優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系對(duì)院內(nèi)缺血性卒中再灌注治療與預(yù)后的影響：?jiǎn)沃行幕仡櫺匝芯?/h1>
2022-08-29 11:34洪月慧韓廣淞吳娟娟沙宇惠付瀚輝周立新朱以誠(chéng)倪俊
中國(guó)卒中雜志 2022年7期
洪月慧，韓廣淞，吳娟娟，沙宇惠，付瀚輝，周立新，朱以誠(chéng)，倪俊
院內(nèi)卒中指因非卒中原因住院但住院期間新發(fā)的急性卒中。院內(nèi)卒中不少見(jiàn)，但存在識(shí)別率低、重視不足、診治不及時(shí)等問(wèn)題[1]。與社區(qū)卒中相比，院內(nèi)卒中患者預(yù)后明顯更差[2]，一方面，院內(nèi)卒中患者合并癥/并發(fā)癥更多、更重[3]，以栓塞更多見(jiàn)[4]；另一方面，院內(nèi)卒中患者接受急性期再灌注治療的比例更低，尤其在血管內(nèi)治療時(shí)代以前，院內(nèi)卒中患者靜脈溶栓的治療率僅2.7%～12%（社區(qū)卒中為5.6%～25.9%）[5-6]，與較多患者存在溶栓禁忌證、診治延遲等有關(guān)[1]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，院內(nèi)卒中接受再灌注治療者比例升高[7]，但仍存在卒中識(shí)別率低或不及時(shí)、?？萍坝跋裨u(píng)估延遲等問(wèn)題。因此，亟待構(gòu)建適宜的院內(nèi)卒中識(shí)別與救治體系，改善院內(nèi)卒中患者預(yù)后。在此背景下，北京協(xié)和醫(yī)院自2021年1月以來(lái)優(yōu)化院內(nèi)卒中識(shí)別與救治體系（簡(jiǎn)稱新流程）取得一定成效。本文對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院2013年3月-2022年1月新發(fā)院內(nèi)缺血性卒中的臨床特征、再灌注治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，研究院內(nèi)卒中救治體系對(duì)再灌注治療率、預(yù)后的影響。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，連續(xù)納入2013年3月-2022年1月在北京協(xié)和醫(yī)院住院的院內(nèi)缺血性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因非卒中原因住院，在住院期間新發(fā)急性缺血性卒中；②行頭顱CT或MRI檢查，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③臨床及影像學(xué)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因TIA或急性卒中住院；②輔助檢查證實(shí)為類卒中或出血性卒中；③資料不齊全。
1.2 資料收集與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)收集患者資料，包括人口學(xué)資料（年齡、性別），血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、卒中病史、吸煙等），新發(fā)卒中的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像資料，急性期再灌注治療[靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療]，未接受再灌注治療的原因。采用NIHSS評(píng)估急性期神經(jīng)功能障礙程度，分為輕型卒中（NIHSS 0～5分）及中重度卒中（NIHSS 6～42分）；采用mRS評(píng)估出院時(shí)功能結(jié)局，分為功能良好（mRS 0～2分）及功能不良（mRS 3～6分）。
1.3 研究分組 北京協(xié)和醫(yī)院自2021年1月啟用優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系，根據(jù)流程優(yōu)化時(shí)間，分為原流程組（2013年3月-2020年12月）和新流程組（2021年1月-2022年1月）。比較兩組患者的基線情況、急性期再灌注治療比例、出院時(shí)功能良好比例。
新流程包括在全院開(kāi)展卒中識(shí)別與預(yù)警培訓(xùn)，組建多學(xué)科卒中救治團(tuán)隊(duì)（含神經(jīng)內(nèi)科、急診科、放射科、神經(jīng)外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等），當(dāng)陪護(hù)或醫(yī)護(hù)識(shí)別急性卒中癥狀，呼叫神經(jīng)科總值班急會(huì)診，經(jīng)?？圃u(píng)估符合時(shí)間窗內(nèi)急性卒中，啟動(dòng)院內(nèi)卒中綠色通道，轉(zhuǎn)運(yùn)至急診完善頭顱CT檢查等影像評(píng)估，適宜患者在急診即可啟動(dòng)靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制討論會(huì)及流程演練等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以出院時(shí)功能結(jié)局（良好或不良）為因變量，根據(jù)臨床意義選擇年齡、神經(jīng)功能障礙程度分組、流程分組、是否接受再灌注治療為自變量，采用二分類logistic回歸分析影響院內(nèi)缺血性卒中患者出院時(shí)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 院內(nèi)卒中患者的臨床特征、診治情況及功能結(jié)局 本研究共納入院內(nèi)新發(fā)卒中患者203例，中位年齡為64（52～72）歲，其中男性126例（62.1%）。急性期NIHSS中位數(shù)為5（2～10）分，其中中重度卒中100例（49.3%）。接受急性期再灌注治療者23例（11.3%），其中靜脈溶栓2例（1.0%），血管內(nèi)治療20例（9.9%），靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療1例（0.5%）。未接受再灌注治療的原因包括存在禁忌證104例（51.2%）、非時(shí)間窗內(nèi)67例（33.0%）、其他原因（如患者或家屬拒絕再灌注治療等）9例（4.4%）。出院時(shí)mRS中位數(shù)為3（1～4）分，其中功能不良103例（50.7%），死亡14例（6.9%）（表1）。
2.2 優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系前后的患者臨床特征、診治情況及功能結(jié)局比較 采用原流程、新流程的院內(nèi)卒中患者分別為145例（71.4%）、58例（28.6%）。兩組年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素、急性期NIHSS及嚴(yán)重程度分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用新流程后接受急性期再灌注治療患者的比例更高（27.6%vs. 4.8%，P＜0.001），尤其是血管內(nèi)治療（2 4.1%v s. 4.1%，P＜0.001）；兩組出院時(shí)mRS評(píng)分、功能良好比例、死亡比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。
表1 院內(nèi)卒中患者的臨床特征、診治情況及功能結(jié)局
2.3 院內(nèi)卒中患者功能結(jié)局的影響因素分析二分類lo g i s t ic回歸分析結(jié)果顯示，增齡（OR1.036，95%CI1.014～1.059）、中重度卒中（OR10.951，95%CI5.338～22.467）是院內(nèi)缺血性卒中患者出院時(shí)功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；新流程及再灌注治療對(duì)出院時(shí)功能結(jié)局的影響差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。
表2 院內(nèi)卒中患者預(yù)后不良的影響因素的logistic回歸分析
3 討論
本研究表明，院內(nèi)新發(fā)缺血性卒中患者約50%為中重度卒中，接受急性期再灌注治療的患者比例為11.3%，約50%的患者出院時(shí)功能不良。年齡較大、中重度卒中是出院時(shí)功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系可顯著提高接受急性期再灌注治療患者的比例，對(duì)患者預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。
2021年以來(lái)，北京協(xié)和醫(yī)院采用優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系（新流程）初獲成效，患者發(fā)病至靜脈溶栓、發(fā)病至動(dòng)脈穿刺時(shí)間（中位數(shù)分別為43 min、139 min）[9]短于美國(guó)“跟著指南走”國(guó)家卒中登記研究相關(guān)數(shù)據(jù)（60 min、165 min）[7]。再灌注治療方面，國(guó)外研究報(bào)道的院內(nèi)卒中靜脈溶栓、血管內(nèi)治療率分別為3.7%～11.1%（四分位數(shù)區(qū)間）[5，10]、1.0%～9.4%[11]。本研究的單純靜脈溶栓治療率較低（1.0%），未溶栓的主要原因?yàn)榇嬖谌芩ń勺C或超時(shí)間窗（84.2%），與國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院患者合并癥復(fù)雜、延誤時(shí)間較長(zhǎng)、溶栓禁忌證比例較高有關(guān)。自啟用新流程以來(lái)，血管內(nèi)治療率顯著提高（24.1%vs. 4.1%），一方面與血管內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展有關(guān)，另一方面與啟用新流程有關(guān)，體現(xiàn)在：①在全院開(kāi)展的培訓(xùn)提高了早期卒中識(shí)別率，縮短了發(fā)病至識(shí)別時(shí)間，在治療時(shí)間窗內(nèi)的患者數(shù)量更多；②優(yōu)化院內(nèi)卒中綠色通道，在多學(xué)科協(xié)作下，快速、高效地完成評(píng)估并及時(shí)給予治療。這些舉措顯著減少了院內(nèi)延誤時(shí)間，為更多患者的再灌注治療創(chuàng)造了條件。
院內(nèi)卒中的預(yù)后方面，美國(guó)國(guó)家卒中登記研究表明，接受再灌注治療的院內(nèi)卒中患者出院時(shí)結(jié)局仍較社區(qū)卒中患者差[7]，可能與院內(nèi)卒中患者病因復(fù)雜、合并癥及并發(fā)癥較重、病前神經(jīng)功能狀態(tài)較差、再灌注治療時(shí)間延誤等因素有關(guān)[12-13]。本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者出院時(shí)功能結(jié)局良好與年齡較低、輕型卒中獨(dú)立相關(guān)，采用新流程、接受再灌注治療的差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。本研究?jī)H評(píng)估患者出院時(shí)mRS，未來(lái)可隨訪評(píng)估其遠(yuǎn)期預(yù)后。
本研究存在一定局限：第一，北京協(xié)和醫(yī)院是國(guó)內(nèi)疑難少見(jiàn)病診治中心，本單中心研究代表性不足；第二，本回顧性研究未能分析新流程對(duì)早期卒中識(shí)別率、時(shí)間窗內(nèi)患者比例、延誤原因的影響；第三，本研究?jī)H采用出院mRS評(píng)估患者功能結(jié)局，難以全面反映患者預(yù)后。
綜上，優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系可顯著提高院內(nèi)缺血性卒中患者的再灌注治療率，可能有助于改善患者預(yù)后。未來(lái)亟待開(kāi)展多中心、前瞻性登記研究，了解院內(nèi)新發(fā)卒中的診治現(xiàn)狀，分析延誤原因、關(guān)鍵預(yù)后因素、遠(yuǎn)期預(yù)后，從而進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系，提高院內(nèi)卒中的防治水平。
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1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，連續(xù)納入2013年3月-2022年1月在北京協(xié)和醫(yī)院住院的院內(nèi)缺血性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因非卒中原因住院，在住院期間新發(fā)急性缺血性卒中；②行頭顱CT或MRI檢查，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③臨床及影像學(xué)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因TIA或急性卒中住院；②輔助檢查證實(shí)為類卒中或出血性卒中；③資料不齊全。
1.2 資料收集與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)收集患者資料，包括人口學(xué)資料（年齡、性別），血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、卒中病史、吸煙等），新發(fā)卒中的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像資料，急性期再灌注治療[靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療]，未接受再灌注治療的原因。采用NIHSS評(píng)估急性期神經(jīng)功能障礙程度，分為輕型卒中（NIHSS 0～5分）及中重度卒中（NIHSS 6～42分）；采用mRS評(píng)估出院時(shí)功能結(jié)局，分為功能良好（mRS 0～2分）及功能不良（mRS 3～6分）。
1.3 研究分組 北京協(xié)和醫(yī)院自2021年1月啟用優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系，根據(jù)流程優(yōu)化時(shí)間，分為原流程組（2013年3月-2020年12月）和新流程組（2021年1月-2022年1月）。比較兩組患者的基線情況、急性期再灌注治療比例、出院時(shí)功能良好比例。
新流程包括在全院開(kāi)展卒中識(shí)別與預(yù)警培訓(xùn)，組建多學(xué)科卒中救治團(tuán)隊(duì)（含神經(jīng)內(nèi)科、急診科、放射科、神經(jīng)外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等），當(dāng)陪護(hù)或醫(yī)護(hù)識(shí)別急性卒中癥狀，呼叫神經(jīng)科總值班急會(huì)診，經(jīng)?？圃u(píng)估符合時(shí)間窗內(nèi)急性卒中，啟動(dòng)院內(nèi)卒中綠色通道，轉(zhuǎn)運(yùn)至急診完善頭顱CT檢查等影像評(píng)估，適宜患者在急診即可啟動(dòng)靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制討論會(huì)及流程演練等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以出院時(shí)功能結(jié)局（良好或不良）為因變量，根據(jù)臨床意義選擇年齡、神經(jīng)功能障礙程度分組、流程分組、是否接受再灌注治療為自變量，采用二分類logistic回歸分析影響院內(nèi)缺血性卒中患者出院時(shí)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 院內(nèi)卒中患者的臨床特征、診治情況及功能結(jié)局 本研究共納入院內(nèi)新發(fā)卒中患者203例，中位年齡為64（52～72）歲，其中男性126例（62.1%）。急性期NIHSS中位數(shù)為5（2～10）分，其中中重度卒中100例（49.3%）。接受急性期再灌注治療者23例（11.3%），其中靜脈溶栓2例（1.0%），血管內(nèi)治療20例（9.9%），靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療1例（0.5%）。未接受再灌注治療的原因包括存在禁忌證104例（51.2%）、非時(shí)間窗內(nèi)67例（33.0%）、其他原因（如患者或家屬拒絕再灌注治療等）9例（4.4%）。出院時(shí)mRS中位數(shù)為3（1～4）分，其中功能不良103例（50.7%），死亡14例（6.9%）（表1）。
2.2 優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系前后的患者臨床特征、診治情況及功能結(jié)局比較 采用原流程、新流程的院內(nèi)卒中患者分別為145例（71.4%）、58例（28.6%）。兩組年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素、急性期NIHSS及嚴(yán)重程度分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用新流程后接受急性期再灌注治療患者的比例更高（27.6%vs. 4.8%，P＜0.001），尤其是血管內(nèi)治療（2 4.1%v s. 4.1%，P＜0.001）；兩組出院時(shí)mRS評(píng)分、功能良好比例、死亡比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。
表1 院內(nèi)卒中患者的臨床特征、診治情況及功能結(jié)局
2.3 院內(nèi)卒中患者功能結(jié)局的影響因素分析二分類lo g i s t ic回歸分析結(jié)果顯示，增齡（OR1.036，95%CI1.014～1.059）、中重度卒中（OR10.951，95%CI5.338～22.467）是院內(nèi)缺血性卒中患者出院時(shí)功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；新流程及再灌注治療對(duì)出院時(shí)功能結(jié)局的影響差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。
表2 院內(nèi)卒中患者預(yù)后不良的影響因素的logistic回歸分析
3 討論
本研究表明，院內(nèi)新發(fā)缺血性卒中患者約50%為中重度卒中，接受急性期再灌注治療的患者比例為11.3%，約50%的患者出院時(shí)功能不良。年齡較大、中重度卒中是出院時(shí)功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系可顯著提高接受急性期再灌注治療患者的比例，對(duì)患者預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。
2021年以來(lái)，北京協(xié)和醫(yī)院采用優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系（新流程）初獲成效，患者發(fā)病至靜脈溶栓、發(fā)病至動(dòng)脈穿刺時(shí)間（中位數(shù)分別為43 min、139 min）[9]短于美國(guó)“跟著指南走”國(guó)家卒中登記研究相關(guān)數(shù)據(jù)（60 min、165 min）[7]。再灌注治療方面，國(guó)外研究報(bào)道的院內(nèi)卒中靜脈溶栓、血管內(nèi)治療率分別為3.7%～11.1%（四分位數(shù)區(qū)間）[5，10]、1.0%～9.4%[11]。本研究的單純靜脈溶栓治療率較低（1.0%），未溶栓的主要原因?yàn)榇嬖谌芩ń勺C或超時(shí)間窗（84.2%），與國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院患者合并癥復(fù)雜、延誤時(shí)間較長(zhǎng)、溶栓禁忌證比例較高有關(guān)。自啟用新流程以來(lái)，血管內(nèi)治療率顯著提高（24.1%vs. 4.1%），一方面與血管內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展有關(guān)，另一方面與啟用新流程有關(guān)，體現(xiàn)在：①在全院開(kāi)展的培訓(xùn)提高了早期卒中識(shí)別率，縮短了發(fā)病至識(shí)別時(shí)間，在治療時(shí)間窗內(nèi)的患者數(shù)量更多；②優(yōu)化院內(nèi)卒中綠色通道，在多學(xué)科協(xié)作下，快速、高效地完成評(píng)估并及時(shí)給予治療。這些舉措顯著減少了院內(nèi)延誤時(shí)間，為更多患者的再灌注治療創(chuàng)造了條件。
院內(nèi)卒中的預(yù)后方面，美國(guó)國(guó)家卒中登記研究表明，接受再灌注治療的院內(nèi)卒中患者出院時(shí)結(jié)局仍較社區(qū)卒中患者差[7]，可能與院內(nèi)卒中患者病因復(fù)雜、合并癥及并發(fā)癥較重、病前神經(jīng)功能狀態(tài)較差、再灌注治療時(shí)間延誤等因素有關(guān)[12-13]。本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者出院時(shí)功能結(jié)局良好與年齡較低、輕型卒中獨(dú)立相關(guān)，采用新流程、接受再灌注治療的差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。本研究?jī)H評(píng)估患者出院時(shí)mRS，未來(lái)可隨訪評(píng)估其遠(yuǎn)期預(yù)后。
本研究存在一定局限：第一，北京協(xié)和醫(yī)院是國(guó)內(nèi)疑難少見(jiàn)病診治中心，本單中心研究代表性不足；第二，本回顧性研究未能分析新流程對(duì)早期卒中識(shí)別率、時(shí)間窗內(nèi)患者比例、延誤原因的影響；第三，本研究?jī)H采用出院mRS評(píng)估患者功能結(jié)局，難以全面反映患者預(yù)后。
綜上，優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系可顯著提高院內(nèi)缺血性卒中患者的再灌注治療率，可能有助于改善患者預(yù)后。未來(lái)亟待開(kāi)展多中心、前瞻性登記研究，了解院內(nèi)新發(fā)卒中的診治現(xiàn)狀，分析延誤原因、關(guān)鍵預(yù)后因素、遠(yuǎn)期預(yù)后，從而進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)卒中救治體系，提高院內(nèi)卒中的防治水平。
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