付瀚輝，洪月慧，沈東超，張曉波，曹劍，王健，成思航，徐維鋒，東潔，潘慧，朱以誠，5，倪俊，5

院內卒中是指由于非卒中原因住院但在住院期間發(fā)生的卒中，占所有急性卒中的4%～17%，其中缺血性卒中是院內卒中最常見的類型[1]。院內卒中較之于社區(qū)卒中具有起病前全身情況差、合并癥多、存在靜脈溶栓禁忌比例高以及心源性栓塞比例高等特點[2]；此外，院內卒中臨床表現(xiàn)多樣、混雜因素多，照護者的醫(yī)學認知差異大，急性期識別和治療時間長、再灌注治療比例低、預后差[3]。因此，建立標準化院內卒中急性期救治體系以及合理有效的防治策略十分必要。本文報告1例院內缺血性卒中急性期綠色通道救治過程，總結經(jīng)驗并分析優(yōu)化策略，供臨床參考。

1 病例介紹

1.1 卒中警報觸發(fā)：卒中的發(fā)生與識別 患者，75歲男性，因輸尿管腫瘤于泌尿外科行全麻下腹腔鏡手術治療，術后安返病室，神志清楚，對答切題，肢體活動正常。次日凌晨患者主訴心前區(qū)疼痛，即刻床旁心電圖檢查提示廣泛導聯(lián)T波倒置，急查心肌酶譜見肌酸激酶213 U/L（參考范圍24～195 U/L）、肌紅蛋白313 μg/L（參考范圍10～92 μg/L）升高，疑診心肌梗死，呼叫心內科急會診，診斷為急性非ST段抬高心肌梗死，予肝素、硝酸甘油持續(xù)泵入治療。日間患者精神差，當日13：00患者午睡，至15：20醫(yī)師查房時發(fā)現(xiàn)患者難以喚醒，給予初步評估生命體征、向上級醫(yī)師匯報病情，于15：39電話聯(lián)系神經(jīng)科總住院醫(yī)師提請急會診。

1.2 卒中團隊響應、評估 神經(jīng)科總住院醫(yī)師電話溝通后判斷患者存在急性卒中可能，10 min內至患者床旁，迅速查閱病歷，向泌尿外科管床醫(yī)師及家屬了解基礎病情以及心腦血管病高危因素。進一步確認患者最后正常時間為13：00，入睡后情況不知；既往長期吸煙史，不飲酒；入院前無卒中、心肌梗死、高血壓、心房顫動、糖尿病等病史；術前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖均正常。神經(jīng)科總住院醫(yī)師行床旁神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷，GCS 8分（E2V1M5）；顱神經(jīng)查體：雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，未見凝視、眼震，額紋及鼻唇溝大致對稱；左側上下肢可見自主活動，右側上下肢疼痛刺激無活動；右側Babinski征（+），左側Babinski征（-）；左側疼痛刺激皺眉、右側疼痛刺激無反應。NIHSS 20分（意識水平3分，提問2分，指令2分，右上肢運動4分，右下肢運動4分，感覺2分，語言3分）。

神經(jīng)科總住院醫(yī)師立即啟動院內卒中綠色通道。泌尿外科醫(yī)師開醫(yī)囑、打印檢查申請單。與此同時，病房護士測量、記錄患者雙上肢血壓、血糖，準備轉運監(jiān)護設備和轉運平車。神經(jīng)科總住院醫(yī)師通知卒中綠色通道聯(lián)絡員（急診科總值班醫(yī)師），聯(lián)絡員隨即通知放射科總值班、介入值班醫(yī)師、急診綠色通道護士（攜帶溶栓藥箱）至急診CT室。

1.3 影像學評估 患者在神經(jīng)科醫(yī)師、泌尿外科醫(yī)師、泌尿外科護士陪同下，于16：00至急診CT室。此時放射科總值班、介入值班醫(yī)師、急診綠色通道護士均已就位。頭顱CT結果提示：左側島葉低密度，左側基底節(jié)、腦室旁腔隙，左側大腦中動脈高密度征（圖1）?？紤]患者新發(fā)腦梗死可能性大，距最后正常時間3 h，存在血管再灌注治療（靜脈溶栓/介入取栓）適應證。但患者存在多種靜脈溶栓禁忌：腹腔鏡術后1 d、合并新發(fā)心肌梗死和持續(xù)肝素泵入中。

患者不存在血管內治療的絕對禁忌證，因此神經(jīng)科和介入科共同向患者家屬解釋和交代病情，介紹卒中急性期血管內治療可能的獲益和風險，取得知情同意書面簽字后啟動血管內治療流程。

1.4 再灌注治療 血管內治療流程啟動后，介入科醫(yī)師通知介入團隊（介入護士等介入室工作人員、麻醉值班醫(yī)師）做準備工作，同時管床醫(yī)師護送患者返回泌尿外科病房行備皮、導尿等術前準備。16：40所有準備工作完成，患者到達介入室。17：00開始動脈穿刺，17：19動脈造影完成，結果提示左側頸內動脈管腔起始段閉塞、遠端及大腦中動脈和大腦前動脈未顯影，余顱內外血管未見顯著狹窄（圖2A）。予以左側頸內動脈抽吸+支架取栓治療，18：20復查造影提示左側大腦中動脈通暢（圖2B），左側頸內動脈管腔狹窄較前改善。術后患者轉入重癥醫(yī)學科病房，予替羅非班0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入24 h，重疊4 h后序貫阿司匹林0.2 g，每日1次，口服治療。術后1 d，復查頭顱CT新見左側額頂顳葉、側腦室旁和基底節(jié)區(qū)片狀稍低密度影（圖1）。2周內北京協(xié)和醫(yī)院院內卒中多學科團隊基于該院內卒中病例再灌注治療的流程進行總結討論，以優(yōu)化流程。3個月后隨訪，患者遺留右側肢體肌力Ⅳ級、部分運動性失語，生活自理。

圖1 院內卒中病例頭顱CT影像

圖2 院內卒中病例血管造影結果

2 討論

本文報告了1例院內卒中的急性期診治流程，分為卒中識別、啟動流程、影像評估和再灌注治療4個模塊。由于本例患者存在靜脈溶栓禁忌，未行靜脈溶栓治療。按流程方案，如院內卒中患者需靜脈溶栓治療，則在完成頭顱CT、除外溶栓禁忌后，在CT室使用溶栓護士所攜帶藥品進行溶栓治療，病房醫(yī)師在備好的病房借藥單上簽字交予溶栓護士，流程結束后病房醫(yī)師補開醫(yī)囑，溶栓護士攜借藥單至藥房領藥即可。

院內卒中較之于社區(qū)卒中存在較大差異，因此應單獨制訂標準化急性期救治方案。首先，院內卒中發(fā)生的危險因素和社區(qū)卒中并不完全一致，如外科手術以及機械通氣繼發(fā)高凝狀態(tài)、全身麻醉下血流動力學變化、體外循環(huán)相關凝血功能變化、常規(guī)二級預防治療暫停等[4]。其次，除患者自身情況差異外，院內卒中患者再灌注治療率和預后較社區(qū)卒中更差的原因還由于起病至識別時間較長。其原因一方面是照護人員（非神經(jīng)科醫(yī)護、護工、家屬）缺乏卒中識別的相關知識，所以非常有必要對相關人員定期進行卒中癥狀識別培訓和對卒中高危患者家屬進行卒中宣教；另一方面，院內卒中起病癥狀并不典型，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，院內卒中尤其術后、重癥監(jiān)護室卒中最常見的起病癥狀為意識狀態(tài)改變，其次為偏癱和癲癇，部分鎮(zhèn)靜患者僅表現(xiàn)為瞳孔改變[5]。因此，對于卒中高危患者，應密切規(guī)律進行床旁神經(jīng)系統(tǒng)評估，使用短效和小劑量鎮(zhèn)靜劑，以期盡早識別異常。再次，院內卒中流程涉及環(huán)節(jié)多、銜接不暢也是院內卒中推進速度延遲的原因之一。在本病例中，值班醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者意識障礙，評估生命體征后向上級醫(yī)師請示后呼叫神經(jīng)科醫(yī)師會診，該程序導致了識別發(fā)病至綠色通道啟動時間延遲，但一經(jīng)啟動后各環(huán)節(jié)流程推進流暢，是本例院內卒中患者再灌注治療成功的關鍵。流程結束后，卒中團隊對流程進行定期討論，討論內容包括識別時間是否可以通過床旁密切觀察而提前、卒中團隊是否可以到位更早、層級呼叫是否可以同時進行、轉運速度是否可以更快、術前準備是否可以在介入室進行等，流程的優(yōu)化需要醫(yī)務處協(xié)調下的全院共同努力，給予相應的硬件和軟件配備支持，最大限度地獲得更好的血管內再通效果。

綜上所述，對于院內卒中，建立規(guī)范化書面卒中急性期綠色通道流程，全院宣教院內卒中流程，對團隊成員進行統(tǒng)一培訓，嚴格按照流程執(zhí)行，定期檢查流程質量數(shù)據(jù)，定期反饋總結、推動針對性的質量改進是優(yōu)化院內卒中急救體系的有效策略。