yǎng)病原學(xué)及藥敏結(jié)果、中醫(yī)證型分布及中醫(yī)藥治療等情況。因本研究為匿名研究，未透露患者隱私，無須取得知情同意。

1.3 研究方法 收集病例：研究采取回顧性研究的方法，收集符合標(biāo)準(zhǔn)的江蘇省中醫(yī)院急診中心住院重癥肺炎病例。錄入信息：住院首次所做痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、中醫(yī)證型，再收集10 d后患者痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。痰培養(yǎng)要求：入院時(shí)痰標(biāo)本采集前均要求患者漱口，后以咯出的深部痰液為主，而因?yàn)椴∏?、意識(shí)原因等無法自主排痰患者，以負(fù)壓吸痰采取深部痰標(biāo)本。耐藥程度界定：耐藥為痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，對(duì)0～2類抗生素存在耐藥；多重耐藥為藥敏提示對(duì)≥3類抗生素耐藥；泛耐藥為對(duì)幾乎所有抗生素耐藥，但仍有1～2類敏感抗生素可選擇使用；全耐藥為藥敏結(jié)果提示無敏感抗生素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。常規(guī)資料使用頻數(shù)、百分率進(jìn)行比較，計(jì)量資料數(shù)據(jù)中，正態(tài)分布以（±s）描述，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，以頻數(shù)、百分率做描述性統(tǒng)計(jì)分析，組間比較計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 耐藥菌情況 見表1。317例患者入院初次培養(yǎng)出致病菌共411株，其中以革蘭氏陰性菌為主，占比77.86%，又以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，革蘭氏陽性菌以屎腸球菌、葡萄球菌為主。

表1 耐藥菌情況表［n（%）］

2.2 不同中醫(yī)證型與耐藥菌性質(zhì)關(guān)系 可見317例重癥肺炎中，以痰熱壅肺與肺熱腑實(shí)為主，其中邪陷正脫與熱陷心包為危重狀態(tài)，可見其革蘭氏陰性菌的比例明顯高于其他證型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。不同中醫(yī)證型與具體耐藥菌的分布也存在不同，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。將中醫(yī)證型簡(jiǎn)化為虛實(shí)二分狀態(tài)，比較發(fā)現(xiàn)不同狀態(tài)之間耐藥菌分布存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。再比較虛實(shí)不同狀態(tài)之間具體耐藥菌的分布，發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表2 中醫(yī)證型與耐藥菌革蘭氏陰陽性質(zhì)比較（n）

表3 中醫(yī)證型與具體耐藥菌分布比較（n）

表4 證型虛實(shí)與耐藥菌性質(zhì)比較（n）

表5 證型虛實(shí)與具體耐藥菌分布比較（n）

2.3 中醫(yī)證型與耐藥程度相關(guān)性分析 可見危重狀態(tài)下的邪陷正脫與熱陷心包證型的全耐藥情況比例高于其余證型，肺脾氣虛與氣陰兩虛證型在泛耐藥比例高于其余證型，而肺熱、痰熱證型在耐藥與多重耐藥方面比例更高，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表6。同時(shí)虛實(shí)證型之間比較，虛證泛耐藥與全耐藥比例高于實(shí)證，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表7。

表6 不同中醫(yī)證型耐藥程度比較（n）

表7 虛實(shí)證型耐藥程度比較（n）

2.4 不同中醫(yī)證型辨證論治后10 d耐藥程度變化情況比較 所有納入研究的病患均在接受重癥肺炎基礎(chǔ)治療后，結(jié)合中醫(yī)藥辨證論治，觀察與第10日耐藥程度情況，與第1日耐藥程度比較，實(shí)證證型好轉(zhuǎn)率高于虛證證型，惡化率低于虛證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表8。具體證型也可見肺熱腑實(shí)、痰熱壅肺證型好轉(zhuǎn)率更高，熱陷心包、氣陰兩虛惡化率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見表9。

表8 虛實(shí)證型耐藥程度變化比較［n（%）］

表9 不同中醫(yī)證型耐藥程度變化比較［n（%）］

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)我院急診中心耐藥菌感染的重癥肺炎中，耐藥菌以革蘭氏陰性菌為主，以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主要代表。革蘭氏陽性菌則以屎腸球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主；中醫(yī)證型中，實(shí)證證型以痰熱壅肺與肺熱腑實(shí)為主，虛證證型以肺脾氣虛、氣陰兩虛為主。比較發(fā)現(xiàn)，熱陷心包、邪陷正脫證型中革蘭氏陰性菌感染比例明顯高于其余證型，同時(shí)虛證證型的革蘭氏陰性菌感染比例高于實(shí)證證型。相應(yīng)的實(shí)證證型革蘭氏陽性菌感染比例高于虛證；進(jìn)一步比較耐藥菌耐藥程度時(shí)，發(fā)現(xiàn)虛證證型的泛耐藥、全耐藥比例高于實(shí)證，具體證型也發(fā)現(xiàn)熱陷心包、邪陷正脫的全耐藥比例高于其余證型，而肺脾氣虛、氣陰兩虛的泛耐藥比例高于其余證型。依照中醫(yī)分型后的中醫(yī)院辨證論治10 d后，與第1次耐藥菌藥敏結(jié)果比較，實(shí)證證型的耐藥程度減輕的比例高于虛證，相應(yīng)惡化的比例虛證高于實(shí)證，具體惡化明顯的證型為邪陷正脫、氣陰兩虛，此類規(guī)律與臨床觀察較為一致，值得臨床進(jìn)一步觀察與思考。

病患中醫(yī)證型是根據(jù)中醫(yī)四診信息整合、比較而得出的綜合狀態(tài)的體現(xiàn)，而耐藥菌則根據(jù)病原體相應(yīng)的特點(diǎn)而區(qū)分，而病患狀態(tài)則是外來微生物病原體與機(jī)體內(nèi)環(huán)境的共同作用的體現(xiàn)。因此，中醫(yī)藥針對(duì)耐藥菌的論治理念在本質(zhì)上是對(duì)病原體狀態(tài)的一種包含，也是對(duì)于抗菌治療的一種包含，但是相比之下缺乏更多的精準(zhǔn)性，于是從中醫(yī)傳統(tǒng)角度深入觀察分析，將病原學(xué)的診斷納入中醫(yī)四診的范疇顯得尤為重要。目前相關(guān)證型方面的研究正在不斷深入［10-11］，研究發(fā)現(xiàn)老年性耐藥菌肺炎中，不同耐藥菌感染肺炎入院時(shí)的中醫(yī)證候與不同病情轉(zhuǎn)歸之間存在差異［12-13］，若控制不佳，證型也可能不斷惡化演變［14］。相關(guān)研究更多聚焦于證型的變化，有關(guān)于耐藥銅綠假單胞菌肺炎的研究［15］發(fā)現(xiàn)早期以痰熱壅肺證為主，中后期演變?yōu)榉挝笩崾⒆C與氣陰兩虛證。多重耐藥菌肺部感染的中醫(yī)證候以虛實(shí)夾雜證為主［16］，認(rèn)為虛證多于實(shí)證，要素則以氣虛、陰虛、痰濁、火熱及瘀血為主，核心為正虛邪伏，與本次研究的結(jié)論相似。本次研究也側(cè)面反映了正氣虛損的狀態(tài)是身體長(zhǎng)久耗損的一個(gè)基本狀態(tài)，在此過程中，病邪的不斷侵襲與深入，而相對(duì)的藥物的輔助作用相對(duì)緩慢，不論是對(duì)抗生素藥物濃度的影響，還是中藥湯劑的攝入，均較實(shí)證糾正得更加緩慢，所謂急則治其標(biāo)，緩則治其本，也反映了人體臟腑之氣、正氣之本的難調(diào)之處，當(dāng)以緩治。

本研究所存在的局限較多，耐藥菌的影響因素眾多，痰培養(yǎng)結(jié)果影響因素繁雜，本文以回顧性的角度分析，難以嚴(yán)格把控相關(guān)培養(yǎng)以及中醫(yī)四診的辨析，特別是對(duì)于重癥肺炎的治療措施眾多，難以全面闡述。故本文只是單純分析證型與變化的相關(guān)性，而不同證型之間為何存在耐藥菌分布性質(zhì)的差異，相關(guān)的機(jī)制待進(jìn)一步的研究。