陳 軍,張 楠

壓瘡是由于身體局部皮膚受到持續(xù)的壓力進(jìn)而出現(xiàn)水皰、潰瘍甚至壞死的疾病[1]，若不進(jìn)行積極治療，易并發(fā)感染，甚至危及患者生命。既往所采用的開放換藥等非手術(shù)治療方式所需治療周期較長，預(yù)后效果不佳。目前多采用皮瓣修復(fù)。2019年1月～2021年1月，我科采用負(fù)壓封閉引流(VSD)聯(lián)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)治療35例壓瘡患者，療效顯著，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：① 選用非鄰近皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；② 失訪或病歷資料不完整；③ 存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病、腫瘤、感染或精神疾病等。本組35例，男21例，女14例，年齡66～86(75.4±3.9)歲。壓瘡部位：骶尾部15例，大轉(zhuǎn)子區(qū)10例，大轉(zhuǎn)子區(qū)及髂部1例，胸背部9例。病程6～12個(gè)月。壓瘡面積5 cm×5 cm～13 cm×8 cm。美國壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)分度：Ⅲ度25例，Ⅳ度10例。患者入院前創(chuàng)面均有感染征象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 行常規(guī)抽血檢驗(yàn)及壓瘡部位MRI檢查，評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，檢查有無骨髓炎發(fā)生。行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素控制感染。待患者全身感染癥狀得到控制可耐受手術(shù)時(shí)，在生命體征監(jiān)測下實(shí)施創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)。

1.2.2清創(chuàng)手術(shù)及VSD 根據(jù)患者壓瘡部位選擇麻醉方法：胸背部壓瘡選擇全身麻醉，骶尾部、大轉(zhuǎn)子區(qū)壓瘡選擇腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中清除已壞死及可疑壞死組織，安裝VSD裝置。負(fù)壓治療期間密切觀察患者吸引通暢情況及患者全身狀況(如血象等檢驗(yàn)指標(biāo))。術(shù)后每隔1周根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況更換負(fù)壓海綿，直至肉芽組織生長至與創(chuàng)緣基本平齊，并且創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次為陰性，方可進(jìn)行皮瓣手術(shù)。

1.2.3皮瓣設(shè)計(jì)及切取 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊吒鶕?jù)壓瘡部位選擇俯臥位或側(cè)臥位。首先切除創(chuàng)緣發(fā)白皮膚直至可見明顯滲血，創(chuàng)面清創(chuàng)后給予無菌紗布覆蓋。然后根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)2個(gè)相反的筋膜皮瓣交錯(cuò)轉(zhuǎn)位，呈“Z”形覆蓋缺損創(chuàng)面，皮瓣切線設(shè)計(jì)為雙弧形，切口走行相反，切緣為鈍角，皮瓣面積不小于創(chuàng)面面積的3倍。按設(shè)計(jì)的皮瓣切線切開皮膚至肌層表面，于深筋膜下充分游離皮瓣，直至兩側(cè)皮瓣可聚攏縫合，修整兩側(cè)皮瓣的尖端，使其呈鈍角，并向創(chuàng)面中心拉攏縫合，依次縫合關(guān)閉傷口。對(duì)于無法直接縫合的創(chuàng)面進(jìn)行植皮。放置橡膠引流管，檢查轉(zhuǎn)移皮瓣無明顯張力后，松軟敷料包扎傷口。

1.2.4術(shù)后處理 應(yīng)用3 d廣譜抗生素以預(yù)防感染，予止痛、術(shù)區(qū)保溫等對(duì)癥治療。定期換藥，密切觀察患者皮瓣血運(yùn)，骶尾部壓瘡患者可采用仰臥位休息，但需將壓瘡墊墊于皮瓣下方并定時(shí)翻身，胸背部或大轉(zhuǎn)子區(qū)壓瘡患者采用側(cè)臥位休息，以防止皮瓣受壓影響愈合。囑患者臥床休息3 d，每2 h翻身一次，注意翻身動(dòng)作輕柔。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間1～1.5(1.2±0.5)h，術(shù)中出血量70～95(85.3±15.1)ml?；颊呔@得隨訪，時(shí)間 3～6個(gè)月。34例皮瓣均一期成活，皮瓣色澤與周圍皮膚相似，質(zhì)地柔軟，外形滿意，受區(qū)功能未見明顯影響；1例皮瓣縫合邊緣發(fā)黑壞死，經(jīng)換藥處理后成活。1例骶尾部壓瘡患者出院后發(fā)生大轉(zhuǎn)子區(qū)壓瘡，再次行大轉(zhuǎn)子區(qū)鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，81歲，因截癱長期臥床致骶尾部形成壓瘡，NPUAP Ⅳ度，行VSD聯(lián)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)治療 A.術(shù)前照片，骶尾部13 cm×5 cm壓瘡，合并局部感染；B.清創(chuàng)后形成巨大腔隙，創(chuàng)面深達(dá)肌層；C.VSD治療后創(chuàng)面感染得到控制，有新鮮肉芽形成；D.行鄰近皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；E.術(shù)后2周，皮瓣成活；F.術(shù)后半年，皮瓣愈合良好 圖2 患者，男，76歲，因腦卒中長期臥床致背部形成壓瘡，NPUAP Ⅲ度，行VSD聯(lián)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)治療 A.術(shù)前照片，背部形成10 cm×6 cm壓瘡合并局部感染；B.清創(chuàng)+VSD吸引后創(chuàng)面肉芽紅潤；C.行鄰近皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；D.術(shù)后半年，皮瓣愈合良好 圖3 患者，男，66歲，因癱瘓長期臥床致大轉(zhuǎn)子區(qū)及髂部形成壓瘡，NPUAP Ⅲ度，行VSD聯(lián)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)治療 A.清創(chuàng)術(shù)前照片，可見8 cm×6 cm、5 cm×5 cm兩處壓瘡，合并局部感染；B.皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后半年，皮瓣愈合良好

3 討論

3.1 壓瘡的治療方法由于局部皮膚長期受到壓迫，尤其對(duì)于骨隆起處，皮膚局部出現(xiàn)壞死、潰瘍而發(fā)生壓瘡。此病多見于年老體弱患者，因長期臥床、護(hù)理不當(dāng)造成局部壓迫所致。既往對(duì)于壓瘡的治療以換藥為主，但治療周期較長，效果較差[2-3]。VSD作為近年來治療創(chuàng)面損傷的常用方法，其療效得到了廣泛認(rèn)可。VSD由高分子泡沫材料構(gòu)成，具有良好的彈性及親水性，可緊密吸附于創(chuàng)面皮膚，并且其生物半透膜可將創(chuàng)面與外界隔離，制造出一個(gè)封閉環(huán)境，進(jìn)而抑制細(xì)菌生長的同時(shí)持續(xù)清除壞死組織及創(chuàng)面滲液，保證創(chuàng)面的干凈整潔[4-5]。然而，單純使用VSD治療壓瘡周期較長，對(duì)于較大面積的壓瘡，目前臨床較多的將其作為輔助治療方式，而且皮瓣技術(shù)已成為主要的修復(fù)方式。黃劍 等[6]采用臀上動(dòng)脈穿支螺旋槳肌皮瓣聯(lián)合萬古霉素骨水泥串珠技術(shù)對(duì)19例骶尾部壓瘡Ⅳ期創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，皮瓣質(zhì)地、顏色均良好。黃國雨等[7]應(yīng)用帶蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣修復(fù)8例股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡，患者均一期成功修復(fù)。張功林 等(2007年)采用雙V-Y皮瓣治療坐骨部8例壓瘡患者，效果顯著。盡管可用于修復(fù)壓瘡的皮瓣種類繁多，但沒有一種皮瓣可用于全身各部位壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)。

3.2VSD聯(lián)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)治療壓瘡的優(yōu)點(diǎn)① 嚴(yán)重壓瘡患者，尤其是Ⅳ度壓瘡患者創(chuàng)面多伴有深層肌肉、骨外露，創(chuàng)面周圍血運(yùn)欠佳，多合并感染，常規(guī)清創(chuàng)換藥周期較長，效果欠佳。若采用清創(chuàng)后行VSD治療，可減少換藥次數(shù)，在降低感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)縮小創(chuàng)面深度及面積，為后期皮瓣移植創(chuàng)造條件。② 鄰近皮瓣可根據(jù)患者創(chuàng)面深度選擇攜帶部分肌肉，以達(dá)到填補(bǔ)腔隙、封閉死腔的目的，避免竇道形成[8-9]。③ 鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位所能提供的面積大，對(duì)于巨大壓瘡的修復(fù)具有良好效果。④ 鄰近皮瓣質(zhì)地柔軟，修復(fù)后耐磨[10-11]，美觀性好。⑤ 鄰近皮瓣切取簡單，手術(shù)時(shí)間較短，適用于老年體弱患者。⑥ 鄰近皮瓣可適用于腰骶部、背部、股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)等多部位壓瘡，適用性、實(shí)用性較強(qiáng)。本組皮瓣均成活。

3.3術(shù)中操作注意事項(xiàng)① 術(shù)前需提高患者整體營養(yǎng)水平，尤其是蛋白水平，術(shù)前白蛋白水平至少應(yīng)大于8 g/L，防止術(shù)后因營養(yǎng)不良而造成皮瓣愈合困難。② 創(chuàng)面需進(jìn)行徹底清創(chuàng)止血，防止清創(chuàng)術(shù)后凝血塊堵塞吸引裝置；控制局部及全身感染癥狀，以防止術(shù)后感染發(fā)生[12]。③ 清創(chuàng)術(shù)中放置VSD海綿需根據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行裁剪，保證輔料與創(chuàng)面完全貼服，敷料邊緣應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣。④ 清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注意負(fù)壓封閉完整性，確保引流通暢，壓力控制建議在 20～60 kPa以保證理想的吸引效果[13]。⑤ 皮瓣設(shè)計(jì)長寬比不應(yīng)小于2∶1，且術(shù)中切取時(shí)按此區(qū)域血管走形進(jìn)行，防止血運(yùn)破壞，轉(zhuǎn)位后供區(qū)創(chuàng)面?？蛇M(jìn)行直接縫合，但縫合張力較大時(shí)，建議行皮片移植。⑥ 為防止感染發(fā)生，皮瓣術(shù)后可將混有萬古霉素的骨水泥串珠放置于皮瓣下1～2個(gè)月[14]。⑦ 皮瓣術(shù)后需囑患者多次翻身，防止皮瓣受壓壞死。

綜上所述，VSD聯(lián)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)治療壓瘡手術(shù)操作簡單，效果良好。