徐梅， 劉亞男， 李華麗

(鹽城市第三人民醫(yī)院 1. 重癥監(jiān)護(hù)室；神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鹽城，224001)

腦出血患者術(shù)后因需長期臥床而無法正?；顒?dòng)，導(dǎo)致胃腸活動(dòng)減弱，出現(xiàn)糞質(zhì)堅(jiān)硬、排便周期長和排便困難等便秘癥狀。而便秘引起的排便痛苦會(huì)增加腦循環(huán)障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。針對(duì)這種情況，臨床通常先指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)緩解便秘，若效果不佳則予以通便藥或灌腸等輔助手段。然而，食物療法見效緩慢，藥物的長期應(yīng)用又易產(chǎn)生腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)[2]。故尋求一種起效快、安全性高的干預(yù)方法極為重要。腸道功能管理結(jié)合排便訓(xùn)練主要是在膈式呼吸、局部按摩、下肢抬高和肛門收縮的基礎(chǔ)上，同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行早期床上排便模擬的干預(yù)方式，該方式或可增強(qiáng)患者胃腸蠕動(dòng)，使其身體形成排便條件反射，從而盡可能緩解其排便困難[3]。基于此，本研究旨在探討腸道功能結(jié)合排便訓(xùn)練應(yīng)用于腦出血術(shù)后患者的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)鹽城市第三人民醫(yī)院于2020年5月至2021年6月收治的腦出血術(shù)后患者134例開展回顧性研究，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)護(hù)理方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 行手術(shù)治療；③ 術(shù)后生命體征平穩(wěn)；④ 神經(jīng)功能缺損程度為中度及以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 結(jié)直腸器質(zhì)性病變；② 藥物導(dǎo)致或功能性便秘；③ 有慢性便秘病史；④ 依從性差。對(duì)照組中，男39例，女28例；年齡42～74歲，平均為(55.04±9.19)歲；病程1～6 d，平均為(3.16±1.03)d；出血部位在基底節(jié)、皮層下、丘腦、其他分別為35例、11例、8例、13例；行鉆孔血腫碎吸引流術(shù)、微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)分別為22例、8例、37例。觀察組中，男41例，女26例；年齡39～75歲，平均為(55.72±9.37)歲；病程1～7 d，平均為(3.21±1.01)d；出血部位在基底節(jié)、皮層下、丘腦、其他分別為37例、10例、6例、14例；行鉆孔血腫碎吸引流術(shù)、微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)分別為25例、7例、35例。對(duì)2組一般資料進(jìn)行比較，性別、年齡、病程、出血部位和手術(shù)方式的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù) 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)干預(yù)，為期2周。① 術(shù)前宣教：護(hù)理人員在患者術(shù)前即講明術(shù)后可能出現(xiàn)排便困難及其他不良影響，使其有一定的心理準(zhǔn)備，并重視術(shù)后排便情況。② 術(shù)后排便指導(dǎo)：術(shù)后責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者及其家屬在床上正確使用便盆排便的方法，并叮囑患者在不能順利排便時(shí)不要過度用力。③ 術(shù)后飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多飲水，增加雞蛋、燕麥、蔬菜、水果等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素的攝入。④ 活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬為患者揉按腹部、定時(shí)翻身、屈曲雙腿，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以通便藥或灌腸。

1.2.2 腸道功能管理結(jié)合排便訓(xùn)練 觀察組應(yīng)用腸道功能管理結(jié)合排便訓(xùn)練干預(yù)，為期2周，具體如下。

1.2.2.1 腸道功能管理 ① 建立腸道功能管理小組，成員包含1名內(nèi)科醫(yī)師、1名康復(fù)科醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、2名主管護(hù)師和4名專科責(zé)任護(hù)士，多學(xué)科人員組成干預(yù)小組，針對(duì)患者不同的個(gè)體情況制訂詳細(xì)的腸道功能管理計(jì)劃。② 飲食管理：根據(jù)營養(yǎng)師制訂的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者攝入足量水分，維持適量膳食纖維與熱量攝入。③ 腸道功能訓(xùn)練：患者取平臥位，行膈式呼吸15次。經(jīng)鼻緩慢吸氣，吸氣過程中胸部不動(dòng)，腹部盡量挺起；經(jīng)唇緩慢呼氣，呼氣過程中將胸廓活動(dòng)控制在最小幅度范圍內(nèi)，腹部盡量收縮；患者取仰臥位，雙膝屈曲，放松腹部，行順時(shí)針按摩。每天1次，每次30 min，連續(xù)干預(yù)2周。?？谱o(hù)士站在患者右側(cè)，將左手放在床上支撐，右手放在患者右下腹部，以掌跟和大魚際為著力點(diǎn)，按照腹部升、橫、降、乙狀結(jié)腸的順時(shí)針順序進(jìn)行按摩，按摩力度以患者腹部下陷2～3 cm為宜，按摩時(shí)間為5 min，按摩結(jié)束后取中脘和天樞2個(gè)穴位，用雙手大拇指順時(shí)針按揉30次；患者取平臥位，?？谱o(hù)士協(xié)助患者將其雙下肢抬高至30 cm處維持10 s，然后逐漸屈曲下肢使大腿盡量靠近腹部維持5 s，共15次；患者取側(cè)臥位，?？谱o(hù)士用雙手拇指、食指分別夾起肛門上3 cm處的脊柱兩側(cè)肌膚，然后拇指沿脊柱向上推，食指隨后松開向前行，直至頸后平肩位置，期間行至大腸俞時(shí)向上提兩下；患者雙膝屈曲，進(jìn)行縮肛動(dòng)作30次，每次維持3～5 s，在身體狀態(tài)允許時(shí)，可向上抬高臀部的同時(shí)進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.2 排便訓(xùn)練 ① 早餐后1 h：無論有無便意，均用便盆在床上進(jìn)行模擬排便。② 模擬排便前：除患者的照護(hù)者外，讓同病房其他陪床人員離開病房在外等候，為患者創(chuàng)造相對(duì)舒適的環(huán)境，同時(shí)拉好窗簾注意保護(hù)患者隱私。③ 排便訓(xùn)練時(shí)：囑患者集中注意力，調(diào)節(jié)呼吸。吸氣時(shí)收縮肛門，呼氣時(shí)放松肛門。每天1次，每次30 min，連續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 自主排便：干預(yù)2周后，記錄2組自主排便(無需灌腸、手摳、使用通便藥等輔助通便)率。② 腸道功能：干預(yù)前、干預(yù)2周后，分別用慢性便秘嚴(yán)重度評(píng)分[5]和布里斯托糞便性狀量表[6]評(píng)定腸道功能。前者分值范圍為0～30分，分值與便秘程度呈正相關(guān)；后者將糞便性狀分為7型[Ⅰ～Ⅶ(分離硬團(tuán)狀、團(tuán)塊狀、干裂香腸狀、柔軟香腸狀、軟團(tuán)塊狀、泥漿狀、水樣狀)，分別對(duì)應(yīng)1～7分]，其中Ⅳ、Ⅴ型為正常便性狀，即對(duì)應(yīng)4分、5分為正常。③ 營養(yǎng)狀況：干預(yù)前、干預(yù)2周后，抽取患者空腹靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化儀以酶聯(lián)免疫吸附法測定其白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。④ 生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)2周后，采用便秘患者生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)[7]評(píng)定生活質(zhì)量。該量表分值范圍為28～140分，分值與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自主排便情況比較

干預(yù)2周后，觀察組的自主排便率為77.61%(52/67)，對(duì)照組的自主排便率為61.19%(41/67)，觀察組更高，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.252，P=0.039)。

2.2 2組腸道功能比較

2組在干預(yù)前的腸道功能(布里斯托糞便性狀量表評(píng)分及慢性便秘嚴(yán)重度評(píng)分)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)2周后，2組的布里斯托糞便性狀量表評(píng)分均升高(P均<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；2組的慢性便秘嚴(yán)重度評(píng)分均降低(P均<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組腸道功能比較分)

2.3 2組營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，2組間Hb、ALB水平對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)2周后，2組的Hb、ALB水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.4 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組的PAC-QOL得分對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)2周后，2組的PAC-QOL得分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組PAC-QOL得分比較分)

3 討論

腦出血術(shù)后通常都需采取一些干預(yù)措施來預(yù)防或緩解患者便秘。目前，常規(guī)干預(yù)主要以宣教和飲食指導(dǎo)為主，再根據(jù)患者訴求予以緩瀉藥或灌腸，但通過調(diào)整飲食見效較慢，而藥物或灌腸又只能暫時(shí)緩解癥狀，故干預(yù)效果有限，而且也缺乏實(shí)施腸道功能或排便訓(xùn)練的具體步驟[8]。腸道功能管理結(jié)合排便訓(xùn)練包括飲食管理、腸道功能訓(xùn)練中的膈式呼吸，結(jié)合穴位的腹部按摩及捏脊，以及下肢運(yùn)動(dòng)和盆底肌肉訓(xùn)練，同時(shí)結(jié)合排便模擬訓(xùn)練，按照既定順序和時(shí)間實(shí)施以上動(dòng)作，或可盡早恢復(fù)患者的胃腸蠕動(dòng)和正常排便反射，從而緩解排便困難，提高自主排便率。為此，本研究將腸道功能管理結(jié)合排便訓(xùn)練應(yīng)用于腦出血術(shù)后患者，以期探索其價(jià)值。

干預(yù)2周后，觀察組的自主排便率(77.61%)高于對(duì)照組(61.19%)，布里斯托糞便性狀量表評(píng)分高于對(duì)照組，慢性便秘嚴(yán)重度評(píng)分低于對(duì)照組(P均<0.05)，說明腸道功能管理結(jié)合排便訓(xùn)練應(yīng)用于腦出血術(shù)后患者，能提高其自主排便率，改善糞便性狀和便秘程度。分析原因?yàn)?，腸道功能訓(xùn)練中的膈式呼吸采用橫膈膜的升降來控制呼吸，吸氣時(shí)橫膈膜收縮，呼氣時(shí)腹壓增加，有助于腹部肌肉鍛煉和胃腸蠕動(dòng)，從而輔助排便；腹部按摩及肛門收縮可有效刺激升、橫、降、乙狀結(jié)腸和肛管，使參與排便的各腹內(nèi)器官的敏感性和活力得到提升，腸道功能得以改善，從而促進(jìn)順利排出大便；而每日床上模擬排便也可幫助患者早期適應(yīng)臥位排便方式，維持正常排便反應(yīng)，早餐后1 h，胃結(jié)腸反射最強(qiáng)，自然排便反射也在此時(shí)被喚醒，同時(shí)腹部按摩和捏脊作為一個(gè)連續(xù)、緩和的局部刺激，有抑制中樞神經(jīng)和興奮交感神經(jīng)的作用，使腸蠕動(dòng)活躍度和肛門內(nèi)括約肌括約能力提升，有助于緩解便秘程度，改善糞便性狀；腹部按摩后按揉的中脘、天樞和捏脊中提捏的大腸俞，均為治療便秘的有效穴位，因而按壓或提捏這些穴位可理氣和胃健脾，改善便秘嚴(yán)重程度[9]。在營養(yǎng)指標(biāo)和生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)方面，觀察組在干預(yù)2周后的Hb、ALB水平均高于對(duì)照組，生活質(zhì)量得分低于對(duì)照組(P均<0.05)，說明腸道功能管理結(jié)合排便訓(xùn)練能改善腦出血術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。這可能是由于腸道功能管理通過制定有效的腸道管理方案，采取機(jī)械性刺激的腸道功能訓(xùn)練和排便反射引導(dǎo)的排便訓(xùn)練，可增強(qiáng)患者胃動(dòng)力，推動(dòng)糞便在胃腸道中正常運(yùn)行，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[10]。

綜上所述，腸道功能結(jié)合排便訓(xùn)練可改善腦出血術(shù)后患者的腸道功能，促進(jìn)其營養(yǎng)狀況恢復(fù)，提高自主排便率和生活質(zhì)量水平。