陳文文 胡春玖 陳惟虎 林忠明 畢永華 胡聯(lián)國

耳郭是外耳的一部分，其由軟骨支撐，皮下組織較少而緊密，同時臨床中耳廓腫瘤大部分位于前部，難以直接拉攏縫合。我科自2015 年1 月～2021年4 月收治耳廓腫瘤術(shù)后皮膚缺損面積較大的患者，耳廓前部腫瘤切除后皮膚缺損應(yīng)用耳后帶蒂皮瓣行一期修復(fù)21 例，術(shù)后均取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

耳廓前部腫瘤切除后皮膚缺損應(yīng)用耳后帶蒂皮瓣行一期修復(fù)21 例，均為單側(cè)耳發(fā)病。其中男8例，女13 例；年齡16～84 歲，平均57（54.8±21.9）歲。缺損原因為：乳頭狀瘤7 例，黑色素痣5 例，脂溢性角化病5 例，瘢痕疙瘩2 例，耳前瘺管1 例（病變位于耳甲腔），角化棘皮瘤1 例。缺損部位為耳甲腔6例，三角窩6 例，耳甲艇5 例，耳輪2 例，耳舟2 例。缺損大小1.0cm×1.0cm～2.0cm×2.5cm。

2 手術(shù)方法

手術(shù)可以在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，首先沿腫塊周邊0.2cm 處切開皮膚，直至軟骨膜的深度，然后沿軟骨膜游離，直至腫塊完全切除。切除腫塊后留下的缺損范圍多為1.0cm×1.0cm ～2.0cm×2.5cm。切除耳廓前部腫瘤后，以耳后溝為標(biāo)志，在耳廓前部皮膚缺損的同一水平上選擇耳后皮瓣，分別在耳后乳突面取2/3 的皮瓣皮膚，在耳廓背面取1/3的皮瓣皮膚，皮瓣大小應(yīng)與缺損區(qū)的大小相適應(yīng)，將耳廓前部皮膚缺損的中央近內(nèi)側(cè)部分切除，做成一個約1.0cm×0.6cm 的軟骨隧道，使耳廓前后相通，隧道的大小應(yīng)與皮瓣尖端的大小相近。將耳后皮瓣通過隧道旋轉(zhuǎn)90°～180°，移位至前部軟組織缺損處，并將皮瓣圍繞耳廓前側(cè)與創(chuàng)面皮膚間斷進(jìn)行縫合。最后，耳后溝處的梭形切口直接縫合，不放置引流。用紗布覆蓋前部皮瓣，適當(dāng)加壓。（圖1）。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察皮瓣顏色、切口有無裂開和滲血等。如果皮瓣顏色紅潤，切口沒有開裂或滲血，說明皮瓣存活。如果皮瓣發(fā)黑、脫皮，且切口難以愈合，則說明皮瓣壞死。

結(jié)果

所有病例的隨訪時間為3 個月～5 年，平均為3年。所有病例的術(shù)后切口都為Ⅰ期愈合，沒有出現(xiàn)切口開裂或感染等情況。皮瓣存活并生長良好，皮瓣的顏色與耳廓前部的皮膚相似，沒有一例腫瘤復(fù)發(fā)。

典型病例：患者方某某，女，32 歲。因“發(fā)現(xiàn)左耳廓腫物漸增大4 年余”入院。查體：左耳甲腔處可見黑褐色皮膚贅生物，質(zhì)較韌，無壓痛，境界尚清，表面稍不平，無潰破及出血，大小約1.0cm×1.2cm。手術(shù)在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，沿新生物周圍0.2cm 皮膚做切口，深度至耳甲腔軟骨膜，沿軟骨膜表面分離，完整切除腫物，取左耳廓對應(yīng)耳后溝處足夠大小皮瓣，于皮膚缺損處近內(nèi)側(cè)部耳甲腔軟骨開窗，大小約1.0cm×0.6cm，將皮瓣旋轉(zhuǎn)穿過軟骨開窗處，間斷縫合修復(fù)創(chuàng)面，耳后乳突取皮區(qū)減張后對位縫合，并予適當(dāng)加壓包扎。切除物送術(shù)后病理。術(shù)后病理診斷：（左耳廓）色素性皮內(nèi)痣。術(shù)后一周拆線，皮瓣存活良好，切口一期愈合，三年后隨訪，耳廓術(shù)區(qū)瘢痕不明顯，腫瘤無復(fù)發(fā)。（圖1）。

圖1 典型病例手術(shù)及隨訪

討論

1 耳后帶蒂皮瓣修復(fù)耳廓前部術(shù)后皮膚缺損的優(yōu)勢

耳廓腫瘤一般位于耳廓前部，對面部外觀影響較大，耳廓除耳垂外均為軟骨和皮膚，且皮下組織少，肌肉組織缺乏，皮膚和軟骨之間連接緊密[1]，耳廓腫瘤切除后耳廓軟組織缺損修復(fù)較為困難，尤其是耳廓前部中間的耳甲腔處。目前臨床上對于耳廓前部腫瘤術(shù)后缺損的常用修復(fù)方法還有：中厚或全厚游離皮片移植，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。中厚游離皮片目前臨床應(yīng)用較為廣泛，術(shù)后皮片存活率良好，同時不受缺損部位的限制，但是缺點(diǎn)是供區(qū)皮膚容易出現(xiàn)瘢痕攣縮情況，影響美觀，特別是皮片切取過大時更容易出現(xiàn)，同時術(shù)區(qū)局部血供建立較慢。有研究總結(jié)顯示：一旦出現(xiàn)血液供應(yīng)問題，皮片移植就不容易存活，風(fēng)險較大[2]。全厚皮片局部血供建立也較為緩慢，一般用于術(shù)后缺損直徑較小的患者。局部皮瓣轉(zhuǎn)移一般修復(fù)位于耳廓靠近面部的缺損，如果其從耳廓自身轉(zhuǎn)瓣，易發(fā)生耳廓牽拉變形，耳廓自身局部皮瓣僅用于較小的缺損，臨床應(yīng)用較少，前部耳廓腫瘤術(shù)后缺損局部皮瓣轉(zhuǎn)移一般從面部提供皮瓣，其手術(shù)操作相對簡單，血供良好，皮瓣成活率高，供體區(qū)的切口很容易修復(fù)，其缺點(diǎn)往往很難隱藏供體區(qū)的瘢痕[3]，同時對于耳甲腔等部位的缺損，轉(zhuǎn)瓣距離較遠(yuǎn)，不適合采用。

我們科室自2015 年開始采用耳后轉(zhuǎn)移皮瓣對耳廓前部腫瘤術(shù)后軟組織缺損的患者行一期修復(fù)，21 例患者皮瓣均一期愈合，術(shù)后恢復(fù)情況良好，患者及術(shù)者對手術(shù)效果均較為滿意。通過對此類患者的手術(shù)治療，我們認(rèn)為皮瓣良好的血液循環(huán)是保證術(shù)后效果的關(guān)鍵，耳后皮膚及軟組織的血供主要是由耳后動脈和顳淺動脈供給，以耳后動脈為主，以耳后動脈發(fā)出的小動脈分支為蒂部的皮瓣，血液供應(yīng)較為良好，顳淺動脈和耳后動脈之間有細(xì)小的分支相吻合，相互交叉形成血管網(wǎng)[1，4，5]，耳后皮瓣血供良好，抗感染力強(qiáng)，成活率高，用于耳廓皮膚缺損修復(fù)手術(shù)成功率高。同時耳后肌為耳外肌、退化肌，基本無耳廓活動，術(shù)后無耳廓活動功能減退之虞；耳后皮瓣皮膚顏色與耳廓前部相似，厚度合適，術(shù)后瘢痕不明顯，能滿足美觀要求；耳后帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移度小，位于隧道內(nèi)，距離近，壓迫攣縮度小，可防止術(shù)后瘢痕畸形的形成；耳后組織疏松，供皮區(qū)皮源充足，容易按照需要規(guī)劃合適的形狀，皮瓣設(shè)計可以由缺損區(qū)域范圍的大小決定，對大面積的缺損也可以進(jìn)行修復(fù)；耳后皮膚薄，皮下脂肪少，用于耳廓前方缺損厚度合適。耳廓后方較大的皮膚缺損，通常進(jìn)行減張縫合即可，無需通過轉(zhuǎn)移皮瓣進(jìn)行修復(fù)或植皮，且供區(qū)為耳后時，術(shù)后局部瘢痕通常不易被發(fā)現(xiàn)，符合臨床美容需求[6，7]。

2 耳后帶蒂皮瓣修復(fù)耳廓前部術(shù)后皮膚缺損存在的不足

該手術(shù)方式需要切除少量的耳廓軟骨，用作皮瓣蒂部的通道，但不影響遠(yuǎn)期的耳廓形態(tài)。耳后局部皮瓣切取后因可能會損傷耳大神經(jīng)耳后支，部分患者耳廓短期會有麻木不適感，一般3 個月后上述癥狀可逐漸恢復(fù)，對病人長期無明顯影響，不影響患者對手術(shù)的滿意度[8]。在修復(fù)耳廓皮膚缺損時，對皮膚顏色的匹配、供區(qū)的隱蔽性和皮瓣的質(zhì)地都有很高的要求。耳后帶蒂皮瓣具有這些特點(diǎn)，對大面積缺損特別有優(yōu)勢。然而，在臨床實踐中，耳后帶蒂皮瓣并沒有被臨床廣泛使用。除了切除少量耳廓軟骨的缺點(diǎn)外，主要擔(dān)心的是它可能導(dǎo)致耳廓移位變形，從而影響外觀。因此，我們在設(shè)計皮瓣，特別是較大皮瓣時，盡量少用耳廓側(cè)的皮膚，多取乳突側(cè)的皮膚，這樣可以有效減少耳廓后移的發(fā)生。在我們的病例中，即使皮瓣有輕微的向后移位，一般在2～3 個月左右時間即可恢復(fù)，耳廓與頭顱側(cè)面的夾角幾乎不受影響，其他多個研究[9-11]也提示遠(yuǎn)期顱耳角不受影響。同時受限于皮瓣的供區(qū)是來自耳后溝區(qū)域的皮膚，一般適用于耳廓前部內(nèi)側(cè)部分的腫瘤，對于耳廓前部外側(cè)邊緣部分的孤立性腫瘤，因距離耳廓后方供區(qū)皮瓣過遠(yuǎn)，因此并不適用。

3 臨床手術(shù)操作經(jīng)驗總結(jié)

耳后翻轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣修復(fù)耳廓前部缺損手術(shù)操作簡便，風(fēng)險較小。我們在臨床手術(shù)總結(jié)以下注意事項：皮瓣的長度和厚度應(yīng)適當(dāng)，面積應(yīng)大于軟組織缺損的面積。皮瓣過長會影響美觀，過短會導(dǎo)致血流不暢，過厚容易影響與軟組織的接觸，有血腫的危險，過薄會影響血液流通[12]。切開耳后皮瓣時要注意保護(hù)血管，防止損傷耳后動脈。手術(shù)分離皮瓣表面的皮膚時，不建議用電刀分離，否則會嚴(yán)重?fù)p傷真皮下的血管網(wǎng)，導(dǎo)致皮瓣的血液供應(yīng)受損。設(shè)計皮瓣時，要注意供區(qū)周圍皮膚與缺損皮膚的顏色相近，避免局部瘢痕和色素沉著等情況[1]。耳廓腫瘤的切除如果考慮存在惡性腫瘤可能，手術(shù)邊緣必須比腫瘤大0.5～1.0cm，以防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[13]。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)加壓包扎，可增加皮瓣與軟組織的接觸，有利于血供的建立，減少皮瓣下積血的可能性，防止耳廓感染，但加壓時避免壓迫蒂部[12]?？傊?，耳廓部分缺損的皮瓣修復(fù)手術(shù)操作簡單，能很好地保持耳廓的形態(tài)，供瓣區(qū)位于耳后，位置隱蔽，對外觀影響不大，可取得滿意的遠(yuǎn)期臨床效果。