衛(wèi)星,張聞東,趙建軍,蘇星星

(1.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,合肥 230061;2.合肥佰惠長榮醫(yī)院,合肥 230000)

血管性癡呆(vascular dementia, VD)是由各類腦血管病引發(fā)的腦部機能異常所致的以行為、認知力與記憶力功能障礙為主要癥狀的臨床綜合征[1]。此病屬于一類進行性、慢性病變,病情大多為波動性表現(xiàn)。流行病學調(diào)查顯示,中國內(nèi)地VD發(fā)病率為1.1%～3.0%。與阿爾茲海默病不同,VD被確定是在早期干預下癥狀可逆的疾病[2]。據(jù)相關文獻研究顯示,臨床上多以藥物干預、針刺、認知功能訓練等治療 VD。而近年來,中醫(yī)藥在 VD的治療中體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢[3-5]。有不少醫(yī)者在該病的針法上進行了相關研究,也取得了一定的進展,如選擇頭穴叢刺法及八脈交會穴,或選擇針刺頸夾脊穴,或采用頭針聯(lián)合井穴刺血治療等[6-9]。本研究采用通督調(diào)神針刺法配合常規(guī)針刺治療肝腎虧虛型VD患者25例,并與單純針刺治療25例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

50例肝腎虧虛型 VD患者均為 2019年 9月至2021年9月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院住院患者。根據(jù)時間次序編序,經(jīng)隨機方式均等歸入治療組和對照組,每組25例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《2019年中國血管性認知障礙診治指南》[10]。①有認知障礙,相關病史和科學的評定依據(jù);②存在血管相關性腦損傷,如有血管潛在風險,卒中既往史,腦血管病發(fā)生后的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn),有腦血管的損傷影像檢查證明等;③確診腦血管損傷為誘發(fā)認知損害的首要因素,確定認知損害與血管因素存在直接關聯(lián)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

肝腎虧虛型辨證診斷標準根據(jù)王啟才主編的《針灸治療學》[11]中肝腎虧虛型癡呆病中醫(yī)辨證依據(jù)。患者表現(xiàn)為記憶力衰退,爆發(fā)性苦笑,性情不定;伴有昏曚目眩、夜寐難安,亦或顫或癇。舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈弦數(shù)。

1.3 納入標準

①與 VD診斷標準相符,同時辨證屬肝腎虧虛;②年齡為50～79歲,CT或MRI證實腦血管病發(fā)病且時間明確;③卒中前不存在認知功能障礙,目前病情平穩(wěn);④患者或家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①因其他因素所致的癡呆者;②伴重度基礎疾病包括腎、肝與心功能異常與血液系統(tǒng)病變者;③重度神經(jīng)缺損患者;④Hachinski缺血指數(shù)未及7分者;⑤未遵守課題方法進行治療和評價而無法評價療效者;⑥正在接受其他藥物治療可能對藥效評估產(chǎn)生干擾者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

基礎治療以《中國腦血管病防治指南》[12]為參照,在研究過程中每位患者均注意預防并發(fā)癥及二次復發(fā),并因人而異實施對應治療,如采取降壓、降糖、調(diào)脂等基礎治療。此外,根據(jù)指南要求,予對癥治療。

2.2 治療組

2.2.1 通督調(diào)神針刺法治療

取百會、神庭、風府、大椎、命門和至陽穴。針刺部位常規(guī)消毒后依次施針,針具統(tǒng)一為 0.25 mm×25 mm和 0.30 mm×40～50 mm。百會、神庭平刺0.5～1.0寸,采用平補平瀉;風府要求指之以頜,入皮 1寸,捻轉(zhuǎn)疾而瀉之;大椎、命門和至陽直刺0.5～1寸,輕提重插補之。以上諸穴得氣后留針30 min。除周日外,每日均操作1次,1個療程為8周。

2.2.2 常規(guī)針刺治療

參照《針灸治療學》[11]中癡呆病取穴方案,主穴取四神聰及雙側(cè)太溪、大鐘、懸鐘和足三里穴;配穴取雙側(cè)肝俞和三陰交穴。針刺部位消毒后依次施針,針具要求同前。四神聰平刺 0.5～1.0寸,行平補平瀉法;太溪、大鐘、懸鐘、足三里和三陰交直刺1.0～1.5寸,捻轉(zhuǎn)徐緩而補之;肝俞直刺 0.8～1.0寸,捻轉(zhuǎn)徐緩而補之。以上諸穴得氣后留針30 min。療程同前。

2.3 對照組

僅采用與治療組中常規(guī)針刺相同的治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

本研究對3項量表及1項生化指標進行觀察,包括①簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)評分;②蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)評分;③日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)評分;④血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

3.2 療效標準

參照血管性癡呆中醫(yī)辨證量表[13]進行療效評定。

臨床控制:癥狀消失,神清,對答切題。

顯效:癥狀大致恢復,對答時基本切題,反應一般。

有效:主要癥狀減輕,對答時基本切題,然而依然存在人格障礙、智力障礙、反應遲鈍等不良表現(xiàn)。

無效:癥狀未見改善,甚至變得更加嚴重。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布、方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;反之采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率(92.0%)明顯高于對照組(68.0%),差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后各項量表評分比較

由表3可見,兩組治療前各項量表(MMSE、MoCA、ADL)評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后MMSE、MoCA評分均較同組治療前顯著上升,ADL評分均較同組治療前顯著下降,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后各項量表評分比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項量表評分比較 (x ±s,分)

3.4.3 兩組治療前后血清Hcy水平比較

由表4可見,兩組治療前血清Hcy水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清Hcy水平均較同組治療前顯著降低,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后血清Hcy水平比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后血清Hcy水平比較 (x ±s, μmol/L)

4 討論

血管性癡呆重要的臨床表現(xiàn)在于機體功能的減退,其中以精神、認知等高級功能為主,此過程為動態(tài)進行的,并且此病的發(fā)生是由腦血管病變后而引發(fā)的。血管性癡呆患者人數(shù)與日俱增,但當下對于該病的確診及機理研究仍受到很多限制,也因此對診療的實施帶來很多障礙。近年來,通過VD發(fā)病機制可知,對VD的探索有多維度、多層面的進展[14]。在中醫(yī)學領域,VD屬“呆病”“癡呆”等范疇。腎主智,腎虛,則智不足。肝腎俱虛,其精血衰敗,無以化髓生神,元神失養(yǎng)心智必受其亂,故腦髓海失盈為癡呆的發(fā)病之基;肝腎虧虛,引起氣、血、津液運行及化生均紊亂。氣亂則津緩生痰,血亂則化邪成瘀,痰瘀相攜而襲于絡。經(jīng)絡不通,精不得上養(yǎng)髓化神生智,其元神亦不能下達其令。督脈上至項后風府入腦,至巔頂,督脈不通,則腦髓不得充,元神失養(yǎng)的表現(xiàn)為神亂;陽脈不通周身之氣亦不得暢,神不得下控百骸如常,此為發(fā)病之標,共成本虛標實之證[15]。究其病因,其治療關鍵在于通調(diào)督脈,督脈調(diào)暢可下傳神明、上充髓海,則氣充血旺,腦竅得養(yǎng),竅開神醒而病向愈[16]。

通督調(diào)神針刺法,暢通督脈、可調(diào)神志,是國家級名老中醫(yī)張道宗教授凝結(jié)其畢生所學,不斷地將理論和實踐相結(jié)合所孕育而出的針法,其要點在于“病變在腦,首取督脈”,且在臨床運用中取得顯著的療效[17-19]。通調(diào)督脈不僅可直接上輸肝腎之精血充養(yǎng)腦髓,亦可利于腦神下傳,終使體之健、神敏捷。神庭為元神之府,具有醒腦寧神之功效;百會、風府、大椎皆為多脈所經(jīng)之要穴,其中百會有醒神益智、升舉陽氣之效;風府可通關開竅,醒神益智;大椎為一身陽經(jīng)必過之居,取之一身之陽皆可激發(fā);命門通督脈,補肝腎,激發(fā)肝腎之氣。諸穴相伍自上而下調(diào)通督脈,督脈通,痰瘀祛之有道;同時激發(fā)一身之氣,氣之勝,能化邪外出,痰瘀亦得除。眾穴相合有助于通暢督脈、補益肝腎,終而腦得充,髓得養(yǎng),神得清,百骸、言語皆得控。

Hcy是由蛋氨酸轉(zhuǎn)化而來，其內(nèi)部存在硫基。有學者發(fā)現(xiàn),單純的Hcy升高即可使細胞失去穩(wěn)態(tài),使得血管的通透性及內(nèi)環(huán)境皆發(fā)生改變,引發(fā)腦血管病的發(fā)病,進而并發(fā)認知功能障礙和癡呆[20],故可將高 Hcy視作VD的一項獨立風險因素。血液中高含量Hcy會逐步誘使腦內(nèi)血管硬化,進而影響腦內(nèi)血供,腦實質(zhì)長期處于低供狀態(tài),會慢慢萎縮,重者因缺血而出現(xiàn)腦壞死等,最終發(fā)病血管性癡呆[21]。不僅如此,血液中Hcy含量過高亦可直接侵損神經(jīng)細胞,由此波及腦神經(jīng),進而引發(fā)認知機能的低表達[22]。有研究表明,健康老年人的高水平Hcy為認知機能受損的一項致因,高Hcy與腦白質(zhì)體積減小和認知功能下降有著明顯相關性[23]。在導致認知障礙的獨立危險因素中,Hcy是少有的可控性因素。而葉酸含量負向相關于血漿Hcy水平,葉酸攝入量的提高會導致血漿 Hcy含量減少[24]。有研究發(fā)現(xiàn),針刺能有效降低認知障礙患者的 Hcy水平,并提高體內(nèi)葉酸含量[25]。也有研究表明,針刺配合中藥不僅可以降低患者血中Hcy水平,亦能改善腦循環(huán),促進腦代謝,進而減輕Hcy對腦組織的損傷[26]。

本研究結(jié)果顯示,通督調(diào)神針刺法能改善肝腎虧虛型血管性癡呆患者的癥狀及生活質(zhì)量,同時可一定程度降低患者血中Hcy水平,亦減輕腦神經(jīng)的損傷,并且其療效優(yōu)于普通針刺。因而在治療肝腎虧虛型 VD患者時,通督調(diào)神針刺法會提高常規(guī)治療效果,值得進一步在臨床中運用。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)對個別重度癡呆患者療效不甚理想,相關機理探討需在進一步臨床研究及動物實驗中探索。