陳姣姣 胡江波 蘇彩霞 馬喆喆 王世雁 翟宏偉

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管病變,具有發(fā)病率高、致死致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn),多發(fā)于50 歲及以上人群中［1］。左側(cè)大腦皮層是認(rèn)知功能的主控部位,腦卒中可損傷大腦皮層左側(cè)頂葉,引起認(rèn)知功能損傷,進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量［2］。康復(fù)科常用物理治療、作業(yè)治療等手段幫助卒中患者康復(fù),可達(dá)到調(diào)節(jié)顱腦微循環(huán),改善患者肢體功能的目的,但對(duì)患者認(rèn)知功能無(wú)明顯作用［3］。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是針對(duì)腦卒中、腦外傷及各類(lèi)癡呆患者常用的神經(jīng)心理學(xué)治療手段,通過(guò)對(duì)認(rèn)知障礙的患者開(kāi)展注意力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練等,可鍛煉患者思維能力,減輕其認(rèn)知損害［4］。經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性治療手段,借助恒定、低強(qiáng)度直流電可達(dá)到調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)的目的。本文探討腦卒中后認(rèn)知障礙患者應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療的療效及對(duì)患者血清學(xué)指標(biāo)、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2021 年11 月徐州市康復(fù)醫(yī)院收治的72 例腦卒中患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組36 例。對(duì)照組中,男女患者分別為19、17 例；年齡58～79 歲,平均年齡(63.58±5.48)歲；患病時(shí)間10～62 d,平均患病時(shí)間(36.74±10.23)d；卒中類(lèi)型：缺血性腦卒中21 例,出血性腦卒中15 例。觀察組中,男女患者分別為18、18 例；年齡57～81 歲,平均年齡(64.01±5.71)歲；患病時(shí)間15～75 d,平均患病時(shí)間(37.18±10.52)d；卒中類(lèi)型：缺血性腦卒中20 例,出血性腦卒中16 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT 及臨床檢查,確診為腦卒中［5］；②均伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙；③家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦嚴(yán)重外傷；②合并腦部腫瘤或肝腎等器官器質(zhì)性障礙；③合并失語(yǔ)或視聽(tīng)障礙；④合并先天性認(rèn)知障礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練和假刺激治療。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：如注意力訓(xùn)練、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、鑒別能力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練等。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間20～30 min/次,5 次/周。假刺激：僅在開(kāi)始和結(jié)束30 s 內(nèi)予以電流刺激。28 d 后評(píng)估療效。

1.2.2 觀察組 實(shí)施經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容同對(duì)照組。選擇南京沃高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的1300A 型經(jīng)顱直流電刺激治療儀實(shí)施治療。治療模式為直流電刺激模式。將電極片正極置于M1 腦區(qū)的C3/C4 處,負(fù)極置于雙側(cè)眼眶。電流強(qiáng)度：1.5～2.0 mA；刺激密度：0.05～0.08 mA/cm2；頻率：15～20 min/次,1 次/d,治療5 d/周,28 d 后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血清學(xué)指標(biāo) 治療前、治療28 d 后,采集兩組患者空腹血樣4 ml,離心后取血清,檢測(cè)BDNF、IL-6和TNF-α 水平。檢測(cè)儀器：貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的Beckman 分析型流式細(xì)胞儀FC500。

1.3.2 認(rèn)知功能 治療前、治療28 d 后,使用MMSE［6］、MoCA 評(píng)估。MMSE 量表共7 個(gè)維度30 個(gè)題目,分別為定向力(時(shí)間、地點(diǎn))、注意力、記憶力(即時(shí)、延遲)、視覺(jué)空間、語(yǔ)言,每項(xiàng)0～1 分,分值范圍0～30 分,分?jǐn)?shù)越低表示認(rèn)知缺損越嚴(yán)重。MoCA 量表共8 個(gè)維度,總分30 分,分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)知功能越好。

1.3.2 生活質(zhì)量 治療前、治療28 d 后,使用SS-QOL［7］評(píng)估,該量表共13 個(gè)維度49 個(gè)題目,分值范圍49～248 分,分?jǐn)?shù)高則生活質(zhì)量好。

1.3.4 日常生活能力 治療前、治療28 d 后,使用ADL［8］評(píng)估,該量表共4 個(gè)維度10 個(gè)條目,總分100 分,分?jǐn)?shù)高則生活自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組BDNF、IL-6、TNF-α 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療28 d 后,兩組BDNF 均較本組治療前升高,IL-6、TNF-α 均較本組治療前降低,且觀察組BDNF 高于對(duì)照組,IL-6、TNF-α 低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療28 d 后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者認(rèn)知功能對(duì)比 治療前,兩組MMSE、MoCA 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療28 d后,兩組MMSE、MoCA 評(píng)分均較本組治療前升高,且觀察組MMSE、MoCA 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能對(duì)比(,分)

表2 兩組患者認(rèn)知功能對(duì)比(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療28 d 后比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比 治療前,兩組SS-QOL評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療28 d 后,兩組SS-QOL 評(píng)分均較本組治療前升高,且觀察組SSQOL 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比(,分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療28 d 后比較,bP＜0.05

2.4 兩組患者生活自理能力對(duì)比 治療前,兩組ADL評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療28 d 后,兩組ADL 評(píng)分均較本組治療前升高,且觀察組ADL 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活自理能力對(duì)比(,分)

表4 兩組患者生活自理能力對(duì)比(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療28 d 后比較,bP＜0.05

3 討論

腦卒中可引起腦局部供血不足,使得中樞神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性、壞死,腦血清學(xué)指標(biāo)運(yùn)行失調(diào),精神活動(dòng)完整性被破壞,最終表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙。血清學(xué)指標(biāo)參與調(diào)節(jié)周?chē)椭袠猩窠?jīng)元的生長(zhǎng)發(fā)育,維持神經(jīng)元的存活。BDNF 是具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的蛋白質(zhì),在神經(jīng)系統(tǒng)尤其是海馬區(qū)和皮質(zhì)層廣泛表達(dá)［9］。TNF-α是重要的炎癥因子,并參與某些自身免疫病的病理?yè)p傷。IL-6 也是一種致炎細(xì)胞因子,對(duì)免疫細(xì)胞的增殖、分化具有刺激促進(jìn)作用［10］。腦卒中可引起TNF-α、IL-6 因子大量分泌,加重腦損傷。在本研究中,治療28 d 后,觀察組BDNF、MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分高于對(duì)照組,TNF-α、IL-6 低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)改善腦血清學(xué)指標(biāo),降低炎癥因子水平,減輕認(rèn)知功能損害有積極作用。分析原因,認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)缺血的腦部細(xì)胞功能重組,恢復(fù)腦部正常的血流循環(huán),減輕自由基對(duì)腦神經(jīng)的損傷作用,保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞,從而興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng),誘導(dǎo)因缺血而受損的腦神經(jīng)元進(jìn)行組織重構(gòu),進(jìn)而為腦神經(jīng)元分泌可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的蛋白質(zhì)創(chuàng)造條件［11］。經(jīng)顱直流電刺激借助弱流電刺激,可對(duì)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用,刺激神經(jīng)元胞體或樹(shù)突增加放電頻率,進(jìn)而提高受損大腦半球的活性,促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。二者聯(lián)合使用,可發(fā)揮協(xié)同作用,共同誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)神經(jīng)活性,利于神經(jīng)突觸及軸突再生,面對(duì)外界刺激時(shí)自動(dòng)產(chǎn)生信息識(shí)別、處理及分析能力,重構(gòu)神經(jīng)環(huán)路,保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞,從而恢復(fù)正常的精神活動(dòng),改善認(rèn)知功能［12-15］。

認(rèn)知功能與患者日常生活功能密切相關(guān)。認(rèn)知損傷使得患者在面對(duì)外界信息時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的處理速度減慢,表現(xiàn)為執(zhí)行能力下降、反應(yīng)力弱化、生活自理能力差等［16-18］。在本研究中,治療28 d 后,觀察組SS-QOL 評(píng)分、ADL 評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與既往研究結(jié)果［13］相符。提示認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激可減輕疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,提升患者生活自理能力?？紤]與二者聯(lián)合可針對(duì)性刺激腦卒中患者的相關(guān)腦域,抑制S1Ml 的過(guò)度激活,平衡神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性,調(diào)節(jié)大腦皮層功能,恢復(fù)受損的大腦皮層正常的血流活動(dòng),從而減輕腦部中樞神經(jīng)損傷。同時(shí),專(zhuān)注力、記憶力、動(dòng)手能力、辨別能力等訓(xùn)練及直流電刺激還可進(jìn)一步提升腦部神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,改善大腦皮層生理活動(dòng),促進(jìn)患者視聽(tīng)觸覺(jué)恢復(fù),進(jìn)而促進(jìn)患者日常生活能力恢復(fù),提升其生活質(zhì)量［19,20］。

綜上所述,腦卒中后認(rèn)知障礙患者應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療,療效理想,可調(diào)節(jié)血清學(xué)指標(biāo)水平,改善患者認(rèn)知功能,提升其生活質(zhì)量,增強(qiáng)其生活自理能力。