余 剛，王英明，趙其純

臀肌攣縮癥多見于青少年，其原因為各種情況導(dǎo)致臀肌及筋膜的攣縮，攣縮組織限制了髖關(guān)節(jié)的活動。主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)功能受限，根據(jù)輕重程度不同表現(xiàn)為坐姿不良、不能并腿下蹲、行走外八字甚至跳躍樣跑步等。既往對此類病癥的治療多為開放松解手術(shù)，但存在切口大、創(chuàng)傷大的弊端，術(shù)后血腫、切口愈合不良的發(fā)生率也相對較高。近年來，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)在非關(guān)節(jié)領(lǐng)域也逐步拓展[1-4]，越來越多的臀肌攣縮癥患者通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行松解，手術(shù)創(chuàng)傷小，更加美觀，而且可準(zhǔn)確找到攣縮帶并進(jìn)行松解，術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低[5-9]。2017年3月～2020年4月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下L形松解治療30例雙側(cè)臀肌攣縮癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例(60髖)，男11例，女19例，年齡 16～32歲。均為雙側(cè)癥狀，不能并腿下蹲，有劃圈征27例，蛙腿征3例，Ober征均陽性。年少時均有多次臀部注射史(具體藥物已難明確)。參照賀西京 等[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度3例，Ⅱ度24例，Ⅲ度3例。術(shù)前均攝骨盆X線片檢查，排除髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的癥狀。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。患者側(cè)臥位，下肢稍屈髖屈膝，利用骨盆架固定會陰部與骶尾部，使患肢屈髖、內(nèi)收再伸直時無阻礙且軀體不會前趴。然后用記號筆標(biāo)記髂前上棘、股骨近端、大轉(zhuǎn)子、坐骨神經(jīng)體表投影，觸摸攣縮帶并標(biāo)記范圍(見圖1)。常規(guī)消毒鋪巾，連接成像系統(tǒng)(使用30°鏡頭)、刨削動力系統(tǒng)、進(jìn)出水系統(tǒng)及射頻消融等離子刀。先以大轉(zhuǎn)子頂點為切線，自攣縮帶后下緣及前上緣各做一長約5 mm切口，利用鈍性的穿刺芯自后下入路穿入至筋膜表面前后稍作滑移松解，游離皮下組織形成? 5 mm左右的狹長通道，后下入路置入鏡頭，前上入路置入刨削刀或射頻消融，清理皮下脂肪組織，邊清理邊用射頻消融止血，清理后能見到筋膜層。順著筋膜前后清理，攣縮帶在其中與通道接近垂直并清晰可見。保持患肢屈髖內(nèi)收的攣縮帶緊張位置，利用射頻從后往前進(jìn)行攣縮帶切斷(見圖2)，這時可以看到患肢可逐漸內(nèi)收，有時可聽到攣縮帶斷裂的“嗞拉”響聲。局部松解完行屈髖內(nèi)收再伸直檢查，看有無彈響或活動受限，有時需切換入路，前上入路為觀察入路，后下入路為操作入路，松解后方肌肉間的白色致密的攣縮筋膜。攣縮嚴(yán)重者，鏡頭置入前上入路伸至大轉(zhuǎn)子后外側(cè)，再利用后下入路沿大轉(zhuǎn)子后方鈍性穿刺芯做一通道，相當(dāng)于總共做了一個類L形的通道(見圖3)。刨刀暴露筋膜后等離子刀松解，直至Ober征陰性，彈響消失，患髖可稍內(nèi)收位或至少中立位屈髖。松解徹底完成后，等離子刀止血后，留置1枚負(fù)壓吸引球，全層縫合。再改體位，重新消毒鋪巾，按上述行另一側(cè)的松解，最后再采用腹部捆扎帶雙髖側(cè)方加壓包扎。

圖1 體位及標(biāo)記 圖2 鏡下切斷攣縮帶

圖3 松解示意，做一個類L形的通道

1.3 術(shù)后處理患者平臥或側(cè)臥均可，保持腹部捆扎帶側(cè)方的彈性條帶對髖部手術(shù)部位的壓迫作用，一般使用1周。冷敷，每次15～20 min，每次間隔2 h以上。常規(guī)鎮(zhèn)痛對癥處理。術(shù)后24～48 h引流量<50 ml時拔除引流裝置。術(shù)后第1天開始被動并腿屈膝屈髖、蹺二郎腿鍛煉；術(shù)后7 d開始于床邊并腿下蹲、“一字步”康復(fù)鍛煉，每天3組，每組 15～20次。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，根據(jù)患者耐受程度可逐漸增加功能鍛煉頻率及強(qiáng)度。

2 結(jié)果

手術(shù)時間每側(cè)15～65 min。患者均獲得隨訪，時間3～18個月。術(shù)后3例切口脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合。1例血腫，瘀血向大腿外側(cè)滲透見皮下瘀斑，經(jīng)先冷敷后熱敷處理，最終血腫基本吸收。患者均無神經(jīng)損傷、感染癥狀。末次隨訪時，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1；患者活動時無疼痛感，行走無跛行，27例患者能完全并腿下蹲，交腿試驗陰性、Ober征陰性；3例患者不能完全并腿下蹲，交腿試驗和Ober征弱陽性。末次隨訪時，參照劉玉杰教授的臀肌攣縮功能評分標(biāo)準(zhǔn)[11]評價療效：優(yōu)22例，良5例，可3例，優(yōu)良率27/30。

表1 患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動度比較

典型病例見圖4、5。

圖4 患者，男，27歲，雙側(cè)臀肌攣縮，采用關(guān)節(jié)鏡下L形臀肌攣縮松解術(shù)治療 A.術(shù)前照片，患者并腿下蹲、蹺二郎腿、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋明顯受限；B.術(shù)后3個月照片，并腿下蹲、蹺二郎腿、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動均較術(shù)前明顯改善

3 討論

3.1 臀肌攣縮癥的病因與診斷臀肌攣縮癥病因目前尚不完全明確，外傷、先天、遺傳、免疫等因素均可導(dǎo)致發(fā)病，但目前多數(shù)學(xué)者[12-13]認(rèn)為其與反復(fù)局部藥物注射有關(guān)。本組30例均有多次藥物注射史。反復(fù)注射時的機(jī)械刺激，特別是藥物本身與注射局部的化學(xué)反應(yīng)，出現(xiàn)組織纖維炎而后纖維化，終致瘢痕攣縮，此對于敏感體質(zhì)更易發(fā)。臀肌攣縮癥通過病史及查體就很容易診斷，影像學(xué)檢查MRI、超聲可見攣縮帶與臀肌萎縮變薄[13]。

3.2 臀肌攣縮癥的手術(shù)時機(jī)對于兒童以及青少年的臀肌攣縮癥，目前學(xué)者們均認(rèn)可早診斷、早治療。如果攣縮明確，建議早期手術(shù)干預(yù)。因為攣縮的臀肌筋膜影響髖關(guān)節(jié)活動，導(dǎo)致功能及步態(tài)異常，引起髖關(guān)節(jié)中心邊緣角變大、髖外翻、骨盆傾斜、下肢假性不等長等，甚至脊柱側(cè)彎。本組患者自青少年期間發(fā)病，一直步態(tài)異常，至本次就診才行手術(shù)治療，其中部分原因為患者不知為此類疾病，部分原因為拒絕開放手術(shù)。因此，我們一方面要增加一些科普宣傳，一方面亦應(yīng)推廣微創(chuàng)技術(shù)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)松解的技巧既往對于臀肌攣縮癥的治療，大多在開放術(shù)式下行Z形切斷和滑移延長[14-15]。此傳統(tǒng)術(shù)式成熟，視野清楚，直視下可用手觸摸分離攣縮帶，效果確切。但其創(chuàng)面及瘢痕大，影響美觀，而且術(shù)后血腫積液、切口延遲愈合或愈合不良等風(fēng)險增加。另外還有小針刀松解術(shù)式[16]，但該術(shù)式僅靠手感，且只能松解表層攣縮筋膜，多數(shù)不能達(dá)到滿意的松解。而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)松解，結(jié)合了上述兩種術(shù)式優(yōu)點，既是微創(chuàng)小切口，又能在鏡頭直視下用等離子刀邊松解邊止血，降低術(shù)后血腫積液可能。我們總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)松解技巧：① 關(guān)節(jié)鏡操作時可采用改善手術(shù)視野的方法，一方面可以使用加壓水泵，或者將灌注液掛高，保持局部稍高灌注；另一方面在每袋3 000 ml的灌洗液中加入1支鹽酸腎上腺素，以利于局部小血管的收縮，減少鏡下出血，得到相對清晰的視野。② 關(guān)節(jié)鏡下C形松解、F形松解方法[6，17]要通過手動剝離做一個大的方形皮下操作腔隙，切口是大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)近端，類平行于股骨長軸或臀肌走形。本組手術(shù)切口選擇大轉(zhuǎn)子頂點前上后下走形，類似垂直于臀肌，所作通道呈長條形，直徑很小，2～3 cm就夠了，通過30°鏡頭交換入路，攣縮帶的前后側(cè)邊界均能看清。通過前上入路觀察，擺動視野向下，再后下入路操作，對大轉(zhuǎn)子髂脛束與臀肌止點亦能進(jìn)行良好松解，無需增加額外切口，就可做出L形的松解。本組通過此方式完成手術(shù)，松解徹底，術(shù)后效果良好。但需要注意的是，很多時候攣縮束帶夾雜于正常肌纖維組織之間，我們做手術(shù)時通過不斷的屈髖內(nèi)收再伸直動作，監(jiān)視攣縮部位，通過等離子刀探觸分離，挑起束帶進(jìn)行松解，方能達(dá)到相對滿意效果。而對于嚴(yán)重攣縮者，可能臀中肌、臀小肌甚至關(guān)節(jié)囊均有攣縮，單純鏡下松解則難以松解徹底，若情況不理想，還是要聯(lián)合開放手術(shù)。本組末次隨訪時臀肌攣縮功能評分3例為可，即為重癥患者單純鏡下松解。

圖5 患者，男，24歲，雙側(cè)臀肌攣縮，采用關(guān)節(jié)鏡下L形臀肌攣縮松解術(shù)治療 A.術(shù)前照片，患者并腿下蹲、蹺二郎腿、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋明顯受限；B.術(shù)后5個月照片，并腿下蹲、蹺二郎腿、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動均較術(shù)前明顯改善

3.4 術(shù)后康復(fù)注意事項關(guān)節(jié)鏡L形松解術(shù)后的康復(fù)因人而異，因松解范圍與程度不同而稍有區(qū)別，但核心是在避免繼發(fā)損傷的基礎(chǔ)上防止再次粘連，改善關(guān)節(jié)功能。① 結(jié)束手術(shù)時通過等離子刀徹底止血，并可在工作腔隙內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，夾閉引流管3 h后再打開，聯(lián)合冷敷與局部加壓以減少血腫可能。② 術(shù)后應(yīng)避免過度鍛煉。本組1例患者術(shù)后3 d鍛煉并腿下蹲時，操之過急，自行連續(xù)深蹲近百次，之后出現(xiàn)局部瘀斑，行B超檢查考慮血腫，雖經(jīng)相應(yīng)處理最終吸收，但是亦延緩了愈合過程。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下L形松解治療雙側(cè)臀肌攣縮癥具有出血少、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，熟練的操作和正確的康復(fù)鍛煉可以獲得滿意的臨床效果。