李樹華 趙小龍 鄧偉 蔣振華

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見疾病之一，主要引起鼻塞、流膿涕、頭昏痛、嗅覺障礙等癥狀[1]。嗅覺是人類重要感覺功能之一，與人的社會(huì)交往和日常生活密切相關(guān)[2]。嗅覺障礙可以影響人體食欲、情緒、擇偶等，甚至危及生命安全[3]。研究報(bào)道，嗅覺障礙的老年患者出現(xiàn)高死亡率[4]?？梢姡嵊X障礙對人類的影響是不可想象的。針對于嗅覺障礙的治療目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一確切的治療方案[5]。專家共識(shí)指出，嗅覺訓(xùn)練可以提高某些嗅覺障礙患者的嗅覺敏感度[2]。本研究針對于慢性鼻竇炎術(shù)后嗅覺功能康復(fù)不理想的患者，進(jìn)行嗅覺訓(xùn)練，旨在進(jìn)一步提高患者的嗅覺功能，并探討其作用機(jī)制。

資料與方法

1 一般資料

選取2017 年10 月～2019 年6 月在我科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后6 個(gè)月仍伴有嗅覺障礙患者86 例，男性52 例，女性34 例。平均年齡（47.81±15.92）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在嗅覺障礙者；無嗅球、嗅束、中樞病變者；無顱腦外傷者；無神經(jīng)退行性疾病者。

2 方法

本研究為回顧性分析，采用隨機(jī)對照和自身對照方法。按數(shù)字表法隨機(jī)分為：實(shí)驗(yàn)組（43 例）和對照組（43 例）；按治療時(shí)間先后將實(shí)驗(yàn)組分為：治療前（A 組）、治療16 周（B 組）、治療32 周（C 組）；按嗅覺障礙程度將實(shí)驗(yàn)組分為：嗅覺喪失組（13 例）和嗅覺下降組（30 例）。對照組：僅采用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療[2]；對照組：再此基礎(chǔ)上聯(lián)合嗅覺訓(xùn)練治療，患者于早、晚各進(jìn)行一次嗅覺培訓(xùn)，采用四種溴素（玫瑰、檸檬、丁香、樟腦的精油，濃度均為100%），每種溴素經(jīng)鼻吸入20s/次，至四種吸入完畢為一輪，休息5min 后再進(jìn)行下一輪，共30min[6]。

3 評價(jià)指標(biāo)

3.1嗅覺主觀評估[2，5]

即視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分，分別對治療前、治療后16 周、治療后32 周分別進(jìn)行VAS 評分，提高>1 分或治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為有效，提高<1 分為無效。

3.2嗅覺心理物理測試[2，7-8]

氣味閾值測試（odoe threshold test, OTT）、氣味辨別能力測試（odor discrimination test, ODT）和氣味識(shí)別能力測試（odor identification test, OIT）。采用TDI 評估嗅覺功能，總分為48 分，TDI 提高6 分及以上視為有效。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療前后實(shí)驗(yàn)組和對照組VAS 比較

實(shí)驗(yàn)組和對照組治療后VAS 評分分別為：4.57±3.24、3.27±2.79。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見表1。

注：P1代表兩組治療前比較，P2 代表兩組治療后比較。

2 實(shí)驗(yàn)組治療后VAS 比較

A 組、B 組、C 組治療后VAS 評分分別為：1.57±2.46、3.25±2.92、4.57±3.24。經(jīng)兩兩比較，B 組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B 組與C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組治療后VAS 比較（±s）

表2 實(shí)驗(yàn)組治療后VAS 比較（±s）

注：P1 代表B 組與A 組比較；P2 代表B 組與C 組比較。

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3 治療后OTT、ODT、OIT、TDI 比較

32 周后實(shí)驗(yàn)組OTT、ODT、OIT、TDI 均明顯高于對照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組C 組OTT、OIT、TDI 明顯高于B 組（P<0.05），但C 組與B 組ODT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B 組OTT、ODT、OIT、TDI 均明顯高于A 組（P<0.05），見表3。

表3 治療前后OTT、ODT、OIT、TDI 比較（±s）

表3 治療前后OTT、ODT、OIT、TDI 比較（±s）

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注：*▲代表實(shí)驗(yàn)組與對照組中C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義；▲代表實(shí)驗(yàn)組中C 組與B 組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義；★代表實(shí)驗(yàn)組中B 組與A 組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義。

4 治療前后嗅覺下降組和嗅覺喪失組VAS 比較

嗅覺下降組治療前后VAS 評分分別為：1.85±0.35，5.25±1.37；嗅覺喪失組治療前后VAS 評分分別為：0.78±0.21，2.81±2.14；兩組治療前后VAS 評分比較差異均有意義（P<0.05）；治療后嗅覺下降組VAS 評分明顯高于嗅覺喪失組（P<0.05），見表4。

表4 治療前后嗅覺下降組和嗅覺喪失組VAS 比較（±s）

表4 治療前后嗅覺下降組和嗅覺喪失組VAS 比較（±s）

注：P1 代表嗅覺下降組治療前后比較；P2 代表嗅覺喪失組治療前后比較；P3 代表嗅覺下降組與嗅覺喪失組治療后比較。

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討論

目前對于慢性鼻竇炎導(dǎo)致嗅覺障礙的發(fā)病機(jī)制尚不明確。相關(guān)研究報(bào)道[9]，可能與鼻腔機(jī)械性堵塞、嗅黏膜炎癥反應(yīng)、嗅神經(jīng)細(xì)胞凋亡等相關(guān)。但對于鼻內(nèi)鏡治療康復(fù)后仍存在明顯嗅覺障礙的患者，可能更考慮與后兩種機(jī)制相關(guān)。其發(fā)生機(jī)制推測與嗅區(qū)黏膜神經(jīng)細(xì)胞周圍炎性細(xì)胞聚集, 誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞和炎癥細(xì)胞相互作用, 導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞異常改變或者促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡[10，11]。

糖皮質(zhì)激素對部分特發(fā)性嗅覺障礙有效已被證實(shí)，但作用機(jī)制尚不明確[12]。目前針對于慢性鼻竇炎伴嗅覺障礙患者治療尚無確切、有效的治療方案。嗅覺訓(xùn)練是一種通過反復(fù)溴素刺激提升嗅覺敏感度的無創(chuàng)治療手段，目前已被列為1A 級證據(jù)支持的治療手段[13]。已經(jīng)被證實(shí)可以改善呼吸道感染、外傷性、神經(jīng)退行性疾病引起的嗅覺障礙[14]。

本研究顯示，治療前后實(shí)驗(yàn)組和對照組不管從嗅覺VAS 評分還是OTT、ODT、OIT、TDI 分析，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以改善鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者嗅覺障礙，同時(shí)聯(lián)合嗅覺訓(xùn)練可以達(dá)到進(jìn)一步改善的目的。其作用機(jī)制可能是，糖皮質(zhì)激素可以降低嗅區(qū)黏膜中炎癥因子與神經(jīng)細(xì)胞的相互作用，減輕神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)和功能損傷, 同時(shí)通過嗅覺訓(xùn)練誘導(dǎo)腦部神經(jīng)和嗅上皮細(xì)胞重塑、增加嗅球體積、激活三叉神經(jīng)[15]，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)多級重塑，提高嗅神經(jīng)的靈敏度，因此表現(xiàn)為OTT、ODT、OIT 評分不同程度的提高。

研究發(fā)現(xiàn)，嗅覺訓(xùn)練治療32 周后相關(guān)指標(biāo)評價(jià)幾乎均明顯高于治療16 周。這可能與通過延長溴素刺激時(shí)間，提高了神經(jīng)系統(tǒng)的重塑，進(jìn)一步改善嗅覺敏感度，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16，17]。實(shí)驗(yàn)組中還發(fā)現(xiàn)，治療16 周和治療32 周患者ODT 無明顯差異，這可能與樣本含量、患者主觀感覺、神經(jīng)系統(tǒng)的重塑等多因素相關(guān)。

通過對治療前后嗅覺下降組和嗅覺喪失組比較，嗅覺下降組VAS 評分明顯高于嗅覺喪失組，說明嗅覺訓(xùn)練對保留殘存嗅覺的患者療效更明顯。其作用機(jī)制可能與嗅覺喪失患者嗅神經(jīng)損失嚴(yán)重，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦皮質(zhì)、嗅球、嗅束）存在失用性退化，影響其重塑相關(guān)。

綜上所述，嗅覺訓(xùn)練對慢性鼻竇炎術(shù)后仍有嗅覺障礙的患者有明顯療效，尤其是保留殘存嗅覺的患者更為有效。因其嗅覺訓(xùn)練對人體生活質(zhì)量的影響和具有無創(chuàng)性、操作簡單等優(yōu)勢，患者依從性較高。但是針對于其作用機(jī)制的研究目前還不夠深入。此后我們會(huì)加大樣本含量、利用影像學(xué)檢查，更深入研究嗅覺障礙發(fā)病機(jī)制及嗅覺訓(xùn)練作用機(jī)制。