湯書儀

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，福建省福州市 350001

暴露性角膜炎是角膜失去眼瞼保護(hù)而暴露在空氣中引起干燥、上皮脫落進(jìn)而繼發(fā)感染的角膜炎癥。全身麻醉系深度麻醉，因麻醉中使用的肌松藥物導(dǎo)致眼瞼松弛，不能正常閉合[1]，同時(shí)使Bell現(xiàn)象[2]減弱，易導(dǎo)致角膜外露：無影燈的持續(xù)照射易導(dǎo)致角膜干燥；手術(shù)過程中無菌巾的摩擦以及手術(shù)器械的放置不當(dāng)易使暴露的角膜損傷等都易引起暴露性角膜炎和干眼癥。Lehpamer等[3]研究發(fā)現(xiàn)暴露性角膜炎是一種可避免的并發(fā)癥，其中插管(36%)是最常見的危險(xiǎn)因素，有關(guān)資料報(bào)道[4]，近70%的全麻患者雙眼瞼不能完全閉合，若不采取措施加強(qiáng)對角膜的保護(hù)，導(dǎo)致暴露性角膜炎的發(fā)生比例可高達(dá)40.00%～66.40%。手術(shù)相關(guān)性暴露性角膜炎日益受到重視，護(hù)理干預(yù)能有效地減少全麻手術(shù)后眼部并發(fā)癥?；诖?，本院自行研制一款新型眼部護(hù)理裝置，已獲批國家實(shí)用新型專利(ZL201921921124.8)，選取我院90例行眼部手術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)用新型眼部護(hù)理裝置并探討其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院90例(90眼)行眼部手術(shù)患者，用隨機(jī)法分為對照組45例(45眼)與實(shí)驗(yàn)組45例(45眼)。對照組：男23例，女22例，平均年齡(56.21±3.35)歲。實(shí)驗(yàn)組：男22例，女23例，平均年齡(55.78±3.31)歲。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，能配合操作，生命體征、胸片、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，無感染性眼部疾病；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟病、精神病、腫瘤疾病患者。

1.2 方法 對照組患者按常規(guī)方法術(shù)中使用眼部潤滑劑，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中使用新型眼部護(hù)理裝置，具體為：

1.2.1 新型眼部護(hù)理裝置的結(jié)構(gòu)和材質(zhì)：該裝置主要包括眼鏡框、眼鏡片、無菌吸水棉、全貼合式氣墊內(nèi)框和彈性固定帶(圖1a)。眼鏡片由雙層防霧硬塑片組成，內(nèi)腔壁上固接有均勻開孔的網(wǎng)格片，網(wǎng)格片覆蓋眼鏡框內(nèi)腔面積的2/3，網(wǎng)格片與硬塑鏡片之間填塞有吸附和儲(chǔ)存水分的無菌吸水棉。眼鏡框架邊緣向眼部延伸的整個(gè)邊緣由全氣墊式軟硅膠環(huán)繞，軟硅膠墊內(nèi)側(cè)直徑小于外側(cè)直徑。眼鏡框鼻翼處和左右外側(cè)均接有彈性固定帶，眼鏡框外側(cè)相互遠(yuǎn)離的繃帶連接塊上均固接有固定繃帶，遠(yuǎn)端的帶鉤魔術(shù)貼和纖維魔術(shù)貼可粘合(圖1b)。

圖1 新型眼部護(hù)理裝置結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.2 新型眼部護(hù)理裝置的使用方法:用3M抗過敏膠布豎貼將患者雙眼瞼完全閉合，聯(lián)合新型眼部護(hù)理裝置進(jìn)行護(hù)理，佩戴方法為從正前方往后面佩戴，調(diào)節(jié)固定帶至合適位置，使充氣軟墊與皮膚緊密貼合，確保不壓迫眼球，并詢問患者舒適度。手術(shù)結(jié)束后，麻醉清醒前去除新型護(hù)理裝置和貼膜。以上操作均由同一個(gè)經(jīng)過眼部護(hù)理培訓(xùn)的高年資護(hù)士執(zhí)行。

1.2.3 新型眼部護(hù)理裝置的優(yōu)點(diǎn):(1)為手術(shù)患者的眼睛提供密閉濕潤的環(huán)境，降低暴露性角膜炎和干眼癥產(chǎn)生；(2)起到機(jī)械屏障作用，有效防止手術(shù)器械對眼睛造成傷害；(3)和普通濕房鏡相比，大面積吸水棉保濕時(shí)間更長；棉質(zhì)材料的固定帶和軟硅膠材料的鏡框內(nèi)緣，質(zhì)地柔軟，便于更換，適于接觸皮膚，避免對面部造成二次損傷，舒適度好。眼鏡框內(nèi)緣附有冷凝膠，能夠?qū)ρ坨R框起到較好地固定作用，減少移位、脫落現(xiàn)象的發(fā)生；(4)眼鏡片選用塑料材質(zhì)，質(zhì)地輕盈，易于成型制作，便于固定和消毒。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況，包括：干眼癥、畏光、流淚、結(jié)膜充血、眼瞼水腫。(2)對比兩組滿意度，應(yīng)用自制評分表進(jìn)行評價(jià)，滿分10分：<6分為一般，6～8分為滿意，>8分為非常滿意，滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對照組的22.22%，組間存在顯著差異(χ2=6.154,P<0.05)，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.2 兩組護(hù)理滿意度對比 實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度為95.56%，明顯高于對照組的75.56%，組間存在顯著差異(χ2=7.283,P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度對比[n(%)]

3 討論

2017年由法國麻醉和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)(SFAR)、法國眼科學(xué)會(huì)(SFO)、法語重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)(SRLF)專家指南指出麻醉和重癥監(jiān)護(hù)中的眼睛保護(hù)建議使用水性凝膠或插管的濕度或濕度室(而不是人工淚液)[5]。丁雅珺等[6]認(rèn)為人工覆蓋物即覆蓋在眼表對暴露性角膜炎的預(yù)防能起到重要作用,而水分室(即濕房)能濕潤眼表，可以預(yù)防眼部并發(fā)癥。一項(xiàng)比較眼部潤滑劑、軟膏與水分室的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：水分室(即濕房)并發(fā)癥少，所需護(hù)理時(shí)間更少，能夠更好地保護(hù)眼表，其中水分室可用帶有濕潤紗布的泳鏡制成，濕房鏡主要通過給予患者一個(gè)全封閉的“濕房”環(huán)境，延緩淚液蒸發(fā)，促進(jìn)淚膜穩(wěn)定，改善干眼癥狀[7]。3D打印的濕房鏡更貼合面部輪廓，效果更好[8]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，全身麻醉因具有安全、舒適、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。全麻下，肌松藥物以及阻止腺體分泌藥物的使用，以至患者閉眼不能，造成角膜失去眼瞼的天然保護(hù)，瞬目的反射導(dǎo)致濕潤眼周環(huán)境不再發(fā)生作用，因而發(fā)生角膜干澀、刺痛、異物感等眼部不適癥狀。由此可以得出，導(dǎo)致暴露性角膜炎發(fā)生的關(guān)鍵因素是眼瞼閉合不全角膜暴露和角膜干燥。因此，對癥的護(hù)理方法應(yīng)當(dāng)是保證整個(gè)手術(shù)期眼瞼的持續(xù)閉合和角膜的濕潤狀態(tài)。相對傳統(tǒng)的眼部護(hù)理方法即用3M 膠布使眼瞼閉合，只是單純?nèi)コ吮┞缎砸蛩?，角膜的干燥狀態(tài)并沒有改善。單純用3M抗過敏膠布豎貼將雙眼閉合，不能保證眼瞼能完全閉合緊密不留縫隙，在術(shù)中手術(shù)布類的摩擦和體位的變換等物理刺激易導(dǎo)致眼瞼閉合不全，角膜暴露的風(fēng)險(xiǎn)依舊存在，配合新型護(hù)理裝置的使用能有效避免因角膜暴露引起的眼部并發(fā)癥。新臨床研究證明，濕房鏡可以有效緩解因眼瞼閉合不全導(dǎo)致的眼部干燥感、異物感、燒灼感，對增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性、減輕結(jié)膜充血，具有一定的治療價(jià)值[9-11]。新型眼部護(hù)理裝置運(yùn)用了濕房鏡原理，隔離了外界干燥空氣，降低眼周氣流速度，增加眼周空氣濕度，減少眼表水分蒸發(fā)，改善眼表環(huán)境。James Small等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對于全麻鎮(zhèn)靜患者，預(yù)防眼部并發(fā)癥的關(guān)鍵是使眼表保持濕潤，可用濕房鏡來保護(hù)眼部，全身麻醉時(shí)手術(shù)患者暫時(shí)處于意識(shí)喪失狀態(tài)，市面上適合全麻患者的濕房鏡幾乎沒有。因此，很有必要研制一種適用于全麻患者的眼部護(hù)理裝置，為全麻手術(shù)患者眼部提供一個(gè)相對密閉、無菌而濕潤的環(huán)境。本文結(jié)果顯示，新型護(hù)理裝置干預(yù)措施能有效降低患者術(shù)后眼部不適癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，患者術(shù)中佩戴新型眼部護(hù)理裝置是有效且必要的。

手術(shù)過程中出現(xiàn)的一系列機(jī)械損傷也易導(dǎo)致暴露性角膜炎。麻醉誘導(dǎo)期面罩、聽診器、麻醉管道的使用，麻醉恢復(fù)期未完全清醒患者的手指揉搓眼部均可直接損傷角膜，易引起角膜水腫和炎癥，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血流灌注與眼內(nèi)壓有關(guān)，眼外壓增高可引起眼內(nèi)壓大幅升高，可完全阻斷視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血供。手術(shù)操作時(shí)無菌巾、手術(shù)器械、麻醉呼吸管路和術(shù)者因素等均有可能壓迫眼球，導(dǎo)致眼外壓增高，從而引發(fā)眼部一系列并發(fā)癥。相對傳統(tǒng)的眼部護(hù)理方法即用3M 膠布使眼瞼閉合，不能緩沖手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷。新型護(hù)理裝置能保護(hù)眼睛，阻斷手術(shù)過程中的一系列機(jī)械損傷，硬塑材質(zhì)的外殼能對眼睛起到機(jī)械屏障作用，有效防止手術(shù)損害。

眼睛是人體十分敏感和重要的部位，當(dāng)眼部出現(xiàn)不適時(shí)，人容易產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)面情緒，不利于術(shù)后康復(fù)，增加患者痛苦，因此，對手術(shù)患者的眼部護(hù)理至關(guān)重要。本文結(jié)果表明，新型眼部護(hù)理裝置相關(guān)性皮膚損傷和裝置移動(dòng)等不良反應(yīng)率極低，佩戴舒適安全性好。但新型護(hù)理裝置對于長時(shí)間的全麻手術(shù)有待進(jìn)一步研究，且不適于側(cè)臥位和俯臥位。該裝置利用物理原理進(jìn)行設(shè)計(jì)，副作用小，確保了該裝置的科學(xué)性和安全性；該護(hù)理裝置接觸面部皮膚面為冷凝膠，術(shù)中固定性強(qiáng)，不易移動(dòng)；該裝置充氣軟硅膠材質(zhì)能夠緩解鏡房對眼部周圍皮膚的壓力，不易出現(xiàn)壓力性損傷。

綜上所述，本院研制的新型眼部護(hù)理裝置在眼部手術(shù)中可確保眼部護(hù)理質(zhì)量、提升患者舒適度和滿意度的同時(shí)，還可有效提高護(hù)理工作效率，值得臨床推廣應(yīng)用。