楊帆 劉樹軒 劉云陽 馮學泉

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機制尚不明確，血管壓迫神經(jīng)脫髓鞘學說是目前公認的主要原因[1-2]。其治療方式首選藥物治療，藥物治療效果不佳或患者無法耐受藥物副作用時，可行顯微血管減壓手術等治療措施[3]。本文報告1例罕見的特殊類型三叉神經(jīng)痛患者，術中證實小腦上動脈穿過三叉神經(jīng)感覺根，并對三叉神經(jīng)有壓迫，該病例的發(fā)病機制較為特殊，豐富了三叉神經(jīng)痛的形成原因，并且，我們未采用單一的手術技術，而是行顯微血管減壓術聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術進行治療，療效顯著。該病例的特殊解剖學特點，以及兩種手術技巧的聯(lián)合應用，均值得同行關注討論，現(xiàn)進行詳細介紹。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因“右側(cè)顏面部疼痛半年余”入院。患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)右顏面部疼痛，呈刀割樣、電擊樣，每次持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，吃飯、刷牙、冷熱刺激、打噴嚏等均可誘發(fā)，無明顯扳機點，口服卡馬西平（0.4 g，2次/d）初期效果可，近1個月效果不明顯，為進一步治療收入我院神經(jīng)外科。既往體健，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，個人史、家族史、月經(jīng)史未見明顯異常。查體：體溫36℃，脈搏65次/min，血壓125 mmHg/82 mmHg，呼吸15次/min。營養(yǎng)正常，痛苦表情，精神差，飲食睡眠欠佳，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后完善三叉神經(jīng)高分辨核磁檢查，示右側(cè)小腦上動脈與右側(cè)三叉神經(jīng)關聯(lián)密切（圖1）。術前診斷：右側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。手術過程：氣管插管全麻，取左側(cè)臥位，行右側(cè)乙狀竇后入路直線切口，成形約3 cm×3 cm骨窗，暴露橫竇乙狀竇交角。術中見右側(cè)三叉神經(jīng)自腦橋發(fā)出后約0.5 cm處，右側(cè)小腦上動脈呈垂直關系穿過右側(cè)三叉神經(jīng)感覺根，與其密切接觸并有較明顯壓迫。因無法分離動脈和神經(jīng)，且小腦上動脈上方的三叉神經(jīng)纖維束較薄，顯微鏡下觀察有些萎縮，故將小腦上動脈上方的三叉神經(jīng)感覺根進行切斷，充分分離血管和神經(jīng)后，將Teflon墊片置入動脈和位于動脈下方的三叉神經(jīng)感覺根之間（圖2）。術后患者疼痛消失，訴右側(cè)口角區(qū)麻木感、可忍受。術后4 d出院，3個月隨訪三叉神經(jīng)痛無復發(fā)，右側(cè)口角區(qū)感覺異常較出院時有改善。

2 討論

目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方式很多，如顯微血管減壓術、三叉神經(jīng)半月結(jié)球囊壓迫術、射頻熱凝術、立體定向放射治療、三叉神經(jīng)感覺根切斷術等[4-5]。其中，顯微血管減壓術是針對其發(fā)病原因的一種非破壞性手術，不損傷三叉神經(jīng)的功能，被認為是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的首選手術方式[3]。有報道術后即刻緩解率達88%，被認為即刻止痛的最佳方法[6]。其長期療效同樣顯著，在一項包括5149例患者的研究分析顯示：顯微血管減壓的療效普遍較高，在3～11年的隨訪時間內(nèi)，62%～89%的患者無疼痛復發(fā)，相關并發(fā)癥也很低[3]。三叉神經(jīng)感覺根切斷術是毀損性手術，患者會遺留面部不可恢復的感覺異常，它不是三叉神經(jīng)痛治療的優(yōu)選手術方式。但在一些難治性、復發(fā)性的病例中，特別是某些高齡患者能接受術后的面部感覺異常，三叉神經(jīng)感覺根切斷術可達到滿意的長期療效[7]。

動脈穿過三叉神經(jīng)感覺根并導致三叉神經(jīng)痛發(fā)生，這類病例非常罕見。TASHIRO[8]報告過3例類似情況，其中2例行三叉神經(jīng)感覺根部分根切斷術和顯微血管減壓術，術后患者疼痛消失，然而，其中1例患者留有三叉神經(jīng)第一二支分布區(qū)痛覺喪失以及第三支分布區(qū)觸覺減退，另1例患者留有三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)輕度的觸覺減退。因此在第3例病例中，作者縱行部分切開三叉神經(jīng)感覺根，并用墊片隔離血管和神經(jīng)，術后患者疼消失，無面部感覺異常。蘇圣等[9]也報告1例類似病例，術中縱向解剖分離三叉神經(jīng)感覺根后，在小腦上動脈與三叉神經(jīng)感覺根之間墊入Teflon墊片，顯示出良好的近期效果。

盡管三叉神經(jīng)縱向切開有利于保護患者面部感覺功能，但本病例，血管與神經(jīng)垂直走形，沒有神經(jīng)松解減壓空間，無法實現(xiàn)三叉神經(jīng)感覺根的縱向切開，于是我們采用了三叉神經(jīng)部分感覺根切斷聯(lián)合三叉神經(jīng)顯微血管減壓術的手術策略，術后患者三叉神經(jīng)痛消失，但留有右側(cè)口角區(qū)的輕度麻木感，術后隨訪3個月，患者右側(cè)口角區(qū)感覺異常較出院時已有改善，三叉神經(jīng)痛無復發(fā)。本病例的價值在于，從解剖學角度，豐富了三叉神經(jīng)痛的形成原因，以往我們見到的三叉神經(jīng)痛多數(shù)是由于動脈或者靜脈直接壓迫三叉神經(jīng)造成，這種動脈穿過三叉神經(jīng)并對三叉神經(jīng)造成壓迫的病例非常罕見。而且，結(jié)合該病例的解剖學特點，我們未采用單一的手術技術，而是采用顯微血管減壓術聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術進行治療，取得了良好的手術效果。另外，術中我們見小腦上動脈上方的三叉神經(jīng)纖維束較薄，顯微鏡下觀察有些萎縮，這是我們大膽進行感覺根切斷的基礎，雖無足夠證據(jù)，但是我們術中就推斷：剪斷這種萎縮變薄的三叉神經(jīng)感覺根，不會對患者造成明顯的面部感覺異常，術后患者的臨床效果也證實了我們推斷的正確性。

血管壓迫所致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，壓迫的類型、部位多樣，包括動脈、靜脈等[10]，形成原因非常復雜，常常需要將三叉神經(jīng)全程減壓。血管穿過三叉神經(jīng)可能與神經(jīng)、血管發(fā)育異常有關，且血管穿行于神經(jīng)的部位、與神經(jīng)走形的關系、是否緊密接觸等因素均可影響手術策略。臨床中應根據(jù)患者具體情況，采取個體化的治療方案，切勿強調(diào)單一治療方式，有時候不同術式相結(jié)合的治療策略可能取得更滿意的臨床效果。