吳明凡，江 淮，鄭 權(quán)，陳學(xué)周，邵 松，孫良業(yè)，謝 威

對于不同程度的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，低能量創(chuàng)傷即可引起嚴(yán)重的粉碎性骨折。對于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，關(guān)節(jié)置換是一種有用、可靠的治療方式，患者可早期下地，避免了長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多同時(shí)伴隨大轉(zhuǎn)子粉碎。大轉(zhuǎn)子是髖關(guān)節(jié)外展力臂的支點(diǎn)，大轉(zhuǎn)子骨折的穩(wěn)定固定非常必要，愈合不佳可能會(huì)導(dǎo)致患肢功能受損及步態(tài)的異常。2016年8月～2018年12月，我科對38例高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用髖關(guān)節(jié)置換治療，并用鋼絲克氏針固定大轉(zhuǎn)子，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例,男12例,女26例，年齡75～94(81.9±5.6)歲?；颊呔杏跋駥W(xué)檢查，明確診斷為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。左側(cè)22例,右側(cè)16例。致傷原因：跌倒傷35例，輕微撞傷3例。合并傷：其他部位骨折9例，腦外傷5例，胸部外傷2例。合并癥：高血壓19例，糖尿病10例，心功能不全7例，腦梗死后遺癥4例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型 9 例，Ⅴ型29例。術(shù)前行走能力Koval評分為1～7(2.9±1.9)分。傷后至手術(shù)時(shí)間 3～14 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后患肢行皮膚牽引，完善股骨近端 X 線、CT 三維重建等影像學(xué)檢查，充分了解骨折類型、骨折粉碎及骨質(zhì)疏松情況，根據(jù)骨質(zhì)情況初步選定股骨假體類型。完善重要臟器相關(guān)檢查，全面了解全身情況和臟器功能，請相關(guān)科室協(xié)助診治合并外傷和基礎(chǔ)疾病，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者改為皮下注射胰島素控制血糖，空腹血糖控制在≤8 mmol/L；高血壓患者的血壓控制在正常范圍內(nèi)。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前15 min靜脈輸注氨甲環(huán)酸1 g。

1.3 手術(shù)方式全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊呓?cè)臥位。采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，切口向遠(yuǎn)端適當(dāng)延伸，充分暴露股骨大、小轉(zhuǎn)子骨折塊。切開外旋肌群向內(nèi)側(cè)牽拉保護(hù)坐骨神經(jīng)，切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊(大部分患者關(guān)節(jié)囊已撕裂)，屈髖內(nèi)旋下肢，充分顯露骨折斷端，小轉(zhuǎn)子上0.5～1.0 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭并測量直徑。清理髖臼內(nèi)軟組織及碎骨片(全髖關(guān)節(jié)置換者需行髖臼磨挫并置入髖臼假體)，若小轉(zhuǎn)子骨折可采用1.2 mm鋼絲環(huán)扎，并于小轉(zhuǎn)子下方穿過1根1.2 mm鋼絲備用。股骨髓腔擴(kuò)髓，保持約15°前傾角逐級擴(kuò)髓，安裝合適大小的股骨柄及髖關(guān)節(jié)(骨水泥柄者需調(diào)制骨水泥),行髖關(guān)節(jié)復(fù)位。大巾鉗鉗夾復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨折塊，2枚2.5 mm克氏針縱行固定主要骨折塊，預(yù)留1.2 mm鋼絲繞克氏針及大轉(zhuǎn)子進(jìn)行8字固定?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)確認(rèn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定及骨折端牢固，切口旁放置負(fù)壓引流管，修復(fù)外旋肌群，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后8 h口服利伐沙班10 mg預(yù)防下肢深靜脈血栓。常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h。采用超前鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛，即手術(shù)當(dāng)天口服塞來昔布200 mg，關(guān)閉切口前給予羅哌卡因局部關(guān)節(jié)囊浸潤麻醉。規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，口服碳酸鈣D3600 mg/d、骨化三醇膠丸0.5 μg/d。術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后第2～3天開始主動(dòng)及被動(dòng)屈髖、屈膝功能鍛煉；術(shù)后第3天拔除引流管后，允許患者助行器輔助下站立及負(fù)重行走；鼓勵(lì)患者術(shù)后2個(gè)月扶拐行走。臥床期間加強(qiáng)床上肌肉收縮及關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后若發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、腦梗死等相關(guān)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入內(nèi)科相關(guān)科室治療。

1.5觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間。② 術(shù)后采用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)至股骨頭中心的垂直距離即大轉(zhuǎn)子高度(GTH)評估骨折復(fù)位情況，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位于股骨頭中心上方為負(fù)值，在股骨頭中心下方為正值。③ 骨折愈合情況。④ 末次隨訪時(shí)，采用MRC分級評估髖外展肌力，采用Koval評分評估患者行走能力，采用Harris評分評價(jià)髖功能恢復(fù)情況。⑤ 并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

32例患者獲得隨訪，時(shí)間12～34(20.4± 5.9)個(gè)月；6例失訪，其中4例因內(nèi)科基礎(chǔ)疾病1年內(nèi)死亡。失訪者除手術(shù)情況外，其他指標(biāo)不予考察。

2.1 手術(shù)情況38例患者中，3例采用全髖關(guān)節(jié)置換，35例采用半髖關(guān)節(jié)置換；非骨水泥全涂層柄31例，骨水泥柄7例。手術(shù)時(shí)間70～110 min，術(shù)中出血量350～810 ml, 術(shù)后住院時(shí)間5～13 d。術(shù)后患側(cè)GTH為-8.9～4.7(-1.1±4.6)mm，健側(cè)GTH為-4.6～4.3(0.3±3.2)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；13例GTH高于健側(cè)，25例低于健側(cè)。

2.2 術(shù)后骨折愈合情況術(shù)后6個(gè)月攝X線片復(fù)查，14例骨折骨痂形成；術(shù)后12個(gè)月攝X線片復(fù)查，30例骨折愈合，2例未見骨折斷端連接及骨痂形成，但纖維愈合，并未影響外展肌力或行走能力。

2.3 療效評價(jià)末次隨訪時(shí)，行走能力Koval評分為1～7(3.9±1.7)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；髖關(guān)節(jié)Harris評分69～93(83.1±5.5)分，髖外展肌力MRC分級為3～5(4.2±0.8)級，7例患者出現(xiàn)輕度跛行。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院期間出現(xiàn)1例腦梗死，4例墜積性肺炎，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)術(shù)后克氏針失效拔出情況；6例鋼絲斷裂，骨折未出現(xiàn)明顯向近端移位(<5 mm)；1例因鋼絲斷裂引起大轉(zhuǎn)子滑囊炎，術(shù)后6個(gè)月手術(shù)取出鋼絲；1例術(shù)后2個(gè)月時(shí)發(fā)生脫位，手法復(fù)位成功。

2.5 典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，84歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用半髖關(guān)節(jié)置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術(shù)后X線片，顯示大、小轉(zhuǎn)子骨折塊用克氏針固定、鋼絲捆扎；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示大、小轉(zhuǎn)子骨折線可見，克氏針、鋼絲在位；D.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示大、小轉(zhuǎn)子骨折愈合，克氏針、鋼絲在位

3 討論

3.1 高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年人，特別是75歲以上的患者。目前認(rèn)為如果沒有明顯的禁忌證，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折需手術(shù)治療。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可保持良好的生物力學(xué)功能，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選技術(shù)。然而對于Evans-Jensen Ⅲ 型以上的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨折失去了重要的機(jī)械支撐作用，內(nèi)固定很難維持復(fù)位穩(wěn)定。且術(shù)中骨折復(fù)位困難，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨頸易發(fā)生螺釘松動(dòng)和切斷。研究[1-2]表明，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的再手術(shù)率為6%～10%。相比之下，髖關(guān)節(jié)置換可以快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，主要適應(yīng)證為Evans-Jensen Ⅲ型以上伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折和內(nèi)固定失效[3]的患者。Kim et al[2]比較了雙極頭半髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效，結(jié)果表明半髖關(guān)節(jié)置換組康復(fù)更快、再手術(shù)率更低。本研究中，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Evans-Jensen 分型均在Ⅲ型以上，35例采用半髖關(guān)節(jié)置換，3例采用全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后患者整體療效良好；末次隨訪時(shí)32例患者髖關(guān)節(jié)Harris評分69～93(83.1±5.5)分，7例患者出現(xiàn)輕度跛行。

3.2 股骨大轉(zhuǎn)子骨折塊的固定技術(shù)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多伴有大轉(zhuǎn)子骨折。大轉(zhuǎn)子是髖外展肌群的止點(diǎn)，處理不佳會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受限及步態(tài)異常。目前關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的文獻(xiàn)中普遍強(qiáng)調(diào)保留外展杠桿臂和固定大轉(zhuǎn)子碎片，但股骨大轉(zhuǎn)子骨折固定方式種類繁多。Kim et al[4]報(bào)道了雙極頭半髖關(guān)節(jié)置換治療19例不穩(wěn)定型髖轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)中采用帶鈦纜鋼板系統(tǒng)固定大轉(zhuǎn)子骨折取得了良好效果，末次隨訪時(shí)患者大轉(zhuǎn)子均成功愈合。帶鈦纜鋼板可以增加較大骨折塊的固定穩(wěn)定性，但在骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重粉碎性骨折中應(yīng)用有限，且成本高、術(shù)后刺激大。鋼絲固定是一種簡單的固定大轉(zhuǎn)子的手術(shù)方法，可以最大限度地減少軟組織損傷，因?yàn)殇摻z可以塑形，更適用于不同形態(tài)的骨折塊，但鋼絲斷裂和克氏針拔出等容易引起異物刺激。Lee et al[5]采用鋼絲環(huán)扎治療91例不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折老年患者，臨床療效滿意。近年來，Wada et al[6]、韓曙光 等[7]報(bào)道了各種帶大轉(zhuǎn)子柄髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究，取得了滿意的臨床療效，然而這些特制的假體成本大、手術(shù)創(chuàng)傷較大，遠(yuǎn)期結(jié)果尚待考察。

圖2 患者，男，83歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用半髖關(guān)節(jié)置換治療 A 術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術(shù)后X線片，顯示小轉(zhuǎn)子骨折塊用鋼絲環(huán)扎，大轉(zhuǎn)子骨折塊用克氏針固定張力帶捆扎；C.術(shù)后14個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，鋼絲在位，克氏針取除 圖3 患者，女，79歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用全髖關(guān)節(jié)置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術(shù)后X線片，顯示大、小轉(zhuǎn)子骨折塊用克氏針固定、鋼絲張力帶捆扎；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示大、小轉(zhuǎn)子骨折愈合 圖4 患者，女，84歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用半髖關(guān)節(jié)置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術(shù)后X線片，顯示大、小轉(zhuǎn)子骨折塊用克氏針固定、鋼絲張力帶捆扎；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示大轉(zhuǎn)子骨折愈合，小轉(zhuǎn)子骨折未愈合，克氏針、鋼絲在位 圖5 患者，女，93歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用半髖關(guān)節(jié)置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術(shù)后X線片，顯示小轉(zhuǎn)子骨折塊用鋼絲環(huán)扎，大轉(zhuǎn)子骨折塊用克氏針固定鋼絲張力帶捆扎；C.術(shù)后17個(gè)月X線片，顯示大、小轉(zhuǎn)子骨折塊愈合，克氏針鋼絲在位

3.3 鋼絲克氏針固定大轉(zhuǎn)子骨折塊的優(yōu)勢對于不穩(wěn)定型的骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折患者，鋼絲張力帶固定可恢復(fù)外展肌功能。本組技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：小心處理外展肌骨碎片，沒有從碎片中分離軟組織，克氏針固定主要骨折塊后，鋼絲穿過外展肌的前后并繞小轉(zhuǎn)子8字固定。雖然本組有2例患者骨折不愈合，但纖維愈合，并未影響外展肌力或行走能力。本組中考察行走能力的Koval評分從術(shù)前平均2.9分上升到末次隨訪時(shí)的3.9分，但無論采用哪種固定方式，患者術(shù)后行走能力下降難以避免。Lee et al[8]報(bào)道53.2%的患者在使用各種轉(zhuǎn)子固定方式后活動(dòng)能力下降。我們認(rèn)為，關(guān)節(jié)置換比內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間骨折在行走能力方面可能有更好的效果，因?yàn)殛P(guān)節(jié)置換有助于患者早期活動(dòng)。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)中采用鋼絲克氏針固定大轉(zhuǎn)子，重建了臀中肌的外展機(jī)制，術(shù)后療效滿意。但鋼絲斷裂和克氏針拔出等引起的異物刺激是無法回避的問題，本組中這些異物刺激尚未引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效如何尚需進(jìn)一步觀察。