黃少輝 張翀景 劉子文 溫顥瑋 陳 舜 修忠標(biāo) 張 毅

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科，福建省福州市 350004； 2 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人常見(jiàn)的一種骨折，目前主要采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) (Percutaneous kyphoplasty,PKP)進(jìn)行治療[1]，相比于傳統(tǒng)保守治療方式，該術(shù)式可實(shí)現(xiàn)傷后早期下地，從而避免了因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的墜積性肺炎、壓瘡，甚至下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[2]。但目前對(duì)于手術(shù)入路方式的選擇仍存在較大爭(zhēng)議，且國(guó)內(nèi)關(guān)于骨填充網(wǎng)袋單側(cè)入路PKP與雙側(cè)入路PKP治療OVCF的病例對(duì)照研究仍相對(duì)較少。因此，本研究中筆者對(duì)41例接受骨填充網(wǎng)袋單側(cè)入路PKP的OVCF患者和同期39例接受骨填充網(wǎng)袋雙側(cè)入路PKP的OVCF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床工作中OVCF患者手術(shù)方案的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2019年10月于福建省人民醫(yī)院骨科收治單節(jié)段OVCF患者共113例，術(shù)前均常規(guī)采用雙光子X(jué)線骨密度檢測(cè)，提示均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，且根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)，最終80例患者(共80個(gè)椎體)納入本研究之中。根據(jù)手術(shù)方案的不同分為單側(cè)PKP組和雙側(cè)PKP組。兩組患者均表現(xiàn)為脊柱中線附近疼痛。單側(cè)PKP組41例(41個(gè)椎體)，男10例，女31例，發(fā)病年齡52～89歲，平均發(fā)病年齡(74.49±10.04)歲，傷椎節(jié)段：胸椎19例，腰椎22例。雙側(cè)PKP組39例(39個(gè)椎體)，男8例，女31例，發(fā)病年齡55～90歲，平均發(fā)病年齡(72.08±9.58)歲，傷椎節(jié)段：胸椎15例，腰椎24例。兩組患者術(shù)前一般人口學(xué)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)50歲以上骨質(zhì)疏松患者；(2)X線片提示僅存在有單個(gè)椎體壓縮骨折；(3)MRI均提示新鮮椎體壓縮骨折；(4)術(shù)后隨訪至少1年且臨床資料完整；(5)采用骨填充網(wǎng)袋單側(cè)PKP與骨填充網(wǎng)袋雙側(cè)PKP的OVCF患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折累及椎體后壁、骨折片壓迫椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷者；(2)存在嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙等而無(wú)法接受手術(shù)治療者；(3)側(cè)位片測(cè)量椎體高度丟失≥75%者；(4)因脊柱原發(fā)性腫瘤或繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤、脊柱結(jié)核等原因而發(fā)生椎體病理性骨折者；(5)術(shù)后隨訪不足1年或隨訪資料不完整者。

1.3 手術(shù)方法及步驟 手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)完成，均在C臂機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)行?；颊呷「┡P位，透視定位骨折椎體雙側(cè)椎弓根，消毒鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因10ml+無(wú)菌生理鹽水20ml局部浸潤(rùn)麻醉，透視下行經(jīng)皮椎弓根穿刺，側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針位于椎弓根內(nèi)，正位透視見(jiàn)穿刺針達(dá)椎弓根的內(nèi)壁時(shí)，予以適當(dāng)加大外傾角，繼續(xù)進(jìn)針至椎體中后1/3，予實(shí)心椎體鉆鉆至椎體前1/3，沿通道插入擴(kuò)張矯形器，取出擴(kuò)張器后，置入網(wǎng)袋，沿通道注入拉絲期骨水泥。透視見(jiàn)骨水泥彌散于椎體前、中部，充盈良好。待骨水泥凝固后拔出通道，包扎創(chuàng)口。

1.3.1 單側(cè)PKP組：透視下經(jīng)皮行骨折椎體單側(cè)椎弓根穿刺，沿單側(cè)通道插入擴(kuò)張矯形器，取出擴(kuò)張器后置入網(wǎng)袋及骨水泥。典型病例1(患者男，60歲，摔倒致腰背部疼痛伴活動(dòng)受限4d，影像學(xué)檢查提示T12椎體壓縮性骨折，入院后1d行骨水泥填充網(wǎng)袋單側(cè)PKP術(shù))，見(jiàn)圖1。

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1.3.2 雙側(cè)PKP組：透視下經(jīng)皮行骨折椎體雙側(cè)椎弓根穿刺，分別沿雙側(cè)通道插入擴(kuò)張矯形器，取出擴(kuò)張器后，一側(cè)置入骨填充網(wǎng)袋及拉絲期骨水泥，對(duì)側(cè)僅注入拉絲期骨水泥。典型病例2(患者女，68歲，摔倒致腰背部疼痛伴活動(dòng)受限2d，影像學(xué)檢查提示T12椎體壓縮性骨折，入院后2d行骨水泥填充網(wǎng)袋雙側(cè)PKP術(shù))，見(jiàn)圖2。

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1.4 術(shù)后處理 術(shù)后6h，患者在腰圍保護(hù)下下地行走。術(shù)后第2天復(fù)查脊柱正側(cè)位片。術(shù)后8周內(nèi)建議避免久坐久站，并予規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥使用量、骨水泥滲漏情況、PKP術(shù)后再發(fā)骨折情況以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。利用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者術(shù)前、出院時(shí)的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。利用改良Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表在術(shù)前及出院是對(duì)患者的日常生活功能障礙情況進(jìn)行評(píng)估。在OVCF患者術(shù)前及術(shù)后脊柱標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上對(duì)患者傷椎Cobb角、椎體高度進(jìn)行測(cè)量?；颊甙匆?guī)定時(shí)間(術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月)于我院骨科門(mén)診規(guī)律隨訪，隨訪時(shí)復(fù)查脊柱標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，必要時(shí)行脊柱MRI檢查。

2 結(jié)果

本研究中80例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，均無(wú)肺栓塞、脊髓神經(jīng)損傷致癱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中骨水泥量及骨水泥滲漏情況比較 單側(cè)組中OVCF患者手術(shù)時(shí)間短于雙側(cè)組(P<0.05)，且單側(cè)組骨水泥使用量、骨水泥滲漏率明顯少于雙側(cè)組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中骨水泥量及骨水泥滲漏情況比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、改良ODI評(píng)分情況比較 術(shù)后兩組的VAS評(píng)分、改良ODI均較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、改良ODI評(píng)分情況比較

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體高度、Cobb角情況比較 兩組術(shù)后恢復(fù)椎體高度、Cobb角較術(shù)前均有顯著差異(P<0.01)，但雙側(cè)組術(shù)后椎體高度較單側(cè)組恢復(fù)更好且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余臨床指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體高度、Cobb角情況比較

2.4 兩組患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折情況比較 在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)兩組各有3例患者出現(xiàn)PKP術(shù)后再骨折，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00>0.05)。

3 討論

PKP是一種公認(rèn)的可用于治療OVCF的有效方法，其可以迅速緩解患者疼痛，并在一定程度上糾正脊柱后凸畸形，本研究發(fā)現(xiàn)骨水泥填充網(wǎng)袋單側(cè)PKP和骨水泥填充網(wǎng)袋雙側(cè)PKP均可以在單節(jié)段OVCF的治療上獲得滿意療效，兩組患者在術(shù)后疼痛均得到迅速緩解，生活質(zhì)量得到顯著提高，且傷椎高度及脊柱后凸畸形均得到了一定程度改善。

然而，骨水泥滲漏是PKP手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致脊髓損傷，Zhang L等人[3]相關(guān)研究表明采用單側(cè)入路PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率高達(dá)52.7%，而采用雙側(cè)入路PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率為28.1%。Liu J等人[4]相關(guān)研究則得到了相反的結(jié)果：雙側(cè)PKP術(shù)后骨水泥滲漏率高達(dá)71.7%，顯著高于單側(cè)PKP(43.1%)。本研究中，骨填充網(wǎng)袋單側(cè)PKP組骨水泥滲漏率僅為14.63%，骨填充網(wǎng)袋雙側(cè)PKP組骨水泥滲漏率為46.15%，本研究之中骨水泥填充網(wǎng)袋單側(cè)PKP組中骨水泥滲漏率明顯低于既往相關(guān)研究結(jié)果，筆者認(rèn)為在單側(cè)PKP手術(shù)中使用骨水泥填充網(wǎng)袋可以包裹大部分骨水泥，而后續(xù)因壓力滲出網(wǎng)袋之外的少部分骨水泥又可以與骨小梁完成交聯(lián)，故可以有效預(yù)防骨水泥滲漏，進(jìn)而降低了骨水泥滲漏而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，既往國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究亦報(bào)道了利用骨水泥填充網(wǎng)袋可以有效降低骨水泥滲漏率[5-6]，其中曹臣等人[6]報(bào)道了運(yùn)用骨填充網(wǎng)袋單側(cè)PKP治療OVCF，該組患者的骨水泥滲漏率僅為9%，得到了與本研究相類似的結(jié)果。本研究中雙側(cè)PKP組骨水泥滲漏率高于單側(cè)PKP組，其可能的原因?yàn)殡p側(cè)PKP組中OVCF患者僅在建立一側(cè)椎弓根工作通道注射骨水泥時(shí)使用骨水泥填充網(wǎng)袋，而在對(duì)側(cè)椎弓根工作通道建立后直接向椎體內(nèi)注射骨水泥，且雙側(cè)PKP組中骨水泥的使用量亦顯著多于單側(cè)PKP組，故而增加了雙側(cè)PKP組患者骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)由于單側(cè)PKP組中OVCF患者僅需要建立一側(cè)椎弓根工作通道，同時(shí)由于注射骨水泥全程均位于骨水泥填充網(wǎng)袋內(nèi)，使得操作更加安全，減少了術(shù)中透視次數(shù)，故相較于雙側(cè)PKP組可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間。Steinmann等人[7]的研究亦得到了與本研究相一致的結(jié)論。然而，通過(guò)術(shù)后測(cè)量筆者發(fā)現(xiàn)單側(cè)PKP組患者術(shù)后椎體高度顯著低于雙側(cè)PKP組，筆者認(rèn)為可能的原因在于雙側(cè)PKP組中OVCF患者在建立雙側(cè)椎弓根工作通道時(shí)需要使用2次撐開(kāi)器，而單側(cè)PKP組術(shù)中僅需要使用1次撐開(kāi)器，故造成了術(shù)后椎體高度上的差異，截至目前，尚未發(fā)現(xiàn)兩組OVCF患者術(shù)后椎體高度上的差異對(duì)治療療效造成不良影響。

本研究隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)單側(cè)PKP組、雙側(cè)PKP組出現(xiàn)PKP術(shù)后再骨折各3例。出現(xiàn)PKP術(shù)后再發(fā)骨折，筆者對(duì)單側(cè)PKP組中典型病例1進(jìn)行分析，認(rèn)為導(dǎo)致其發(fā)生PKP術(shù)后再發(fā)骨折的主要原因可能是患者在首次PKP術(shù)后，未能遵照醫(yī)囑行抗骨質(zhì)疏松治療，因此在術(shù)前對(duì)于OVCF患者骨質(zhì)疏松情況的評(píng)估是必不可少的，而且PKP術(shù)后規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療亦十分重要[8]，該患者第2次手術(shù)后接受了規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療，隨訪至今，尚未發(fā)現(xiàn)再發(fā)骨折。筆者對(duì)雙側(cè)PKP組中典型病例2進(jìn)行分析，認(rèn)為導(dǎo)致其發(fā)生術(shù)后傷椎再骨折的原因可能是：(1)該患者于術(shù)后亦未遵照醫(yī)囑行抗骨質(zhì)疏松治療；(2)該患者T12椎體強(qiáng)度、剛度于PKP術(shù)后得到顯著增強(qiáng)，而L1作為其臨近椎體，其彈性模量相對(duì)較低，故臨近椎體之間彈性模量的不一致可能增加了該患者L1椎體壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)[9]。該患者第2次手術(shù)后接受了規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療，隨訪至今，尚未發(fā)現(xiàn)再發(fā)骨折。本研究隨訪至今尚未發(fā)現(xiàn)單側(cè)PKP組中患者發(fā)生術(shù)后傷椎再骨折，筆者分析后認(rèn)為術(shù)中在C臂監(jiān)視下注射“拉絲期”骨水泥，盡可能使得骨水泥彌散填充至椎體中線的兩側(cè)，且筆者認(rèn)為若首次手術(shù)選擇雙側(cè)PKP治療OVCF后傷椎再次發(fā)生骨折，對(duì)于該椎體再次進(jìn)行PKP術(shù)治療可能存在較大難度，若單側(cè)PKP組患者發(fā)生術(shù)后傷椎再發(fā)骨折，可以選擇對(duì)側(cè)椎弓根建立工作通道，對(duì)傷椎進(jìn)行及時(shí)處理。

本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究屬于單中心研究，樣本量相對(duì)較少，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，故存在一定程度的偏移。(2)本研究屬于回顧性研究，故在資料收集過(guò)程之中所存在的信息偏移難以避免。(3)本研究中患者的手術(shù)方案選擇并非嚴(yán)格遵照隨機(jī)原則，故選擇性偏移難以避免。因此，上述手術(shù)方案的長(zhǎng)期應(yīng)用價(jià)值應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步開(kāi)展更大規(guī)模的多中心前瞻性臨床研究以進(jìn)行探索。

綜上所述，使用骨水泥填充網(wǎng)袋單側(cè)PKP治療OVCF與骨水泥填充網(wǎng)袋雙側(cè)PKP相比，不僅可以獲得與后者相類似的臨床療效，還可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間、降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)、減少骨水泥使用量。