張券，桂錢歡，何俊，蘇小桃，盧政好，吳志良，劉靜男

（1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 骨科，湖南 衡陽 421000）

急性髕骨脫位是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，也是引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)積血最常見的原因，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎等，特別是兒童和青少年［1-2］。傳統(tǒng)上急性髕骨脫位如果沒有大的軟骨損傷，主要以石膏或夾板固定及物理治療等非手術(shù)治療為主［3-5］，但據(jù)報(bào)道非手術(shù)治療后再脫位率高達(dá)22.7%～40%［6-7］，隨著解剖學(xué)和生物力學(xué)的進(jìn)一步研究，手術(shù)治療受到了更多的外科醫(yī)師青睞［8］。一些骨科醫(yī)生主張?jiān)诔醮蚊撐话l(fā)生后立即手術(shù)治療，XIAO 等［9］前瞻性對(duì)照研究表明手術(shù)組在再脫位復(fù)發(fā)率及Kujala 評(píng)分均優(yōu)于非手術(shù)組認(rèn)為手術(shù)是更好的選擇。LEE 等［10］最近的一項(xiàng)相關(guān)研究指出，手術(shù)治療適用于急性和復(fù)發(fā)性髕骨脫位，可以改善膝關(guān)節(jié)功能［11］，更重要的是，患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率往往較低［12］。但NIKKU 等［13］則通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與保守治療相比，長期隨訪表明手術(shù)并沒有給患者帶來更好的主觀感受，且手術(shù)存在嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此他們不推薦首次髕骨脫位后的常規(guī)手術(shù)治療。SILLANP??等［14］通過長達(dá)7 年隨訪發(fā)現(xiàn)與非手術(shù)治療相比發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療并沒有改善髕骨的穩(wěn)定性，也沒有降低再脫位的發(fā)生率。一些研究人員［15］則提出，正?；蜉p度異常的髕骨關(guān)節(jié)可以非手術(shù)治療，而手術(shù)治療則適合于解剖異常的髕骨脫位。因此目前關(guān)于急性髕骨脫位治療方式仍存在爭(zhēng)議。所以本研究采用Cochrane Meta 分析的方法，對(duì)關(guān)于手術(shù)與非手術(shù)治療急性髕骨脫位的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行檢索，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以期為臨床治療提供循證學(xué)證據(jù)，本研究的另一個(gè)目的是找出文獻(xiàn)中產(chǎn)生不同結(jié)果的原因。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①急性髕骨脫位手術(shù)治療和非手術(shù)治療臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②手術(shù)治療包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）修復(fù)或重建術(shù)、外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮等手術(shù)，非手術(shù)治療包括支具或石膏固定、手法復(fù)位、物理治療等；③初次髕骨脫位患者，不限年齡及性別；④結(jié)局指標(biāo)包括：髕骨再脫位率、半脫位率、再手術(shù)率、Kujala 評(píng)分、患者滿意度。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照研究；②既往有膝關(guān)節(jié)病變及手術(shù)史；③嚴(yán)重解剖畸形或嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或先天性疾病患者。

1.2 檢索策略

兩名研究者應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library，MEDLINE,PubMed,Ovid,EMBASE,萬方，CNKI 等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從建庫至2019 年12 月，同時(shí)查閱所有納入文獻(xiàn)所引用的參考文獻(xiàn)，選出有關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者分別獨(dú)立篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，交叉核對(duì)，存在分歧時(shí)通過討論或征求第三位研究者意見。采用改良的Jadad 評(píng)分量表對(duì)以下方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：①隨機(jī)方法的產(chǎn)生；②分配方法的隱藏；③盲法情況；④撤出與退出的描述。按研究的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)分，得出總分，1～3 分視為低質(zhì)量，4～7 分視為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，若P≥0.1,I2≤50%，表明納入研究具有同質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型分析；若P＜0.1,I2＞50%，表明納入研究具有異質(zhì)性，盡可能找出異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模式。對(duì)二分類變量選用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk,RR）表示，對(duì)連續(xù)性變量選擇加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference,WMD）、兩者均以95% 可信區(qū)間（confidence interval,CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及質(zhì)量分析

詳細(xì)的檢索步驟見圖1，最終納入文獻(xiàn)11 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究［11-14,16-22］，均為英文文獻(xiàn)，其中Nikku 1997 和Nikku 2005 經(jīng)閱讀全文后為同一研究不同隨訪時(shí)間結(jié)果，故Nikku 1997 只提取數(shù)據(jù)做短期隨訪亞組分析。所有文獻(xiàn)共569 例患者，手術(shù)組303 例，非手術(shù)組266 例。根據(jù)改良的Jadad 評(píng)分量表評(píng)價(jià)，4 分研究2 個(gè)，5 分研究3個(gè)，6 分研究6 個(gè)。納入文獻(xiàn)特征及Jadad 結(jié)果，見表1。

表1 納入Meta 分析11 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的基本信息

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 脫位復(fù)發(fā)率 共11 文獻(xiàn)報(bào)道了急性髕骨脫位治療后的復(fù)發(fā)情況，包括569 例患者。手術(shù)組303 例，非手術(shù)組266 例。由于隨訪時(shí)間不同，分為短期隨訪（＜3 年）和長期隨訪（3～6 年）2 個(gè)亞組進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：各亞組及亞組間無異質(zhì)性（I2=0%,P=0.50；I2=29%,P=0.22；I2=31%,P=0.13），采用固定效應(yīng)模型分析。急性髕骨脫位經(jīng)手術(shù)和非手術(shù)兩種治療后，脫位復(fù)發(fā)率在短期隨訪組（=0.38,95%CI：0.24～0.59,P＜0.0001），長期隨訪組（=0.66,95%CI：0.49～0.9,P=0.009），亞組合并后（=0.53,95%CI：0.41～0.9,P＜0.0001），結(jié)果顯示髕骨脫位復(fù)發(fā)率手術(shù)組均優(yōu)于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 手術(shù)和非手術(shù)治療后髕骨脫位復(fù)發(fā)率meta 分析

2.2.2 半脫位復(fù)發(fā) 共5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了急性髕骨治療后半脫位復(fù)發(fā)情況，共298 例患者，手術(shù)組160 例，非手術(shù)組138 例。隨訪時(shí)間均大于3 年，各研究之間有異質(zhì)性（I2=56%,P=0.06），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.38,95%CI：0.13～1.08,P=0.07），見圖3。

圖3 手術(shù)和非手術(shù)治療后髕骨半脫位的meta 分析

2.2.3 再手術(shù)率 共5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了急性髕骨治療后再手術(shù)情況，共344 例患者，手術(shù)組181 例，非手術(shù)組163 例。各研究之間有異質(zhì)性（I2=64%，P=0.03），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.6,95%CI：0.23～1.57,P=0.3），見圖4。

圖4 手術(shù)和非手術(shù)治療后再手術(shù)率meta 分析結(jié)果

2.2.4 Kujala 評(píng)分 共9 篇文獻(xiàn)報(bào)道了急性髕骨治療后Kujala 評(píng)分情況，530 例患者，手術(shù)組282例，非手術(shù)組248 例。由于隨訪時(shí)間不同，分為短期隨訪（＜3 年）和長期隨訪（＞3 年）2 個(gè)亞組進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：各亞組及亞組間有異質(zhì)性（I2=93%,P＜0.0 001；I2=84%,P＜0.0 001；I2=90%,P＜0.0 001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。急性髕骨脫位經(jīng)手術(shù)和非手術(shù)兩種治療后，Kujala 評(píng)分在短期隨訪組（=7.66,95%CI：-6.32～21.64,P=0.28），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在長期隨訪組（=7.63,95%CI：1.20～14.06,P=0.009）和亞組合并后（=7.57,95%CI：1.38～13.75,P=0.02），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

圖5 手術(shù)和非手術(shù)治療后Kujala 評(píng)分meta 分析結(jié)果

2.2.5 滿意度 共6 篇文獻(xiàn)報(bào)道了急性髕骨治療后優(yōu)秀或良好的滿意度結(jié)果，342 例患者，手術(shù)組185 例，非手術(shù)組157 例。各研究之間有異質(zhì)性（I2=77%,P=0.0006），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.18,95%CI：0.84～1.65,P=0.35），見圖6。

圖6 手術(shù)和非手術(shù)治療后患者滿意度meta 分析結(jié)果

3 討論

髕骨脫位占所有膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%［23］，通常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)活躍的青少年和青年人中。如果沒有骨軟骨損傷，則可保守治療，如果伴有損傷，通常需要手術(shù)治療。目前對(duì)初次髕骨脫位保守治療和手術(shù)治療的觀點(diǎn)是經(jīng)驗(yàn)性的，而不是循證的。到目前為止，只有11 個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較首次髕骨脫位后的手術(shù)治療和非手術(shù)治療，且結(jié)果存在不一致。本研究遵循Cochrane meta 分析方法，建立了明確的文獻(xiàn)篩選的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。采用改良Jadad 評(píng)分評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，本研究中2 個(gè)研究評(píng)分4 分，3 個(gè)研究評(píng)分5 分，6 個(gè)研究評(píng)分6分，均屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)。在這項(xiàng)研究中，病人總數(shù)高于過去3 年發(fā)表的其他髕骨脫位手術(shù)和非手術(shù)治療的meta 分析文章，這些因素都保證了研究結(jié)果的可靠性。

本次Meta 分析結(jié)果顯示和非手術(shù)治療髕骨脫位相比，手術(shù)治療在再脫位及Kujala 評(píng)分長期隨訪結(jié)果優(yōu)于非手術(shù)治療，但在半脫位、再手術(shù)率及患者滿意度方面無明顯差異。

治療后髕骨再發(fā)脫位，是骨科醫(yī)生最為關(guān)心的問題之一，也是影響患者關(guān)節(jié)功能的主要指標(biāo)之一，本文中手術(shù)治療組髕骨再脫位風(fēng)險(xiǎn)較非手術(shù)組明顯降低，與之前Meta 分析［24-26］結(jié)果一致。這可能與手術(shù)治療可以修復(fù)或重建MPFL，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相關(guān)［27］。MPFL 是一個(gè)連接股骨髁和髕骨的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，它是一條薄的支持帶組織，是維持髕骨穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)［28］，當(dāng)發(fā)生髕骨脫位時(shí)通常會(huì)造成MPFL 的損傷［29-30］，生物力學(xué)研究同樣表明MPFL 重建可以最大限度地恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能［31］。CALAPODOPULOS 等［32］采用MPFL 重建術(shù)對(duì)22 例伴有髕股韌帶解剖異常的脫位患者進(jìn)行了前瞻性研究，其術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者無明顯疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。然而和手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療方法有限，通常以石膏或支具固定制動(dòng)和物理治療為主，而固定制動(dòng)的時(shí)間是較短的，因?yàn)樾枰苊饧∪馕s、膝關(guān)節(jié)僵硬，通常為3～4 周，這遠(yuǎn)沒有達(dá)到韌帶的修復(fù)時(shí)間，殘余損傷的松弛韌帶功能提高了髕骨再發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

本文納入的11 項(xiàng)RCT 文獻(xiàn)中其中3 篇文獻(xiàn)［11,19-20］主張急性髕骨脫位后首選手術(shù)治療，但其中4 篇文獻(xiàn)［13,16-18］提出手術(shù)并不能降低髕骨再脫位風(fēng)險(xiǎn)，建議非手術(shù)治療為主，其中4 篇文獻(xiàn)［12,14,21-22］則指出兩種治療方式均可獲得良好的滿意度和主觀膝關(guān)節(jié)功能，因此兩種方式都是可行的。

在NIKKU 等［13］的研究中，手術(shù)組進(jìn)行了各種不同的手術(shù)，10%的患者采用單純側(cè)方松解術(shù)，在另外81% 的患者中采用內(nèi)側(cè)修復(fù)或緊縮；PALMU 等［17］將74 例16 歲以下兒童和青少年髕骨脫位隨機(jī)分為保守組和手術(shù)組，手術(shù)組選擇外側(cè)松解；CHRISTIANSEN 等［18］手術(shù)組均采用MPFL 修復(fù)，根據(jù)他們的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療并不能降低髕骨再脫位風(fēng)險(xiǎn)；然而BITAR、JI、CAMANHO 等［11,19-20］則手術(shù)組均采用MPFL 重建結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組對(duì)比非手術(shù)組可明顯降低髕骨再脫位風(fēng)險(xiǎn)。兩者結(jié)果不一，故其主張的治療方式相左，筆者考慮這可能與單個(gè)研究樣本量少的原因之外，手術(shù)方式可能存在一定影響。根據(jù)文獻(xiàn)，外側(cè)松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)修復(fù)手術(shù)的作用目前尚不清楚，但生物力學(xué)研究證實(shí)［33］，外側(cè)支持帶可以提高10%的髕骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。有學(xué)者［34-35］認(rèn)為外側(cè)松解不但不能改善臨床療效，甚至還會(huì)導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定和疼痛。PALMU 等［17］的研究表明其術(shù)后髕骨脫位復(fù)發(fā)率高達(dá)67%，為目前本文納入文獻(xiàn)中復(fù)發(fā)率最高，這可能與其只行了側(cè)方松解有關(guān)，這點(diǎn)也得到了作者自己的承認(rèn)。

據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)表明MPFL 重建術(shù)可能比其他手術(shù)方法有更好的效果［13］。有學(xué)者［36-37］認(rèn)為MPFL重建相比單純修復(fù)、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、外側(cè)支持帶松解術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率更低，功能恢復(fù)效果更好。JI 等［11］將MPFL 進(jìn)一步細(xì)分為重疊區(qū)和非重疊區(qū)損傷，他們認(rèn)為在MPFL 的非重疊區(qū)損傷，自然愈合留下的疤痕強(qiáng)度太弱，無法有效發(fā)揮MPFL的功能，因此需要進(jìn)行解剖重建以恢復(fù)MPFL 的正常功能。他們對(duì)62 例急性髕骨脫位合并非重疊區(qū)MPFL 損傷的患者隨機(jī)分為手術(shù)組和非手術(shù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPFL 非重疊區(qū)的損傷手術(shù)治療可以提高患者主觀評(píng)分。KANG 等［30］在重疊區(qū)損傷和非重疊區(qū)損傷的比較中顯示，非手術(shù)治療患者中MPFL 重疊區(qū)損傷患者的髕骨不穩(wěn)定率和主觀功能要好與非重疊區(qū)損傷患者。因此不同的受傷機(jī)制和手術(shù)方式也可能造成不一樣的預(yù)后。

本研究中，手術(shù)組的Kujala 評(píng)分在短期隨訪組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但長期隨訪組和總體高于非手術(shù)組。BRANDON 等［24］和WANG 等［25］Meta分析發(fā)現(xiàn)兩種治療方式在Kujala 評(píng)分方面沒有差異，AMRE 等［26］研究顯示手術(shù)組Kujala 評(píng)分明顯高于非手術(shù)組，這與本研究結(jié)果不完全一致，這可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少及隨訪時(shí)間有關(guān)，其中AMRE 等［26］和BRANDON 等［24］中納入文獻(xiàn)均只有4 篇，在此，我們根據(jù)最新研究以及之前發(fā)表的數(shù)據(jù)，并根據(jù)隨訪時(shí)間長短重新評(píng)估了治療后Kujala 評(píng)分。但發(fā)現(xiàn)Kujala 評(píng)分具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，經(jīng)逐個(gè)文獻(xiàn)剔除后發(fā)現(xiàn)結(jié)論并沒有改變，提示手術(shù)組Kujala 評(píng)分高于非手術(shù)組的結(jié)論是可靠的。其異質(zhì)性來源可能與研究文獻(xiàn)中存在不同的手術(shù)和非手術(shù)治療方式相關(guān)。

本文Meta 分析結(jié)果顯示在半脫位、再手術(shù)率及患者滿意度方面療效相似，這與WANG等［25］Meta 分析結(jié)果一致，REGALADO 等［12］發(fā)現(xiàn)手術(shù)雖可以降低復(fù)發(fā)率，但兩種治療方式都可以獲得良好的患者滿意度，因此兩種方法都是可行的。SILLANP?? 等［14］表明手術(shù)和非手術(shù)治療髕骨脫位均可取得良好的功能恢復(fù)，手術(shù)并沒有長期主觀益處，因此他們建議對(duì)于對(duì)髕骨穩(wěn)定性要求較高的患者可以行手術(shù)治療。介于手術(shù)可能會(huì)帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，有學(xué)者［13］建議需根據(jù)患者關(guān)節(jié)損傷情況、解剖是否異常及生活要求，充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的治療方案。

本文存在一定局限性，納入的所有文獻(xiàn)雖都是隨機(jī)對(duì)照研究，但只有JI 等［11］完整描述了盲法的具體實(shí)施，故存在一定偏移可能。本文納入的患者均未按性別、體重、髕骨解剖異常等這些被報(bào)道［38］對(duì)術(shù)后脫位復(fù)發(fā)有影響的因素進(jìn)行更細(xì)致的研究。因此有必要更多、更細(xì)致的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究分析手術(shù)和非手術(shù)治療髕骨脫位的差異。

綜上所述手術(shù)治療可以降低髕骨再脫位風(fēng)險(xiǎn)并獲得更高的Kujala 評(píng)分，但在半脫位率、再手術(shù)率及患者滿意度方面療效相似。