周立新，侯秀鳳，陳英，嘎多，趙玉華，次央，倪俊，彭斌，5

院內(nèi)卒中指因其他疾病住院的患者在住院期間發(fā)生的急性卒中。院內(nèi)卒中占所有急性卒中的4%～17%[1-2]，且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[3]。與社區(qū)卒中相比，院內(nèi)卒中的臨床癥狀更重，早期識(shí)別和治療延誤明顯，再灌注治療率低，最終導(dǎo)致院內(nèi)卒中的殘疾率和死亡率均顯著高于社區(qū)卒中[3-5]。早期識(shí)別卒中并快速啟動(dòng)綠色通道是影響院內(nèi)卒中救治效果的重要因素。研究顯示約2/3的院內(nèi)卒中是由護(hù)士首先識(shí)別的[6-7]。院內(nèi)卒中識(shí)別延遲或漏診的主要原因之一可能是護(hù)士缺乏院內(nèi)卒中識(shí)別的相關(guān)知識(shí)。因此，有必要對(duì)護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)卒中識(shí)別和救治流程的培訓(xùn)。我國(guó)院內(nèi)卒中急救體系尚不完善，也缺乏相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院在崗護(hù)士院內(nèi)卒中識(shí)別和救治的知曉率和教學(xué)需求進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，為針對(duì)性制訂培訓(xùn)內(nèi)容和計(jì)劃提供借鑒，以提高培訓(xùn)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2022年4月在崗的西藏自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)士，排除不能配合完成調(diào)查問(wèn)卷的人員。

1.2 方法 采用自制電子調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷星（https：//www.wjx.cn）對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括4個(gè)部分：①人口學(xué)信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限及所在科室；②卒中快速識(shí)別知曉率，包括快速識(shí)別卒中的重要性（0～10分，0分為不重要，10分為極為重要），如何快速識(shí)別卒中，是否知曉平衡、眼、面、上肢、語(yǔ)言和時(shí)間（balanceeyes-face-arms-speech-time，BEFAST）卒中識(shí)別量表，卒中常見(jiàn)癥狀，是否知曉卒中靜脈溶栓，以及卒中靜脈溶栓最佳時(shí)間窗；③院內(nèi)卒中綠色通道知曉率，包括所在科室是否發(fā)生過(guò)院內(nèi)卒中，研究對(duì)象是否參與過(guò)院內(nèi)卒中救治，發(fā)現(xiàn)疑似院內(nèi)卒中首先的處置，如何啟動(dòng)院內(nèi)卒中預(yù)警，如何護(hù)送患者完成影像檢查，院內(nèi)卒中預(yù)警后護(hù)士的職責(zé)；④培訓(xùn)課程需求，包括希望接受培訓(xùn)的形式。其中“如何快速識(shí)別卒中”“卒中常見(jiàn)癥狀”“如何啟動(dòng)院內(nèi)卒中預(yù)警”“如何護(hù)送患者完成影像檢查”“院內(nèi)卒中預(yù)警后護(hù)士的職責(zé)”“希望接受培訓(xùn)的形式”為多選。

按年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限及所在科室分組，比較不同組別的護(hù)士對(duì)院內(nèi)卒中快速識(shí)別和綠色通道的知曉率的關(guān)鍵項(xiàng)目（快速識(shí)別卒中的重要性評(píng)分、BEFAST卒中識(shí)別量表知曉率、靜脈溶栓知曉率、所在科室發(fā)生過(guò)院內(nèi)卒中者比例以及參與過(guò)院內(nèi)卒中救治者比例）是否存在差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以 表示，采用H檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；分類資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問(wèn)卷315份，回收有效問(wèn)卷270份（85.7%）。有效問(wèn)卷的參與者中，女性252名（93.3%）。270名護(hù)士的年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限及所在科室分布見(jiàn)表1。

表1 納入270名在職護(hù)士的一般資料

2.2 護(hù)士對(duì)卒中快速識(shí)別的知曉率 202名（74.8%）護(hù)士認(rèn)為卒中快速識(shí)別極為重要，重要性評(píng)分的平均值為9.4分。對(duì)于“如何快速識(shí)別卒中”，254名（94.1%）護(hù)士認(rèn)為“通過(guò)臨床癥狀判斷”，209名（77.4%）護(hù)士認(rèn)為可以“通過(guò)快速識(shí)別量表協(xié)助判斷”，186名（68.9%）護(hù)士選擇由“神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診”，232名（85.9%）護(hù)士選擇可以“通過(guò)頭顱CT快速識(shí)別”。僅有89名（33.0%）護(hù)士知曉BEFAST卒中識(shí)別量表。對(duì)于“卒中常見(jiàn)癥狀的識(shí)別”，259名（95.9%）護(hù)士能識(shí)別“言語(yǔ)障礙”（最高），219名（81.1%）護(hù)士能識(shí)別“突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐”（最低）（圖1）。對(duì)于“卒中靜脈溶栓治療”，僅有177名（65.6%）護(hù)士知曉；對(duì)于“靜脈溶栓最佳時(shí)間窗”，54名（20.0%）護(hù)士選擇4.5 h以內(nèi)，116名（43.0%）護(hù)士選擇3 h以內(nèi)，100名（37.0%）護(hù)士選擇6 h以內(nèi)。

圖1 270名護(hù)士對(duì)卒中常見(jiàn)癥狀的識(shí)別率

2.3 護(hù)士對(duì)院內(nèi)卒中綠色通道的知曉率 91名（33.7%）護(hù)士報(bào)告其所在科室發(fā)生過(guò)院內(nèi)卒中，63名（23.3%）護(hù)士參與過(guò)院內(nèi)卒中救治。對(duì)于“院內(nèi)卒中綠色通道由誰(shuí)啟動(dòng)”，174名（64.4%）護(hù)士選擇“任何人均可啟動(dòng)”。對(duì)于“外出行頭顱CT檢查由誰(shuí)陪同”，256名（94.8%）選擇值班醫(yī)師，167名（61.9%）選擇護(hù)士，114名（42.2%）選擇神經(jīng)科總值班。對(duì)于“院內(nèi)卒中預(yù)警后護(hù)士的職責(zé)”，分別有254名（94.1%）、251名（93.0%）、250名（92.6%）護(hù)士選擇“記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間”“記錄潛在的卒中癥狀”“評(píng)估ABC（氣道-呼吸-循環(huán)）和生命體征”（圖2）。

圖2 270名護(hù)士對(duì)院內(nèi)卒中預(yù)警后護(hù)士職責(zé)的知曉率

2.4 護(hù)士對(duì)院內(nèi)卒中識(shí)別與救治培訓(xùn)的需求調(diào)查顯示護(hù)士期望以多種形式參與培訓(xùn)，最常選擇的方式是講座培訓(xùn)[173名（64.1%）]，其次為發(fā)放學(xué)習(xí)資料或手冊(cè)[157名（58.1%）]、自主學(xué)習(xí)平臺(tái)[139名（51.5%）]和現(xiàn)場(chǎng)模擬演練[139名（51.5%）]。

2.5 不同科室護(hù)士對(duì)卒中快速識(shí)別和院內(nèi)卒中綠色通道的知曉率比較 不同年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱及職務(wù)的護(hù)士對(duì)卒中快速識(shí)別和院內(nèi)卒中綠色通道的知曉率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在卒中快速識(shí)別方面，不同科室的護(hù)士對(duì)BEFAST卒中識(shí)別量表、卒中靜脈溶栓的知曉率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)快速識(shí)別卒中的重要性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在院內(nèi)卒中綠色通道方面，神經(jīng)內(nèi)、外科護(hù)士報(bào)告其所在科室發(fā)生過(guò)院內(nèi)卒中者比例最高[91.7%（11/12）]，急診科護(hù)士報(bào)告參與過(guò)院內(nèi)卒中救治者比例最高[81.8%（18/22）]，不同科室護(hù)士報(bào)告其所在科室發(fā)生過(guò)院內(nèi)卒中者比例、參與過(guò)院內(nèi)卒中救治者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 不同科室的護(hù)士對(duì)卒中快速識(shí)別和院內(nèi)卒中綠色通道的知曉率比較

3 討論

本研究通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的形式探究護(hù)士對(duì)院內(nèi)卒中早期識(shí)別和救治的認(rèn)知情況，結(jié)果顯示，大多數(shù)護(hù)士對(duì)卒中的常見(jiàn)癥狀有所認(rèn)識(shí)，但對(duì)于BEFAST卒中識(shí)別量表、卒中靜脈溶栓治療和時(shí)間窗認(rèn)知不足。除神經(jīng)內(nèi)、外科和急診科護(hù)士外，大多數(shù)護(hù)士對(duì)院內(nèi)卒中缺乏了解，對(duì)院內(nèi)卒中綠色通道救治體系缺乏認(rèn)識(shí)，且多數(shù)護(hù)士期待多種形式的相關(guān)培訓(xùn)。調(diào)查結(jié)果提示迫切需要針對(duì)綜合醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)卒中識(shí)別和急救相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

院內(nèi)卒中是綜合醫(yī)院較常見(jiàn)的院內(nèi)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響住院患者的預(yù)后[3-5]。目前針對(duì)院內(nèi)卒中的急救體系建設(shè)尚不完善，導(dǎo)致院內(nèi)卒中的識(shí)別和救治延遲[5]。2022年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)表的《改善院內(nèi)卒中評(píng)估和管理的最佳實(shí)踐：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)聲明》指出有效的院內(nèi)卒中預(yù)警和救治體系應(yīng)包括：①針對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工院內(nèi)卒中識(shí)別的系統(tǒng)培訓(xùn)；②快速簡(jiǎn)便的院內(nèi)卒中識(shí)別方法；③標(biāo)準(zhǔn)化的院內(nèi)卒中預(yù)警流程；④建立專門的團(tuán)隊(duì)來(lái)響應(yīng)院內(nèi)卒中預(yù)警[8]。我國(guó)相應(yīng)的院內(nèi)卒中體系建設(shè)尚不完善，北京協(xié)和醫(yī)院自2021年1月以來(lái)逐步建立和完善院內(nèi)卒中急救流程，加強(qiáng)培訓(xùn)，取得了顯著成效（部分成果同期發(fā)表）。

醫(yī)院對(duì)所有員工進(jìn)行卒中早期識(shí)別和院內(nèi)卒中預(yù)警系統(tǒng)啟動(dòng)的定期培訓(xùn)，是改善院內(nèi)卒中救治質(zhì)量的重要方面?；颊叱霈F(xiàn)疑似卒中癥狀經(jīng)常是護(hù)士最早發(fā)現(xiàn)的，既往模式是由護(hù)士通知主管醫(yī)師初步評(píng)估后，再經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)師或卒中小組會(huì)診后啟動(dòng)綠色通道，勢(shì)必導(dǎo)致識(shí)別和救治延誤。多項(xiàng)針對(duì)院內(nèi)卒中的研究均提出由包括護(hù)士在內(nèi)的所有人啟動(dòng)院內(nèi)卒中預(yù)警系統(tǒng)可以顯著縮短延誤時(shí)間[9-13]。因此，護(hù)士熟悉卒中常見(jiàn)癥狀、快速識(shí)別量表和院內(nèi)卒中的發(fā)病特點(diǎn)，有利于院內(nèi)卒中快速識(shí)別和急性期救治流程啟動(dòng)，針對(duì)上述內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn)非常重要。

院內(nèi)卒中臨床癥狀較社區(qū)卒中更為復(fù)雜，常伴有精神癥狀、意識(shí)障礙等，識(shí)別更為困難。BEFAST卒中識(shí)別量表和“卒中120”等可以協(xié)助快速識(shí)別社區(qū)卒中，已有小樣本研究提示上述工具也同樣適用于院內(nèi)卒中的早期識(shí)別[14-15]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示約70%的護(hù)士對(duì)BEFAST卒中識(shí)別量表并不知曉，特別是非神經(jīng)科、非急診科護(hù)士，提示醫(yī)院針對(duì)護(hù)士的卒中早期識(shí)別培訓(xùn)存在不足，應(yīng)特別對(duì)非神經(jīng)科護(hù)士重點(diǎn)開(kāi)展培訓(xùn)。另外，也提示西藏自治區(qū)卒中中心建設(shè)仍處于起步階段，未來(lái)還需要很長(zhǎng)的過(guò)程。

再灌注治療（包括靜脈溶栓和血管內(nèi)治療）是改善缺血性卒中患者預(yù)后最有效的治療措施。美國(guó)《跟著指南走》報(bào)道，2008-2018年院內(nèi)卒中患者中接受靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的比例分別僅為15.5%和3.7%，顯著低于社區(qū)卒中[3]。本調(diào)查顯示，護(hù)士對(duì)靜脈溶栓及溶栓時(shí)間窗的知曉率偏低，若發(fā)生院內(nèi)卒中可能會(huì)導(dǎo)致患者不能接受有效治療或治療延遲。“時(shí)間就是大腦”，在護(hù)士中進(jìn)行靜脈溶栓和血管內(nèi)治療尤其是時(shí)間窗內(nèi)盡快治療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，有助于讓更多時(shí)間窗內(nèi)的患者接受再灌注治療，從而更好地改善其預(yù)后。

院內(nèi)缺血性卒中廣泛分布于醫(yī)院各科室，其中發(fā)生于外科病房的圍手術(shù)期卒中最常見(jiàn)，占院內(nèi)卒中的50%～60%[16]，另外，心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科等科室也是院內(nèi)卒中高發(fā)科室[17]。調(diào)查顯示，僅有20.7%的外科護(hù)士和37.8%的內(nèi)科護(hù)士報(bào)告其所在科室曾發(fā)生過(guò)院內(nèi)卒中，且不同科室的護(hù)士對(duì)卒中快速識(shí)別的認(rèn)知存在顯著差異，特別是重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等高?？剖业淖o(hù)士對(duì)于卒中識(shí)別量表的知曉率較低，提示院內(nèi)卒中在非神經(jīng)科、非急診科等科室可能存在較多的漏診情況和延誤風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)亟須在上述科室，特別是卒中高?？剖壹訌?qiáng)院內(nèi)卒中識(shí)別和救治流程的培訓(xùn)。

卒中綠色通道救治是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的過(guò)程，其中護(hù)士的作用不可忽視[18]。除了早期識(shí)別啟動(dòng)卒中預(yù)警外，在院內(nèi)卒中救治中，護(hù)士還需要承擔(dān)一系列重要職責(zé)，如在卒中小組到達(dá)前完成記錄發(fā)病時(shí)間和癥狀、測(cè)量生命體征、抽血、開(kāi)放靜脈通路等重要工作，還需護(hù)送患者完成影像檢查，并隨時(shí)準(zhǔn)備完成靜脈溶栓用藥[8]。本次調(diào)查顯示，護(hù)士對(duì)于院內(nèi)卒中綠色通道中護(hù)士的職責(zé)知曉不全面，如僅有60%的護(hù)士知曉需護(hù)送患者完成影像檢查。上述職責(zé)對(duì)于提高院內(nèi)卒中綠色通道的質(zhì)量非常重要，任何環(huán)節(jié)的遺漏或錯(cuò)誤均可造成治療延誤，影響患者預(yù)后。因此，醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范化院內(nèi)卒中流程，明確各崗位的職責(zé)，同時(shí)應(yīng)針對(duì)不同崗位加強(qiáng)培訓(xùn)，使各學(xué)科各崗位的合作更為密切順暢。

本次教學(xué)需求調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)士存在院內(nèi)卒中相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求。培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)主要集中于院內(nèi)卒中早期識(shí)別、再灌注治療最佳時(shí)間窗、院內(nèi)卒中綠色通道流程以及護(hù)士應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)涵蓋所有護(hù)士，特別是在院內(nèi)卒中高發(fā)科室和非神經(jīng)科相關(guān)科室工作的護(hù)士。培訓(xùn)可以采用課堂講座、在線視頻學(xué)習(xí)、模擬教學(xué)或床旁培訓(xùn)等多種形式。培訓(xùn)需要定期重復(fù)，培訓(xùn)后應(yīng)有即時(shí)的培訓(xùn)效果考核及反饋，也可由醫(yī)院管理部門聯(lián)合卒中中心專家采用實(shí)際演練等方式現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估培訓(xùn)效果。綜上，本研究提示未來(lái)需要加強(qiáng)院內(nèi)卒中急救體系的建設(shè)，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的多種形式的定期培訓(xùn)，以提高院內(nèi)卒中救治質(zhì)量。