李 丹, 劉 煒, 肖夢宇, 魏圣潔, 竇留瑞,李夢麗, 牛曉娜, ?？? 白炎亮, 孫 愷

(1. 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 血液科, 河南 鄭州, 450003; 2. 河南省兒童醫(yī)院 血液科, 河南 鄭州, 450003;河南省人民醫(yī)院, 3. 兒科, 4. 血液科, 河南 鄭州, 450003)

過敏性紫癜(HSP)是兒童最常見的系統(tǒng)性血管炎，其臨床特征包括非血小板減少性可觸及的紫癜，以及胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟等受累[1]。皮膚受累是HSP最常見的臨床特征，胃腸道受累常表現(xiàn)為腹痛、惡心和嘔吐，甚至?xí)霈F(xiàn)胃腸道出血[2]。腎臟受累的特點是出現(xiàn)血尿或蛋白尿，而且HSP的長期預(yù)后是由腎臟損害的嚴重程度決定的[3], 因此應(yīng)密切監(jiān)測腎功能，并及時進行治療。臨床上診斷腎臟損害的方法主要是常規(guī)尿液分析和腎活檢。尿液分析具有簡單、無創(chuàng)且快速等優(yōu)點，但敏感度和特異度較差。腎活檢是評估腎臟損傷程度的金標準，但其有創(chuàng)性導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[4]。研究[5-6]顯示，腎臟損害除了與發(fā)病年齡、持續(xù)1個月以上的紫癜和凝血因子減少等因素有關(guān)，還與胃腸道癥狀和D-二聚體(D-D)水平升高有關(guān)。本研究探討D-D、免疫球蛋白A(IgA)、D-D與IgA比值(D-D/IgA)與初診時伴有胃腸道受累的HSP患兒急性期腎臟損害的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究設(shè)計，選取2018年12月—2021年5月在鄭州大學(xué)人民醫(yī)院及河南省兒童醫(yī)院治療的148例HSP患兒為研究對象。納入標準: ① 符合2008年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟/兒童風(fēng)濕病國際研究組織/兒童風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR/PRINTO/PRES)的HSP診斷標準者[7]; ② 所有患兒均為首發(fā)病例，既往無HSP和其他慢性病病史; ③ 在接受檢查前未使用過糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑者。排除既往有慢性炎癥疾病和慢性腎臟疾病的患兒。

148例初診HSP患兒的年齡為1～17歲，中位年齡8歲; 男81例，女67例; 患兒確診時均有不同程度的皮膚紫癜，其中僅雙下肢皮膚紫癜者126例，同時出現(xiàn)臀部、雙上肢和(或)腘窩皮膚紫癜者64例; 初診時即伴有腎臟損害患兒38例; 初診時即伴有胃腸道受累患兒70例，其中51例出現(xiàn)腹部疼痛, 40例出現(xiàn)胃腸道出血; 初診時有關(guān)節(jié)癥狀者51例; 20例患兒在急性期出現(xiàn)腎臟損害。

胃腸道受累是指出現(xiàn)腹痛、嘔吐或便血、嘔血的臨床癥狀和(或)大便隱血。腎臟損害是指出現(xiàn)血尿(每個高倍鏡視野中>5個紅細胞)和(或)蛋白尿[尿中蛋白含量≥30 mg/dL, 或尿蛋白與肌酐比值<0.5(<2歲的兒童)或<0.1(≥2歲的兒童)]。急性期定義為患兒出現(xiàn)任何與HSP相關(guān)的臨床癥狀(如關(guān)節(jié)炎、腹痛、血尿或紫癜)的時期。根據(jù)胃腸道受累的臨床表現(xiàn)將HSP患兒分為無胃腸道受累組(n=78)、胃腸道受累組(n=70)。根據(jù)急性期腎臟損害發(fā)生情況將胃腸道受累組分為2個亞組，即腎臟損害組(n=20)、無腎臟損害組(n=50)。胃腸道受累組患兒在初診時均未出現(xiàn)腎臟損害。本研究嚴格遵守《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，獲得醫(yī)院研究倫理委員會的批準，納入研究的患兒父母或法定監(jiān)護人均對本研究內(nèi)容知情同意。

1.2 評價指標

記錄患兒的臨床信息，包括年齡、性別、D-D、IgA、纖維蛋白原水平、肌酐水平、尿素水平、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)、尿液分析和大便隱血試驗結(jié)果，分析皮疹、腹痛及血尿和(或)蛋白尿的表現(xiàn)。計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件和GraphPad Prism 8.0進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布連續(xù)性計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗Mann-WhitneyU檢驗; 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗; 采用多因素Logistic回歸分析探討初診時伴有胃腸道受累患兒急性期腎臟損害的影響因素;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃腸道受累組與無胃腸道受累組患兒的臨床特征比較

胃腸道受累組與無胃腸道受累組在年齡、性別分布、D-D水平、纖維蛋白原水平、IgA、D-D/IgA、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、NLR、血小板計數(shù)、PLR方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 表現(xiàn)為胃腸道受累組患兒年齡、IgA水平較無胃腸道受累組患兒更低，其他指標均較高，見表1。

表1 初診時伴有胃腸道受累與無胃腸道受累患兒的臨床特征比較[n(%)][M(Q1, Q3)]

2.2 胃腸道受累組中腎臟損害與無腎臟損害患兒的臨床特征比較

在胃腸道受累組中，有20例患兒發(fā)生了急性期腎臟損害，從診斷到出現(xiàn)腎臟損害的時間為4～16 d, 中位時間為7 d。腎臟損害組患兒年齡、IgA水平、D-D/IgA低于無腎臟損害組患兒, D-D水平高于無腎臟損害組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表2。

表2 胃腸道受累組中腎臟損害與無腎臟損害患兒的臨床特征比較[n(%)][M(Q1, Q3)]

2.3 初診時胃腸道受累合并急性期腎臟損害的HSP患兒的多因素Logistic回歸分析

以初診時伴有胃腸道受累且急性期出現(xiàn)腎臟損害為因變量，將年齡、IgA、D-D/IgA納入Logistic回歸模型(D-D與D-D/IgA在初診時伴有消化道受累的HSP患兒中存在強線性相關(guān)關(guān)系，故只納入D-D/IgA), 結(jié)果表明D-D/IgA(OR=1.999, 95%CI: 1.245～3.349,P=0.005)是初診時伴有胃腸道損害的HSP患兒急性期發(fā)生腎臟損害的唯一相關(guān)因素，見表3。受試者工作特征(ROC)曲線顯示, D-D/IgA的曲線下面積(AUC)為0.783(95%CI: 0.668～0.873,P<0.001), 當(dāng)D-D/IgA的最佳截斷值為1.48×10-3時，敏感度和特異度分別為62%和85%, 見圖1。

表3 初診時伴胃腸道受累且急性期出現(xiàn)腎臟損害的HSP患兒的多因素分析

圖1 D-D/IgA預(yù)測初診時胃腸道受累合并急性期腎臟損害的ROC曲線

3 討 論

目前，HSP的確切發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床多認為其是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎。以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積在HSP患兒的皮膚、胃腸道毛細血管和腎小球中[8]。腎臟損害是影響HSP患兒預(yù)后的重要因素, 20%～54%的HSP患兒可能出現(xiàn)腎臟損害[6]。本研究胃腸道受累組患兒在初診時并未出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，但有20例患兒出現(xiàn)急性期腎臟損害，從診斷到出現(xiàn)腎臟損害的中位時間為7 d。腎臟損害可能延遲數(shù)周，很容易被忽略，進而發(fā)展為慢性腎臟病，影響患兒身體健康[9]。伴有胃腸道癥狀的患兒有發(fā)生腎臟損害的風(fēng)險[10-11], 因此需要對此類患兒進行密切監(jiān)測。

HSP主要是由免疫復(fù)合物沉積引起的，可引發(fā)血管內(nèi)皮細胞損傷，激活凝血系統(tǒng)和微血栓的形成[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道受累組與無胃腸道受累組在年齡、男性患兒數(shù)量、D-D水平、纖維蛋白原水平、IgA、D-D/IgA、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、NLR、血小板計數(shù)、PLR等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 表現(xiàn)為胃腸道受累組患兒年齡、IgA水平較無胃腸道受累組患兒更低，其他指標均較高。研究[13]表明, D-D水平可反映HSP急性期的胃腸道受累情況，而且D-D與臨床癥狀的關(guān)系更為密切。研究[14]表明，與無腎臟損害的患兒相比，有腎臟損害的HSP患兒的D-D水平更高。本研究發(fā)現(xiàn)在伴有胃腸道受累的HSP患兒中，發(fā)生急性期腎臟損害者的D-D水平高于無腎臟損害者。

研究[15]表明, HSP發(fā)生腎臟損害時IgA會升高，也有研究[16]表明IgA與腎臟損害之間沒有必然的聯(lián)系。本研究中，與初診時不伴有胃腸道受累的患兒相比，伴有胃腸道受累的患兒IgA水平降低; 初診時伴有胃腸道受累且發(fā)生急性期腎臟損害患兒的IgA水平低于未發(fā)生腎臟損害的患兒，推測可能是IgA沉積引起HSP組織損傷，當(dāng)其沉積在腎臟組織時可激活腎小球系膜細胞，從而使機體釋放多種炎癥介質(zhì)，引起腎小球損傷。

本研究中，20例初診時有胃腸道受累的患兒出現(xiàn)了急性期腎臟損害的表現(xiàn)，這些患兒的D-D水平升高，但IgA、D-D/IgA水平低，年齡也較小。分析原因為本研究納入的均為初診時伴有胃腸道受累的患兒，且年齡越小的患兒胃腸道受累越嚴重[17], 則D-D水平越高越容易發(fā)生腎臟損害[6, 18]。Logistic回歸分析顯示, D-D/IgA是初診時伴有胃腸道受累的HSP患兒出現(xiàn)急性期腎臟損害的相關(guān)因素。

綜上所述，對于初診時有胃腸道損害的HSP兒童，可通過D-D/IgA監(jiān)測出現(xiàn)急性期腎臟損害的風(fēng)險，進而采取有效的措施來保證患兒的生命安全。