徐莉，王蕾，李雁飛

味嗅覺(jué)改變是化療病人常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)，不同腫瘤部位和類型所采取的化療方案不同，因此味嗅覺(jué)改變的發(fā)生率也有所不同，目前報(bào)道的味嗅覺(jué)改變發(fā)生率在15%～70%［1］。味嗅覺(jué)改變的發(fā)生雖然不會(huì)對(duì)生命安全造成威脅，但會(huì)影響病人飲食、營(yíng)養(yǎng)攝入以及心理狀態(tài)等。有專家指出，化療病人的味嗅覺(jué)改變會(huì)使病人滋生焦慮、自我感受負(fù)擔(dān)等不良情緒，不利于疾病的治療和預(yù)后［2］。研究表明，反芻性沉思是個(gè)體在應(yīng)激性事件后促使個(gè)體成長(zhǎng)的認(rèn)知加工過(guò)程，包括適應(yīng)性維度和非適應(yīng)性維度兩種類型，其中前者是侵入性反芻沉思，主要對(duì)個(gè)體進(jìn)行非適應(yīng)性認(rèn)知加工，即觸發(fā)與創(chuàng)傷事件相關(guān)的被動(dòng)思維，專注于癥狀及其他自身體驗(yàn)的消極成分，與個(gè)體的焦慮、抑郁、憤怒等消極情緒等有關(guān)；后者是目的性反芻沉思，主要對(duì)個(gè)體進(jìn)行適應(yīng)性認(rèn)知加工，即促使個(gè)體進(jìn)行自我剖析并試圖理解創(chuàng)傷事件和積極解決問(wèn)題，與個(gè)體積極心理反應(yīng)關(guān)系密切［3］。專家發(fā)現(xiàn)，反芻性沉思對(duì)個(gè)體心理狀態(tài)及結(jié)局可產(chǎn)生明顯影響，不同的思維方式對(duì)情緒有不同的調(diào)試作用［4］。如何利用反芻性沉思對(duì)病人進(jìn)行心理調(diào)適，使病人積極應(yīng)對(duì)應(yīng)激性事件成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。本研究以72例老年食管癌病人為例，探討期味嗅覺(jué)改變其應(yīng)對(duì)方式、反芻性思維的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選江蘇省人民醫(yī)院2017 年5 月至2019 年10 月收治的72 例老年食管癌病人，病人及其近親屬知情同意并且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，調(diào)查所得數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，僅用于本研究分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理確診為食管癌。②符合新輔助化療條件且已完成至少2 個(gè)周期化療。③年齡＞60 歲。④具備基本溝通與理解能力。⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他惡性腫瘤者。②伴嚴(yán)重慢性疾病或軀體疾病者。③伴重要器官功能障礙者。④有認(rèn)知障礙或精神疾患無(wú)法配合相關(guān)測(cè)評(píng)者。⑤入選前半年內(nèi)有重大手術(shù)史或精神創(chuàng)傷史（如離婚等）者。

1.2 方法對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查和量表測(cè)評(píng)，相關(guān)調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查私密空間中面對(duì)面進(jìn)行。測(cè)評(píng)前調(diào)查人員可對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范性解釋，調(diào)查開(kāi)始后使受試者保持獨(dú)立思考與填寫，不進(jìn)行傾向性引導(dǎo)，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。每份問(wèn)卷共包括4個(gè)主要部分（一般資料調(diào)查、味嗅覺(jué)改變?cè)u(píng)估、應(yīng)對(duì)方式測(cè)評(píng)、反芻性沉思評(píng)估），4 部分內(nèi)容均完成則視為有效問(wèn)卷，共發(fā)放72份調(diào)查問(wèn)卷，均為有效問(wèn)卷，問(wèn)卷回收率100%。

（1）一般資料：包括性別、年齡、文化程度、長(zhǎng)期居住地、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式、吸煙史、飲酒史、臨床分期、腫瘤部位等。（2）味嗅覺(jué)改變?cè)u(píng)估：于完成既定化療方案后采用味嗅覺(jué)調(diào)查表（the taste and smell survey，TSS）［5］進(jìn)行評(píng)估，該量表于1988年由Heald 編制，共14個(gè)問(wèn)題，其中9個(gè)有關(guān)味覺(jué)改變、5 個(gè)有關(guān)嗅覺(jué)改變，味覺(jué)困擾和嗅覺(jué)異常計(jì)0 分（幾乎沒(méi)有）～2 分（嚴(yán)重），其余問(wèn)題計(jì)0 分（沒(méi)有）～1 分（有）。TSS 量表總分16 分，0～1 分為無(wú)改變，2～4 分為輕度味嗅覺(jué)改變，5～9 分為中度味嗅覺(jué)改變，10～16 分為重度味嗅覺(jué)改變。量表內(nèi)部一致性信度0.89。（3）應(yīng)對(duì)方式評(píng)估：于完成既定化療方案后采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（SCSQ）［6］評(píng)估病人應(yīng)對(duì)方式，該量表共分為積極應(yīng)對(duì)（條目1～12）和消極應(yīng)對(duì)（條目13～20）2 個(gè)維度，每個(gè)條目分別計(jì)0 分（不采用）～3 分（經(jīng)常采用）。結(jié)果包括積極應(yīng)對(duì)得分和消極應(yīng)對(duì)得分，得分越高，表明受試者越傾向于該種應(yīng)對(duì)方式。該量表的Cronbach's α 系數(shù)0.886，重測(cè)信度為0.721。（4）反芻性沉思評(píng)估：于完成既定化療方案后采用事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷（event related rumination iventory，ERRI）［7］進(jìn) 行 評(píng)估，該量表由美國(guó)學(xué)者Cann 博士編制，包括侵入性反芻沉思和目的性反芻沉思2 個(gè)子量表，各包含10個(gè)條目，每個(gè)條目0 分（不采用）～3 分（經(jīng)常采用）。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.92，2 個(gè)子量表分別為0.93 和0.85。（5）化療期間生活指導(dǎo)：化療前向病人宣教常見(jiàn)不良反應(yīng)（例如疲乏、便秘、惡心嘔吐、貧血等），指導(dǎo)病人在化療期間盡量采用清淡飲食，忌油膩、辛辣、刺激食物，少食多餐，多飲水，飲食中偏以入棗、紅豆、花生等有助于升血食物。對(duì)于化療后問(wèn)卷評(píng)估出現(xiàn)味嗅覺(jué)改變的病人，結(jié)合病人味嗅覺(jué)的實(shí)際情況進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，包括保持口腔衛(wèi)生、進(jìn)食前后先刷牙并避免吸煙；對(duì)味覺(jué)減退或缺失者，可增加食物的調(diào)味品和香料，如通過(guò)增加鹽、油脂、高湯、黃油、酸奶油、燒烤醬等；味覺(jué)敏感者則減少調(diào)味品和香料的使用，并避免食用魚(yú)、蝦、蟹等腥味濃烈食物，土豆、餅干、面包等清淡食物可適當(dāng)多攝入，且烹飪方式盡量采用蒸煮；口中有金屬味者盡量避免接觸金屬餐具，用塑料餐具替代，食物避免高溫，以溫度稍低食物為主，還可多食用檸檬糖、口香糖、薄荷糖等掩蓋金屬味并刺激唾液分泌；出現(xiàn)明顯口苦的病人則需避免茶、牛肉、巧克力等的攝入，多吃蔬菜、水果，增加維生素C、E等的補(bǔ)充。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用± s 表示，采用Kolmogorov-Smirnov 方法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采取LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料72例病人以男性居多，多數(shù)有配偶且由配偶照顧，病人文化程度普遍較低，以初中及以下病人居多；在家庭人均月收入方面，多數(shù)病人不足4 000 元，醫(yī)療付費(fèi)方式則以公費(fèi)或醫(yī)保為主，腫瘤部位方面以食管胸中段病人最多。見(jiàn)表1。

2.2 味嗅覺(jué)改變的評(píng)估結(jié)果72 例病人的TSS 評(píng)分（3.03±0.88）分，范 圍 為0～12 分。 共39 例（54.17%）病人出現(xiàn)味嗅覺(jué)改變，以輕度改變?yōu)橹?。?shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差分析顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 老年食管癌病人72例一般資料情況

表2 老年食管癌病人72例的味嗅覺(jué)調(diào)查表（TSS）評(píng)分分析

2.3 應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估結(jié)果72 例病人的應(yīng)對(duì)方式總評(píng)分（29.96±4.84）分，范圍為22～38分。其中積極應(yīng)對(duì)評(píng)分的條目均分低于消極應(yīng)對(duì)評(píng)分，但條目總分高于消極應(yīng)對(duì)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 老年食管癌病人72例的簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（SCSQ）評(píng)分分析

2.4 反芻性沉思的評(píng)估結(jié)果72 例病人反芻性沉思的總評(píng)分（31.55±6.16）分，范圍為16～54分。侵入性反芻沉思評(píng)分和目的性反芻沉思評(píng)分的條目總分和條目均分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 老年食管癌病人72例的事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷（ERRI）評(píng)分分析

2.5 相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析顯示，TSS 評(píng)分與消極應(yīng)對(duì)得分、侵入性反芻沉思得分呈顯著正相關(guān)，與積極應(yīng)對(duì)得分、目的性反芻沉思得分之間呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。積極應(yīng)對(duì)得分與目的性反芻沉思得分呈顯著正相關(guān)，與侵入性反芻沉思呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。消極應(yīng)對(duì)得分與侵入性反芻沉思得分呈顯著正相關(guān)，與目的性反芻沉思得分呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 老年食管癌病人72例味嗅覺(jué)調(diào)查表（TSS）評(píng)分、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（SCSQ）評(píng)分與事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷（ERRI）評(píng)分的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

本研究的72例老年食管癌病人中，整體文化水平以初中及以下為主，這可能與此次調(diào)查的是老年病人且居住地以農(nóng)村居多，教育環(huán)境和資源受到限制有關(guān)。雖然接近70%病人的家庭人均月收入＜4 000 元，但病人醫(yī)療付費(fèi)方式以公費(fèi)或醫(yī)保為主，說(shuō)明我國(guó)的醫(yī)療保障制度貫徹實(shí)施比較到位，在醫(yī)療花費(fèi)方面為病人減輕了較大負(fù)擔(dān)。腫瘤部位以食管胸中段的占比最高，下段次之，上段最少，與以往報(bào)道結(jié)果相符［8］。

目前，化療造成味嗅覺(jué)改變的詳細(xì)機(jī)制并不明確，考慮與化療藥物毒性對(duì)感受器活動(dòng)、唾液和黏液的影響有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤采取化療的病人早期即有部分出現(xiàn)味嗅覺(jué)改變，少部分病人出現(xiàn)于化療結(jié)束后數(shù)年內(nèi)［9］。也有研究認(rèn)為，多數(shù)出現(xiàn)味嗅覺(jué)改變的腫瘤病人癥狀會(huì)持續(xù)存在，少部分會(huì)在3 周內(nèi)自行恢復(fù)。本研究中，老年食管癌病人的味嗅覺(jué)改變的發(fā)生率為54.17%，且以輕度為主，與以往報(bào)道相符［10］。

本研究中72 例病人的積極應(yīng)對(duì)得分高于消極應(yīng)對(duì)得分，但條目均分反而相對(duì)更低（P＜0.05），說(shuō)明食管癌病人目前仍傾向于消極應(yīng)對(duì)。相關(guān)性分析顯示，TSS 評(píng)分與消極應(yīng)對(duì)得分呈顯著正相關(guān)，與積極應(yīng)對(duì)得分呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），這一結(jié)果考慮與老年食管癌化療病人不僅經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，且嗅味覺(jué)改變發(fā)生后還會(huì)造成自身較差的體驗(yàn)感，加之進(jìn)食的愉悅度降低、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，生活質(zhì)量降低，往往會(huì)造成精神變差，對(duì)病人身體狀況、抵抗力及情緒等均造成負(fù)面影響，使病人更傾向于消極應(yīng)對(duì)。研究發(fā)現(xiàn)，癌癥治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)高，對(duì)家庭造成經(jīng)濟(jì)和精力上的雙重壓力，易使病人產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān)［11］。而味嗅覺(jué)改變的出現(xiàn)則會(huì)進(jìn)一步加重病人自我感受負(fù)擔(dān)，滋生不良情緒，使TSS評(píng)分與消極應(yīng)對(duì)得分呈顯著正相關(guān)，與本研究結(jié)論一致。也有研究證實(shí)，化療不良反應(yīng)會(huì)影響病人的應(yīng)對(duì)方式，而應(yīng)對(duì)策略的選擇同樣也會(huì)反過(guò)來(lái)影響病人的不良反應(yīng)，積極應(yīng)對(duì)可減少病人的心理應(yīng)激反應(yīng)，使病人樂(lè)觀面對(duì)化療副作用，并通過(guò)化療間歇期的適當(dāng)活動(dòng)、和家人朋友分享樂(lè)趣等積極方式減輕身體上的不適感受［12］。應(yīng)對(duì)理論認(rèn)為，個(gè)體應(yīng)對(duì)策略會(huì)受到具體情境的影響，所處的境遇不同時(shí)，應(yīng)對(duì)策略也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)變化［13］。因此通過(guò)有效的方式和途徑幫助老年食管癌化療病人采取積極應(yīng)對(duì)將會(huì)使病人受益，值得臨床關(guān)注。

反芻性沉思最初指單維度的消極反應(yīng)，隨著該理論的發(fā)展，反芻性沉思也由最初的單一維度發(fā)展為同時(shí)包含侵入性和目的性兩種類型的反芻性沉思。本研究中病人侵入性反芻沉思得分與目的性反芻沉思得分差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也說(shuō)明反芻性沉思的兩種不同思維方面并無(wú)明顯傾向。同時(shí)本研究中侵入性和目的性反芻沉思的評(píng)分均低于以往報(bào)道［14］的乳腺癌病人，考慮與本研究入選的食管癌化療病人為老年人群，在文化程度、心理承受能力以及自我調(diào)適能力方面均與乳腺癌病人有較大差異有關(guān)。專家認(rèn)為，個(gè)體遭遇創(chuàng)傷性事件時(shí)會(huì)同時(shí)引發(fā)侵入性和目的性反芻性沉思，前者是一種被動(dòng)的重復(fù)性思維，會(huì)使病人傾向于關(guān)注癥狀及其他自身體驗(yàn)的消極成分；后者則是一種適應(yīng)性認(rèn)知加工，是個(gè)體通過(guò)積極思考、自我剖析嘗試?yán)斫鈩?chuàng)傷事件并理解創(chuàng)傷意義的過(guò)程［15］。反芻性沉思對(duì)個(gè)體心理結(jié)局會(huì)產(chǎn)生較大影響，已有研究證實(shí)，侵入性反芻性沉思多與個(gè)體焦慮、抑郁、憤怒等消極情緒有關(guān)，會(huì)造成消極應(yīng)對(duì)；而目的性反芻性沉思則與樂(lè)觀、豁達(dá)等積極心理反應(yīng)有關(guān)，會(huì)促使病人采取積極應(yīng)對(duì)［16］。本研究結(jié)果顯示，侵入性反芻沉思得分與TSS 評(píng)分、消極應(yīng)對(duì)得分呈顯著正相關(guān)，目的性反芻沉思得分與積極應(yīng)對(duì)得分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。目前認(rèn)為，認(rèn)知加工是個(gè)體創(chuàng)傷或心理應(yīng)激事件后心理調(diào)適中的重要環(huán)節(jié)，而目的性反芻沉思對(duì)個(gè)體的認(rèn)知加工有促進(jìn)作用，有利于病人心理調(diào)適，最終促進(jìn)其心理創(chuàng)傷的愈合［14］。逆境下采取積極應(yīng)對(duì)的病人意志力相對(duì)較強(qiáng)，有利于病人的益處發(fā)現(xiàn)，從而更傾向于識(shí)別創(chuàng)傷經(jīng)歷的積極層面，更加關(guān)注現(xiàn)實(shí)并積極解決問(wèn)題，這是積極應(yīng)對(duì)得分與目的性反芻沉思得分呈明顯正相關(guān)的主要原因之一。也有研究發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對(duì)可促進(jìn)個(gè)體的認(rèn)知加工和心理調(diào)適，促進(jìn)個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷自我、他人和事件的目的性反芻沉思，為情緒和心理狀態(tài)的良好轉(zhuǎn)變以及疾病的治療和預(yù)后創(chuàng)造有利條件［17］，與本研究結(jié)論一致。

研究認(rèn)為，良好的社會(huì)支持和較高的希望水平可為病人不良情緒的調(diào)節(jié)創(chuàng)造有利條件，影響病人的應(yīng)對(duì)策略［18］。社會(huì)支持、希望水平越高［19］，個(gè)體越傾向于采取積極應(yīng)對(duì)。因此，積極評(píng)估腫瘤化療病人的現(xiàn)有社會(huì)支持水平并幫助其提高社會(huì)支持，密切關(guān)注病人的心態(tài)轉(zhuǎn)變和治療過(guò)程中的反應(yīng)，通過(guò)有效的干預(yù)措施減輕其心理壓力，可引導(dǎo)病人采取積極應(yīng)對(duì)策略。在護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，可積極動(dòng)員家屬、親友與病人建立親密的聯(lián)系，定期關(guān)懷病人，與病人分享身邊趣事，從而有效疏導(dǎo)病人的不良情緒。積極為病人提供同伴支持，通過(guò)微信群等加強(qiáng)病友之間的交流，使病人不良情緒有更多的宣泄之處，促進(jìn)病友之間的互相鼓勵(lì)和支持，幫助病人獲得精神力量，加強(qiáng)其樂(lè)觀歸因和益處發(fā)現(xiàn)，最終促進(jìn)病人積極應(yīng)對(duì)。另外，醫(yī)院還可積極配備專業(yè)的心理治療師，在化療早期即為病人實(shí)施認(rèn)知行為療法，加強(qiáng)病人的壓力管理；不斷完善并加快病人的醫(yī)療保險(xiǎn)與報(bào)銷制度和流程，為病人醫(yī)療花費(fèi)提供支持和保障，最大限度地減輕病人的后顧之憂。

綜上所述，老年食管癌病人味嗅覺(jué)改變與消極應(yīng)對(duì)呈顯著正相關(guān)，與積極應(yīng)對(duì)呈顯著負(fù)相關(guān)。而應(yīng)對(duì)方式與反芻性沉思之間也有明顯相關(guān)性，積極應(yīng)對(duì)與目的性反芻沉思呈顯著正相關(guān)，消極應(yīng)對(duì)則與侵入性反芻性沉思呈顯著正相關(guān)。老年食管癌病人味嗅覺(jué)改變往往會(huì)促使病人傾向于采取消極應(yīng)對(duì)。通過(guò)有效的干預(yù)引導(dǎo)病人采取積極應(yīng)對(duì)策略可增強(qiáng)病人目的性反芻性沉思，有利于疾病的治療和預(yù)后。