嚴承宗 陳秋南

TPN 是臨床上將各種營養(yǎng)通過外周或者靜脈插管輸入到患者體內(nèi)參與血液循環(huán)的營養(yǎng)供給,對于臨床上無法正常進食或者是危重患者的營養(yǎng)輸入有著非常大作用。TPN 是一種包含脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、維生素等多種成分的綜合性物質(zhì),從熱力學角度分析,其有著非常明顯的不穩(wěn)定性,是一種非常復雜的多成分體系,各個成分之間相互影響。由于藥物穩(wěn)定性與治療效果、用藥安全,有著非常大的影響,直接關(guān)系到患者能夠接受的能量和營養(yǎng),是臨床上醫(yī)生重點關(guān)注的內(nèi)容之一。因此,針對TPN 來說,研究不同處方中TPN 的成分情況,了解TPN 的穩(wěn)定性,對于保證治療效果和用藥安全,是非常重要的一項工作。本文對323 張?zhí)幏竭M行研究,了解不同處方TPN 的穩(wěn)定性,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2021 年7 月在本院普外科接受手術(shù)治療的200 例患者(323 張?zhí)幏?,選取6 種不同種類的TPN 處方,分別為處方1、處方2、處方3、處方4、處方5、處方6。200 例患者中包含男112 例,年齡28～90 歲,平均年齡(45.12±14.97)歲；女88 例,年齡28～90 歲,平均年齡(44.14±15.29)歲。其中173例為患有消化系統(tǒng)疾病的患者,處方數(shù)量281張,病癥包括消化道穿孔或者出血、腸梗阻、膽囊炎或膽結(jié)石、門脈高壓、多臟器損傷、肝硬化、肝血管瘤、胰腺炎。其余27 例為患有其他疾病或無法自主進食的患者,處方數(shù)量42 張。

1.2 方法

1.2.1 TPN 配制 在本次研究中使用的TPN 均為專業(yè)人士在無菌的條件下操作,配制是在與靜配中心環(huán)境接近的潔凈間的百級水平層流臺中進行［1］。具體的成分混合順序為：①先將多種微量元素注射液直接加入到復方氨基酸注射液內(nèi),并且將丙氨酰谷氨酰胺混合到上述溶液中；②將電解質(zhì)溶液、水溶性維生素等直接加入到葡萄糖注射液內(nèi)；③在中/長鏈脂肪乳注射液內(nèi)加入脂溶性維生素；④將上述配制好的液體直接注入到輸液袋內(nèi),通過振搖將液體混合均勻。

1.2.2 外觀、pH 值、不溶性微粒檢查方法 在TPN配制完成后,分別在0、1、4、8、24 h 進行取樣,將其放置在室溫環(huán)境中觀察外觀；pH 值測定應用pH 酸度計進行檢查［2］；應用光阻法,按照《中國藥典》通則中對于不溶性微粒檢查的內(nèi)容進行檢查,檢查處方1～4。同時,以是否包含中/長鏈脂肪乳為標準,區(qū)別采用顯微計數(shù)法對處方1、3、5 和6 進行檢查。

1.3 觀察指標 分析本院常用的6 種TPN 處方成分及外觀、觀察TPN 的pH 值測定結(jié)果以及不溶性微粒檢查結(jié)果。光阻法檢查中,粒徑≥10 μm 的微粒數(shù)量應≤25 粒/ml,粒徑≥25 μm 的微粒數(shù)量應≤3 粒/ml。顯微計數(shù)法檢查中,粒徑≥10 μm的微粒數(shù)量應≤12粒/ml,粒徑≥25 μm 的微粒數(shù)量應≤2 粒/ml。

2 結(jié)果

2.1 TPN 處方成分及外觀分析 通過對配制完成后的TPN 外觀進行檢查,發(fā)現(xiàn)并未出現(xiàn)較為明顯的變化,并且處方2、4 為透明液體,無色,在24 h 內(nèi)未產(chǎn)生沉淀,處方1、3、5 和6 為不透明液體,顏色呈現(xiàn)乳白色,在24 h 內(nèi)沒有出現(xiàn)沉淀或者分層的情況。見表1。

表1 TPN 處方成分分析

2.2 pH 值測定結(jié)果分析 6 種處方配制完成時以及配制24 h 內(nèi),發(fā)現(xiàn)TPN 的pH 值并未出現(xiàn)明顯的變化。見表2。

2.3 不溶性微粒檢查結(jié)果分析 通過對不溶性微粒實施檢查：以葡萄糖或者葡萄糖氯化鈉為基礎(chǔ)的TPN,其中包含的微粒數(shù)量滿足藥典相關(guān)要求,加入了維生素C的處方2 的不溶性微粒數(shù)量大于同期處方1,但是依然符合相關(guān)的要求和標準。加入了水溶性維生素和維生素C 后,處方4 中微粒的數(shù)量大于同期處方3。處方3和處方4 兩種處方在分別放置了4、8 h 后,顆粒的數(shù)量均符合相關(guān)要求。含有中/長鏈脂肪乳、不含脂溶性維生素或者水溶性維生素的處方5,TPN 中粒徑≥10 μm 的大粒徑微粒數(shù)量比較少,但不符合要求,但是粒徑≥25 μm 的微粒數(shù)量符合要求。TPN 中含有水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素注射液的處方6 配置完成時,不溶性微粒增加速度快,配制8 h后,不溶性微粒數(shù)量雖然逐漸減少,但依然超過標準范圍。見表3。

表3 TPN 中不溶性微粒檢查結(jié)果分析(,粒/ml)

表3 TPN 中不溶性微粒檢查結(jié)果分析(,粒/ml)

3 討論

TPN 是將機體所需氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、脂肪乳、微量元素、維生素和水7 種重要營養(yǎng)要素按照一定比例混合在一起的營養(yǎng)液,其主要是為營養(yǎng)不良、可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良或胃腸無功能的患者提供胃腸外營養(yǎng)支持的重要藥物［3］。通過TPN 的支持,能夠維護組織、細胞和器官的實際功能以及代謝,對于患者康復有著非常積極的作用。但是不合理的應用也可能對患者造成不良影響,如導致患者體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)平衡情況被打破,導致患者出現(xiàn)代謝紊亂或肝、腎等各種器官的功能障礙。這主要是由于TPN 是一種由多成分共同構(gòu)成的混合物,組成相對比較復雜,有著非常突出的不穩(wěn)定性特點,可能會受到各種因素的影響,造成其穩(wěn)定性降低,影響藥效和安全性。因此,在處方設(shè)計中需要在充分考慮肌體所需營養(yǎng),合理計算各個成分比例的基礎(chǔ)上,考慮到藥物之間的相互作用以及其他外在因素對于TPN 穩(wěn)定性的實際影響。只有這樣才能夠真正配制出高效、安全的TPN,為患者獲得更好的治療效果提供一定支持。

TPN 是臨床上為無法進食或者危重患者提供營養(yǎng)的重要內(nèi)容,一袋安全、有效的TPN,除了需要注重藥物配比情況,還需要對其穩(wěn)定性給予一定的關(guān)注,通過保證營養(yǎng)液穩(wěn)定性,能夠確保藥物的有效性和用藥安全性。因此,針對TPN 處方來說,需要通過分析不同藥物之間的作用、外在條件影響等多種因素,制定出針對性的解決措施,保證配伍的有效性和合理性,為其穩(wěn)定性提供一定支持,進而確?；颊叩挠盟幇踩?為獲得更好的治療效果提供一定支持。經(jīng)過大量的研究可以發(fā)現(xiàn),影響TPN 的穩(wěn)定性因素以及對應處理方法,可以總結(jié)為以下幾點內(nèi)容。

3.1 處方因素及解決方法 處方因素為影響TPN 穩(wěn)定性的最大因素,按照處方藥物,可以將影響因素總結(jié)為以下幾點：①脂溶性維生素能夠造成TPN 中不溶性微粒的數(shù)量快速增加,雖然一般會將其加入到脂肪乳中,通過將脂肪乳作為載體提升溶解性,但是由于脂肪乳自身就有著一定的不穩(wěn)定特點,對于該物質(zhì)的溶解性非常有限,加上溶解的過程比較緩慢,最終造成形成不溶性微粒。針對這種情況,在實際配制的過程中,需要盡量在不影響脂肪乳穩(wěn)定性的情況下,按照適合的混合順序依次將藥物加入,并且加強振蕩,將配制的時間延長,最大化保證脂溶性維生素的溶解度,避免不溶性顆粒數(shù)量增加［4］。②脂肪乳是非常重要的能量,能夠為人體補充必須的脂肪酸,可以預防以及治療人體必需脂肪酸缺乏癥,對于手術(shù)患者有著非常積極的治療效果。由于脂肪乳粒徑大小能夠直接體現(xiàn)出TPN 的物理穩(wěn)定性,在實際配制過程中,其也是需要重點關(guān)注的內(nèi)容之一。按照相關(guān)的研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),當平均粒徑超過標準范圍(190～250 nm)、pH 值偏低時,乳滴之間靜電排斥能力就會降低,容易出現(xiàn)分層或者是破乳的情況,可見,pH 值對于脂肪乳穩(wěn)定性的影響非常大,一般在pH 值為3～4 時制劑就會被破壞［5］。因此,在實際配制的過程中,需要注重TPN加入的葡萄糖、電解質(zhì)量,確保維持pH 值5～6,避免TPN 出現(xiàn)分層或者破乳的情況。③TPN 中包含的電解質(zhì)能夠?qū)崿F(xiàn)對負電荷的有效中和,造成乳粒之間靜電斥力減弱或者消失,并且乳粒大量聚集也會造成乳粒之間產(chǎn)生電橋作用,造成乳粒進一步融合,進而產(chǎn)生不溶性微?；蛘呤窃龃笪⒘５牧?對TPN 穩(wěn)定性造成一定影響。出現(xiàn)這種情況的主要原因是由于電解質(zhì)中離子化合物離子價數(shù)會隨著時間的不斷延長,造成不溶性微粒出現(xiàn)聚集的情況,進而形成粒徑更大的微粒［6］。因此,為了確保TPN 的穩(wěn)定性,需要對陽離子電解質(zhì)實際濃度進行控制,一般建議Ca2+＜1.7 mmol/L、K+＜50 mmol/L、Mg2+＜3.4 mmol/L、Na+＜100 mmol/L,同時不建議在其中加入三價陽離子［7］。

3.2 環(huán)境、包材因素及解決方法 除處方因素外,溫度、濕度、包材等都與TPN 穩(wěn)定性有著一定的關(guān)系,如果包裝的溫度或者濕度不滿足相關(guān)的要求,有效成分就會出現(xiàn)降解,或者是生成其他物質(zhì)的情況［8］。如一次性靜脈輸液袋當前比較常用的材質(zhì)為聚氯乙烯,其能夠?qū)⑺幰何?同時釋放出增塑劑,能夠破壞脂肪粒,但是在室溫環(huán)境下24 h 內(nèi)的穩(wěn)定性相對較好［9］。因此,配制后的24 h 內(nèi)需要輸注完成,保證TPN 的穩(wěn)定性。本院現(xiàn)使用穩(wěn)定性更佳的乙烯-醋酸乙烯共聚物(EVA)材質(zhì)的輸液袋配制TPN。

3.2 審方因素及解決方法 根據(jù)大量的臨床實踐研究可以發(fā)現(xiàn),造成TPN 不夠穩(wěn)定的因素中,醫(yī)生對于藥物和藥物之間的相互影響認知不足,是造成TPN 穩(wěn)定性較差的主要因素之一［10］。因此,為了能夠保證TPN的整體有效性和安全性,醫(yī)院中負責審方的藥師,需要通過以下幾個方面對審方工作進行完善：①需要充分學習和掌握不同藥物之間的作用,明確TPN 中各個藥物的性質(zhì),考慮處方中藥物和藥物之間的相互作用。以此保證能夠準確找到藥物配伍不合理的處方,保證處方的整體有效性和合理性,進而確保TPN 的整體穩(wěn)定性［11］。②需要及時參與院內(nèi)和院外組織的各種進修活動,及時的了解全新TPN 配制方法和要求,為后續(xù)審方工作更加有序的開展提供一定支持。同時,需要與配制人員加強溝通和聯(lián)系,充分了解處方藥物的特點,掌握更多的合理配制TPN 相關(guān)知識。③對于在審方過程中發(fā)現(xiàn)的不合理情況,要及時進行記錄和分析,總結(jié)出造成處方不合理、不穩(wěn)定的實際原因,與配制人員共享經(jīng)驗,為更加合理的配制TPN、保證TPN 穩(wěn)定性提供支持［12］。

對處方進行改進后,不溶性微粒的數(shù)量不斷減少,臨床上未出現(xiàn)任何的輸液反應,證明針對TPN 來說,不同處方構(gòu)成對于其穩(wěn)定性能夠產(chǎn)生非常直接的影響,這對于臨床用藥的安全性,也能夠產(chǎn)生較大的影響。

綜上所述,TPN 供給是為患者提供營養(yǎng)和能量的重要方式,為了保證用藥的有效性和安全性,在與其他藥物聯(lián)合使用的過程中,需要通過觀察TPN 的外觀及成分、pH 值、不溶性微粒數(shù)量等各項指標,避免出現(xiàn)配伍禁忌的情況,確保TPN 的整體穩(wěn)定性,為臨床用藥安全性提供一定保障。