劉靜 李勇輝 黃永旺

隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，精神障礙疾病的發(fā)生率也隨之增多。在臨床工作中如何處理伴有精神障礙的鼻部疾病患者對(duì)耳鼻咽喉科醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)。慢性鼻-鼻竇炎屬于慢性炎癥性疾病的一種,目前分為兩種主要類型：慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉（CRSwNP） 和慢性鼻-鼻竇炎不伴有鼻息肉（CRSsNP），鼻中隔偏曲屬于鼻腔結(jié)構(gòu)性病變。情緒障礙又稱為情感障礙或者心境障礙，以焦慮、恐怖、抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一組心理疾病，焦慮和抑郁是精神障礙的主要形式。由于慢性鼻-鼻竇炎（CRS）的特殊解剖位置及病變的特征，對(duì)情緒障礙的影響有其特殊病因，引起CRS 情緒障礙的病因有鼻腔炎癥、鼻阻塞、自主神經(jīng)功能障礙、疼痛、嗅覺(jué)障礙等，其中炎癥被認(rèn)為是精神障礙的主要病因之一。本研究主要是探討CRS 與NDS 相比較焦慮抑郁值及SNOT-22 評(píng)分之間的差異，焦慮抑郁值與NLR、PLR 之間的相關(guān)性，從而為耳鼻喉科醫(yī)生提供一個(gè)簡(jiǎn)單有效的方法來(lái)鑒別CRS 伴有精神障礙的病例,從而能更有效的為患者解除病痛。

資料與方法

1 臨床資料

從2020 年5～12 月間在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科準(zhǔn)備住院手術(shù)的患者中隨機(jī)選取40 例CRSsNP 患者、40 例CRSwNP 患者作為觀察組，30 例DNS 患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：CRS診斷參照《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》;需要住院治療的;年齡≥18 歲;否認(rèn)精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前一周靜脈或口服抗生素及糖皮質(zhì)激素；②伴有嚴(yán)重糖尿病、哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、心臟病、慢性肺部疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、腎功能不全等嚴(yán)重的全身慢性疾病需要長(zhǎng)期服藥；③目前患有或是曾經(jīng)患有過(guò)精神心理疾病的患者，或者直系親屬中存在精神疾病患者；④術(shù)后病理顯示是內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鱗狀細(xì)胞癌、霍繼金淋巴瘤等良惡性腫瘤患者。本次研究中符合納入條件的CRSsNP 患者42 例，發(fā)放問(wèn)卷42 份，因2 例患者不配合調(diào)查問(wèn)卷，所填調(diào)查問(wèn)卷無(wú)效，收回40 份，問(wèn)卷有效回收率95.2%，最終入組CRSsNP 患者為40例?；颊吣挲g18～78 歲，平均（45.00±17.26）歲，男性16 例（40.0%），女性24 例（60.0%）,符合納入條件的CRSwNP 患者41 例，發(fā)放問(wèn)卷41 例，1 例患者不配合調(diào)查問(wèn)卷，最終收回40 份問(wèn)卷，問(wèn)卷的有效回收率（97.5%），最終入組CRSwNP 患者40 例，患者年齡19～70 歲，平均（43.55±15.84），男性18 例（45%），女性22 例（55%）。對(duì)照組共納入30 例，發(fā)放問(wèn)卷30 份，收回30 份，問(wèn)卷有效回收（100%），患者年齡21～75 歲，平均（47.13±16.35）歲，男性19 例（63%），女性11 例（37%）。

2 量表的選擇

醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD）是一種廣泛應(yīng)用于綜合醫(yī)院臨床診療評(píng)估焦慮、抑郁情緒的自評(píng)性質(zhì)量表[1，2]；與其它臨床癥狀評(píng)價(jià)量表相比,HAD 量表具有簡(jiǎn)單、便捷、不拘泥于具體軀體化癥狀等優(yōu)點(diǎn)[3，4]。國(guó)外已有相關(guān)研究用于評(píng)估綜合醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類疾病患者的焦慮和抑郁狀態(tài)的評(píng)估，國(guó)內(nèi)自1993 年開(kāi)始應(yīng)用HAD 量表以來(lái)，目前已廣泛用于各類疾病患者的心理評(píng)估，證明此量表具有較好的信度和效度[5-6]。HAD 量表：由14 個(gè)條目組成，分為焦慮和抑郁2 個(gè)分量表, 焦慮和抑郁量表分別包含7 個(gè)條目，每個(gè)條目按照0～3 分評(píng)分,焦慮和抑郁總分范圍為0～21 分。HAD 量表分值>7 分作為是否有焦慮和(或) 抑郁的區(qū)分值，8～10 分為輕度焦慮和（或）抑郁、11～14 分為中度焦慮和(或)抑郁、15～21分為重度焦慮和(或)抑郁[7]。

SNOT-22 量表作為疾病特異性量表，包括生理問(wèn)題、功能限制以及情感結(jié)果3 個(gè)維度共22 個(gè)條目，其評(píng)分越高意味著更差的功能障礙水平，其信度、效度和反應(yīng)度良好，此量表為患者對(duì)自己鼻部癥狀主觀的評(píng)價(jià)[8]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此次研究所得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用t-檢驗(yàn)，患者的焦慮值、抑郁值、SNOT-22 在研究組和對(duì)照組之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t-檢驗(yàn)，同一組中的兩個(gè)相關(guān)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t-檢驗(yàn)；相關(guān)性分析時(shí)分別應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析和Spearman 等級(jí)相關(guān)分析，所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)概率檢驗(yàn)，α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 觀察組和對(duì)照組的焦慮值、抑郁值、SONT-22 的平均值

觀察組為：CRSsNP 和CRSwNP 兩組，CRSsNP患者的焦慮平均值為9.42±5.97，抑郁的平均值為10.50±5.29，SNOT-22 平均值19.37±9.90；CRSwNP患者的焦慮平均值為6.77±3.54，抑郁的平均值為9.12±4.29，SNOT-22 平均值（14.90±8.09）；對(duì)照組為DNS 患者，DNS 患者焦慮的平均值為（4.93±3.04），抑郁的平均值為（7.06±3.60），SNOT-22 平均值（11.56±5.04），見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組的焦慮值、抑郁值、SONT-22 的平均值

2 三組疾病炎癥指數(shù)之間的關(guān)系

觀察組CRSsNP、CRSwNP 與對(duì)照組DNS 炎癥指數(shù)NLR、PLR 均有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者炎癥指數(shù)之間的關(guān)系

3 三組患者焦慮值、抑郁值及SNOT-22 值之間的比較

觀察組CRSsNP 與對(duì)照組DNS 相比較，焦慮值、抑郁值、SNOT-22 均有顯著差異（P＜0.05）；觀察組CRSwNP 與對(duì)照組DNS 相比較，焦慮值、抑郁值、SONT-22 評(píng)分值有顯著差異（P＜0.05）；觀察組中的CRSsNP 與CRSwNP 相比較，焦慮值、抑郁值、SONT-22 有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者焦慮值、抑郁值、SONT-22 之間的比較

4 三組患者中每組疾病的焦慮值抑郁值之間的比較

觀察組的CRSsNP 患者的焦慮值和抑郁值之間有顯著差異（P＜0.05），抑郁值明顯高于焦慮值；研究組中CRSwNP 患者中焦慮抑郁值有顯著差異（P＜0.05），抑郁值比焦慮值明顯增高；DNS 患者中的焦慮值抑郁值也有明顯差異（P＜0.05），抑郁值明顯高于焦慮值，見(jiàn)表4。

表4 三組患者中每組疾病的焦慮值、抑郁值之間的比較

5 三組患者炎癥指數(shù)與焦慮抑郁值之間的關(guān)系

觀察組中的CRSsNP 的NLR、PLR 與焦慮值、抑郁值均呈顯著線性正相關(guān)（P＜0.05）；觀察組中的CRSwNP 的NLR、PLR 與焦慮值、抑郁值均呈線性正相關(guān)（P＜0.05）；DNS 患者的NLR、PLR 與焦慮值抑郁值均呈顯性線性正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組患者炎癥指數(shù)與焦慮值、抑郁值之間的關(guān)系

6 CRS 的SONT-22 評(píng)分和鼻竇CT 值之間的關(guān)系

觀察組中的CRSsNP、CRSwNP 鼻竇CT 值與SNOT-22 之間均無(wú)顯著線性正相關(guān)（P＞0.05），見(jiàn) 表6。

表6 CRS 的SONT-22 評(píng)分和鼻竇CT 值之間的關(guān)系

討論

隨著全球經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展空氣污染程度逐漸加重，慢性鼻-鼻竇炎（CRS）的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)，經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展除了影響空氣的質(zhì)量外也帶了社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，精神障礙性疾病的發(fā)生率也隨之增多。但是由于耳鼻喉科醫(yī)生沒(méi)有常規(guī)診斷或治療精神障礙性疾病的經(jīng)驗(yàn)[9]，經(jīng)常忽略患者的精神心理問(wèn)題，影響治療效果，因此，在臨床工作中掌握一些能簡(jiǎn)單快速的推測(cè)哪些患者合并精神障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)高的方法將具有很大的臨床實(shí)用價(jià)值，將CRS 與精神障礙性疾病之間的聯(lián)系很好地建立起來(lái)，有助于臨床疾病的診斷和治療。

目前已有不少文獻(xiàn)曾報(bào)道CRS 與患者的精神障礙之間有一定的聯(lián)系。Bhattacharyya 等[10]的研究報(bào)道指出采用鼻腔-鼻竇炎癥狀量表和醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)估230 例CRS 的患者的癥狀和精神狀態(tài)，結(jié)果表明23.5%的患者合并焦慮情緒，13%合并抑郁情緒。Wasan 等[11]143 名慢性鼻-鼻竇炎病人，9.1%有中等程度的抑郁，14.7%診斷為嚴(yán)重的抑郁。Tomljenovic 等[12]也提出了抑郁、焦慮和慢性鼻竇炎的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，CRS 的嚴(yán)重程度與慢性心理壓力相互作用，而且慢性疾病的程度與心理應(yīng)激可能是改變疾病的嚴(yán)重程度和導(dǎo)致慢性鼻竇炎不受控制因素之一。田昊等[13]通過(guò)單因素和多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)66 例CRS 患者焦慮抑郁的發(fā)病率高于對(duì)照組。本研究中CRSsNP 患者的焦慮平均值為9.42±5.97，抑郁的平均值為10.50±5.29；CRSwNP 患者的焦慮平均值為6.77±3.54，抑郁的平均值為9.12±4.29；對(duì)照組為DNS 患者，焦慮的平均值為4.93±3.04，抑郁的平均值為7.06±3.60。楊川等[14]的研究結(jié)果顯示：CRS 焦慮值10.53±0.73，抑郁值10.50±1.39，DNS 焦慮值5.43±1.70，抑郁值5.36±1.39，結(jié)果與本研究基本一致。CRSsNP 患者中SNOT-22 平 均 值19.37±9.90；CRSwNP 患 者 中SNOT-22 平均值14.90±8.09；DNS 患者SNOT-22平均值11.56±5.04，SONT-22 的評(píng)分值明顯高于報(bào)道中的健康者的平均值9.3 分[15]。CRSsNP 與CRSwNP患者焦慮值、抑郁值明顯高于NDS 患者，而有顯著差異（P＜0.05），且SONT-22 在CRSsNP 與DNS、CRSwNP 與DNS 兩組比較中的評(píng)分有顯著性差異（P＜0.05），說(shuō)明CRS 患者較DNS 患者更易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，且焦慮抑郁情緒嚴(yán)重程度更高。CRSsNP與CRSwNP 兩組間的焦慮抑郁值顯著差異（P＜0.05），CRSsNP 較CRSwNP 發(fā)生焦慮 抑郁風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究結(jié)果與國(guó)外一些學(xué)者[16-18]研究結(jié)果一致，CRS 較對(duì)照組抑郁和焦慮的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別發(fā)現(xiàn)與CRSwNP 相比，CRSsNP 患者伴有抑郁和焦慮的風(fēng)險(xiǎn)更高。

CRS 是慢性炎癥的一種，其病因被認(rèn)為是由多種病理生理機(jī)制引起的，包括過(guò)敏、免疫功能障礙和感染等[9]。感染是CRS 很重要的病因，炎癥也被認(rèn)為是抑郁癥的病因。炎癥途徑可能在抑郁癥的病理生理學(xué)中起關(guān)鍵作用，是導(dǎo)致抑郁癥狀的一個(gè)病理生理途徑[19]。中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板-淋巴細(xì)胞比值（PLR）是目前臨床上易得且廉價(jià)可以反映炎癥狀態(tài)的指標(biāo)[20-22]，中性粒細(xì)胞是最豐富的白細(xì)胞類型，對(duì)于啟動(dòng)和調(diào)節(jié)先天性和適應(yīng)性免疫至關(guān)重要。中性粒細(xì)胞是最早對(duì)炎癥反應(yīng)的免疫細(xì)胞，在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞向炎癥部位的轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[23]。重要的是，中性粒細(xì)胞的激活可通過(guò)釋放活性氧（ROS）引起氧化應(yīng)激，這可能有助于抑郁癥的發(fā)病[24]。淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的另一個(gè)重要組成部分，主要介導(dǎo)與先天免疫密切相關(guān)的適應(yīng)性免疫反應(yīng)。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）作為全身炎癥的標(biāo)志物，這個(gè)比率代表了兩種不同免疫途徑之間的關(guān)系。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)反映了一種非特異性的炎癥過(guò)程，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與生理應(yīng)激有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)成分[25]。由于NLR 反映了兩種免疫途徑，并且受混雜條件的影響較小，因此它具有更好的穩(wěn)定性，并且能夠提供比其他白細(xì)胞參數(shù)或其他常用炎癥標(biāo)記物更有價(jià)值的信息。血小板是一種特殊的炎癥指標(biāo)，較高的血小板計(jì)數(shù)不僅是炎癥的結(jié)果，也是炎癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。血小板活化在包括抑郁在內(nèi)的精神障礙疾病中發(fā)揮重要作用[26]，血小板-淋巴細(xì)胞比值（PLR）也可作為炎癥的標(biāo)志物。Demir 等[27]研究檢測(cè)了抑郁癥患者的NLR，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的NLR 明顯高于對(duì)照組,這是首次研究抑郁癥患者與NLR 之間的關(guān)系，但是無(wú)法確定抑郁癥的嚴(yán)重程度與NLR 之間的關(guān)系，而且這項(xiàng)研究未評(píng)估PLR。Esra Aydin Sunbul 等[28]首次顯示了NLR 與抑郁癥嚴(yán)重程度之間的聯(lián)系。Kalelioglu T.等[29]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，心境正常的患者和經(jīng)歷躁狂發(fā)作的雙相情感障礙患者的NLR 和PLR 更高。Ge Meng 等[30]第一次探討NLR 與中國(guó)成人抑郁癥狀之間的關(guān)系，這是也是在亞洲進(jìn)行的第一次大規(guī)模的關(guān)于NLR 水平和抑郁癥狀的一般人群研究，他們研究的最重要發(fā)現(xiàn)是，NLR 值的增加與女性抑郁癥狀的高患病率顯著相關(guān)，但與男性無(wú)關(guān)。張曉暢等[31]研究了中國(guó)九個(gè)9 個(gè)長(zhǎng)壽地區(qū)65 歲及以上人群NLR 值與抑郁的關(guān)系，研究結(jié)果表明中國(guó)9 個(gè)長(zhǎng)壽地區(qū)65 歲及以上老年人NLR 水平與抑郁癥狀患病風(fēng)險(xiǎn)存在正向關(guān)聯(lián)。以上多個(gè)研究證實(shí)：NLR 和PLR 均與抑郁狀態(tài)有關(guān)。于洋等[32]報(bào)道NLR、PLR 值在慢性鼻-鼻竇炎（伴鼻息肉）中的表達(dá)與正常健康者做對(duì)照，NLR、ELR、PLR 值在慢性鼻-鼻竇炎（伴鼻息肉）中高表達(dá)，均可作為慢性鼻-鼻竇炎（伴鼻息肉）的一種通過(guò)低成本試驗(yàn)獲得的新標(biāo)記物。本研究中CRSwNP、CRSsNP 中NLR、PLR表達(dá)均高于對(duì)照組DNS 組，且兩者之間有顯著差異（P＜0.05），再次證實(shí)了NLR、PLR 可以作為CRS 的簡(jiǎn)單易得的標(biāo)志物，三組中的NLR、PLR 值均與焦慮值抑郁值呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），患者焦慮抑郁值隨著NLR、PLR 值的升高而升高。CRS 住院手術(shù)的患者血常規(guī)是必檢項(xiàng)目，從血常規(guī)的檢測(cè)指標(biāo)中很容易得到中性粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞的絕對(duì)值，從而計(jì)算出NLR、PLR 值，本研究表明NLR、PLR 值與患者的焦慮值抑郁值呈正相關(guān)，根據(jù)NLR、PLR 值可初步推斷患者焦慮抑郁水平，在臨床的診療中有很高的實(shí)用價(jià)值。

鼻竇CT Lund-Mackay 評(píng)分能相對(duì)客觀的評(píng)估CRS 患者病情嚴(yán)重程度。SNOT-22 量表是患者對(duì)自己鼻部癥狀主觀的評(píng)價(jià)。本研究中SONT-22 與鼻竇CT 評(píng)分之間無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），不是CRS鼻竇CT 評(píng)分越高患者的癥狀評(píng)分（SNOT-22）越高，兩者之間并不呈正相關(guān)，因?yàn)榫裾系K因素在其中也起著很重要的作用。Bhattacharyya 等[10]研究也表明癥狀評(píng)分通常與疾病客觀測(cè)量結(jié)果（如CRS中的副鼻竇CT 掃描結(jié)果）相關(guān)性較差。鼻腔鼻竇癥狀與實(shí)際疾病存在不一致的潛在原因之一是精神因素的存在，如抑郁癥、廣泛性焦慮癥、或人格障礙，可能會(huì)放大或抑制被評(píng)估為CRS 的患者的癥狀報(bào)告,與本研究結(jié)果一致,焦慮、抑郁等精神障礙因素在CRS 中起著很重要的作用。

綜上所述，CRS 患者較DNS 更易伴發(fā)焦慮抑郁等精神障礙性疾病，其中CRSsNP 較CRSwNP 出現(xiàn)焦慮抑郁等精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，CRS 中焦慮值、抑郁值、SNOT-22 評(píng)分值與其炎癥指標(biāo)NLR、PLR相關(guān)，在臨床中通過(guò)簡(jiǎn)單易得的炎癥指標(biāo)，可以初步推斷患者的精神障礙程度，使臨床醫(yī)生對(duì)患者病情有更全面的了解，能更有效的解除患者的病痛，同時(shí)醫(yī)療安全也有了強(qiáng)有力的保障。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，且只是收集了CRS 和DNS術(shù)前的精神障礙指標(biāo)及炎癥指標(biāo)，在未來(lái)，我們可以比較采取不同治療措施后CRS、DNS 精神障礙指標(biāo)及炎癥指標(biāo)與治療前相比有無(wú)顯著改善，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。