陳婧雯，袁麗生，陳秋竺

南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)患溝通辦公室，江蘇南通 226001

2020 年5 月28 日，十三屆全國人大三次會(huì)議表決通過了《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》），其第一千二百一十九條相較于廢止的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條關(guān)于醫(yī)務(wù)人員知情告知的表述中，將“書面同意”修改為“明確同意”。 這一變化一方面是患方同意的表達(dá)形式不再僅限于書面； 另一方面是“明確同意”更強(qiáng)調(diào)知情同意，《民法典》中的“告知后同意”法則并非靜態(tài)的一紙知情同意書，而是一個(gè)說明與溝通的動(dòng)態(tài)過程， 這對(duì)醫(yī)患溝通策略提出更高的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因未盡說明義務(wù)而敗訴案件在2019 年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中仍居第二位，占比23%，僅次于因醫(yī)方未盡注意義務(wù)、延誤治療而敗訴的案件[1]。 因此，在《民法典》出臺(tái)后的醫(yī)院管理實(shí)務(wù)中，需要相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療知情告知的內(nèi)容和方式， 提高醫(yī)患溝通的有效性，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

PDCA（Plan Do Check Action）循環(huán)管理方法在醫(yī)務(wù)管理實(shí)踐和研究中被證明是提高醫(yī)療管理質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)有效的有效工具[2-4]。通過對(duì)醫(yī)患溝通中易導(dǎo)致糾紛的高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行計(jì)劃（P）—實(shí)施、（D）—檢查、（C）—處理、（A）循環(huán)改進(jìn)，制定符合當(dāng)下醫(yī)院發(fā)展和法律政策背景的醫(yī)患溝通的干預(yù)措施，并在持續(xù)改進(jìn)周期結(jié)束后對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 計(jì)劃（Plan）

1.1 發(fā)現(xiàn)問題

在南通市第一人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前期研究中，因告知不充分導(dǎo)致院內(nèi)醫(yī)療糾紛賠償居高不下的問題已被醫(yī)務(wù)管理所重視。而告知義務(wù)的履行是醫(yī)患溝通中最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。 因此，將糾紛處置的研究前推至投訴接待環(huán)節(jié)， 對(duì)民法典頒布前一年即2019 年醫(yī)患溝通辦公室接受并登記處理的211 例投訴事件進(jìn)行描述性分析，并利用帕累托圖[5]找到投訴的主要原因，見圖1。服務(wù)流程、溝通告知及患方自身問題所致投訴的累計(jì)百分比在42.53%~79.63%之間，是主要因素。 結(jié)合本院醫(yī)療糾紛賠償案件分析，溝通告知是導(dǎo)致糾紛投訴和糾紛賠償?shù)碾p重高風(fēng)險(xiǎn)因素。

圖1 2019 年某地級(jí)市三甲醫(yī)院投訴登記案件分析帕累托圖

1.2 找出原因

溝通告知是一個(gè)相對(duì)抽象的概念，在制定計(jì)劃時(shí)必須先將抽象概念具象化。 以《民法典》出臺(tái)時(shí)間為界線，將2019 年1 月—2020 年6 月期間的院內(nèi)投訴登記數(shù)據(jù)作為對(duì)照組，2020 年7 月—2021 年12 月期間的院內(nèi)投訴登記數(shù)據(jù)作為干預(yù)組。提取對(duì)照組中涉及溝通告知投訴的材料作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從人員、制度、流程、環(huán)境4 個(gè)方面進(jìn)一步分析其根本原因，以提出針對(duì)性改進(jìn)計(jì)劃，見圖2。

圖2 溝通告知投訴根本原因分析魚骨圖

針對(duì)上述具體原因分別從人員、制度、流程、環(huán)境4個(gè)方面制訂醫(yī)患溝通策略改進(jìn)計(jì)劃：①提高醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)和義務(wù)履行能力；②完善醫(yī)患溝通制度和流程設(shè)計(jì)；③強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防控體系，通過調(diào)整醫(yī)患溝通策略最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的降低。

2 實(shí)施（Do）

2.1 提高醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)和義務(wù)履行能力

根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及《醫(yī)療安全核心制度》的相關(guān)條款，對(duì)門診診療、住院診療與操作、輔助檢查、護(hù)理操作等環(huán)節(jié)中的應(yīng)當(dāng)高度注意的溝通事項(xiàng)通過典型案例評(píng)析會(huì)、醫(yī)療糾紛警示錄等方式對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行警示教育。 每月召開一次科主任會(huì)議，每季度召開一次醫(yī)師大會(huì)，強(qiáng)化依法依規(guī)執(zhí)業(yè)行醫(yī)教育，把診療標(biāo)準(zhǔn)流程作為院內(nèi)醫(yī)療活動(dòng)的指南。 同時(shí)強(qiáng)化告知策略，包括新入職員工及新進(jìn)崗人員培訓(xùn)增設(shè)“醫(yī)患溝通與糾紛防范”必修課，告知對(duì)象、時(shí)間、方式、內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)告知實(shí)體化，VET 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、告知、防范與處理規(guī)范化，并通過定期督查和突查等形式高度關(guān)注關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵時(shí)段的注意和告知義務(wù)履行情況，強(qiáng)化整改與考核。

2.2 完善醫(yī)患溝通制度和流程設(shè)計(jì)

以江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，對(duì)照評(píng)審要求以及新出臺(tái)的政策法規(guī)內(nèi)容對(duì)院內(nèi)醫(yī)患溝通相關(guān)制度進(jìn)行梳理， 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)包括醫(yī)患溝通制度在內(nèi)的18 項(xiàng)醫(yī)療核心制度的嚴(yán)格履行。 按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》和《民法典》要求，更新修訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通與處理預(yù)案，各臨床醫(yī)技科室按照?？铺攸c(diǎn)制訂常見醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案并在科室內(nèi)部進(jìn)行宣教和演練，強(qiáng)化常見醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知與處置能力，對(duì)于溝通不暢或者存在溝通障礙的患者及其家屬，及時(shí)至醫(yī)患溝通辦公室的談話間進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)溝通備案。

落實(shí)分級(jí)溝通制度，根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。 診斷不明、治療效果不佳或疾病惡化時(shí)，溝通前應(yīng)先組織科內(nèi)討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由主管醫(yī)師或上一級(jí)醫(yī)師進(jìn)行溝通，避免因溝通矛盾使患方產(chǎn)生疑慮和不信任。 對(duì)有糾紛傾向或已發(fā)生糾紛的患者，須由所在醫(yī)療組負(fù)責(zé)人或科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行重點(diǎn)溝通， 并作為重點(diǎn)患者列入交接班，在做好醫(yī)療工作的同時(shí)，時(shí)刻關(guān)注患者及家屬的動(dòng)態(tài)，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)患溝通辦公室報(bào)告，共同防范和化解醫(yī)療糾紛。

修訂完善關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，如暢通危急重癥患者的救治流程，開辟“綠色通道”簡化檢查、入院、手術(shù)等手續(xù)和流程，在積極搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)主治醫(yī)師上報(bào)后由醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，在保證患者急救搶救流程暢通的同時(shí)也確保知情告知義務(wù)的依法履行；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍術(shù)期管理制度，術(shù)前履行告知義務(wù)，特殊手術(shù)如美容類手術(shù)還需對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理評(píng)估并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書，手術(shù)安排的變動(dòng)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)；嚴(yán)格有創(chuàng)診療操作的必要性、可行性評(píng)估，充分尊重患者知情同意權(quán)，依規(guī)執(zhí)行操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如患者心理準(zhǔn)備、患者身份識(shí)別、器械、藥品、人員確認(rèn)等。

尤其針對(duì)知情告知文書新舊模板管理不規(guī)范的情形，對(duì)現(xiàn)行電子病歷系統(tǒng)中的各類知情同意書模板進(jìn)行梳理，刪除廢舊模板防止模板選擇錯(cuò)誤；統(tǒng)一院內(nèi)通用告知模板，除明確病史、診斷、檢查/手術(shù)目的、適應(yīng)證、潛在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥外，患者知情選擇板塊增加患者手寫句段，進(jìn)一步明確患者意愿表達(dá)，同時(shí)在醫(yī)務(wù)人員陳述板塊再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)以及應(yīng)當(dāng)告知的內(nèi)容，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員告知意識(shí)。各臨床?？圃谕ㄓ酶嬷０寤A(chǔ)上結(jié)合本?？铺攸c(diǎn)修訂?？聘嬷０?，科室醫(yī)療質(zhì)量小組討論通過后經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后納入電子病歷系統(tǒng)管理。 清理各?？品且?guī)范化告知書，如護(hù)理相關(guān)的靜脈留置針使用告知書、兒童陪護(hù)告知書等，嚴(yán)格區(qū)分科普宣教與知情告知的區(qū)別，不過分?jǐn)U大告知義務(wù)范圍，知情告知規(guī)范化管理。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防控體系

醫(yī)務(wù)處下設(shè)質(zhì)控辦，定期督查和不定期抽查“三合理”執(zhí)行情況，將告知義務(wù)的依法履行納入醫(yī)師定期考核，并與信用體系中的“個(gè)人不良執(zhí)業(yè)計(jì)分制度”相結(jié)合，按月對(duì)發(fā)生投訴、過錯(cuò)甚至醫(yī)療事故的醫(yī)師進(jìn)行扣分并統(tǒng)計(jì)匯總形成臺(tái)賬，每月將扣分結(jié)果上報(bào)績效考核辦公室，執(zhí)業(yè)行為與個(gè)人績效直接掛鉤，對(duì)未履行知情告知義務(wù)的當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話，多次談話后未改正的暫停診療至醫(yī)患溝通辦公室輪崗；對(duì)于溝通不暢或其他溝通問題引發(fā)較大輿情事件或者造成重大醫(yī)療事故的， 科室作為管理單元承擔(dān)相應(yīng)管理上報(bào)責(zé)任，未及時(shí)上報(bào)或處置的，視后果嚴(yán)重程度按比例扣除科室績效，管理嚴(yán)重失職或造成惡劣影響的科室會(huì)在全院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，以作警示；醫(yī)院層面則協(xié)調(diào)黨辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科、科教科等相關(guān)科室共同落實(shí)監(jiān)管與反饋，將個(gè)人不良執(zhí)業(yè)計(jì)分結(jié)果作為年度考核、醫(yī)師定期考核中職業(yè)道德評(píng)定、職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先、干部任職等的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

落實(shí)不良事件報(bào)告制度，利用信息化平臺(tái)實(shí)施醫(yī)療不良事件、護(hù)理不良事件、藥物不良反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，及時(shí)整改各類醫(yī)療安全隱患，防止擴(kuò)大損害；對(duì)涉訴涉賠糾紛實(shí)行“三不放過”（存在問題分析不透不放過、當(dāng)事人未受到教育不放過、整改不到位不放過）的糾錯(cuò)機(jī)制，降低相同或相似問題的發(fā)生率。

同時(shí)，借助上級(jí)行政監(jiān)管部門推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)多元化監(jiān)管試點(diǎn)工作的契機(jī)，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自我管理平臺(tái)，開展規(guī)范化、常態(tài)化院內(nèi)自查，制止、糾正、報(bào)告違法執(zhí)業(yè)行為，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，借助信息平臺(tái)加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理，完善風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和防控措施，及時(shí)消除隱患，提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息化水平，完善醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防控體系。

3 檢查（Check）

自2020 年7 月起本院施行上述改進(jìn)措施，2022 年初對(duì)本院醫(yī)患辦公室投訴登記材料進(jìn)行分析， 對(duì)比2019 年1 月—2020 年6 月（對(duì)照組）與2020 年7 月—2021 年12 月（干預(yù)組）這兩個(gè)時(shí)間段投訴登記案件由270 例增加到287 例，但溝通告知不充分占投訴原因的構(gòu)成比由36.3%下降為24.4%。 兩個(gè)時(shí)間段的投訴原因總體分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.234，P=0.011），具體投訴原因情況統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 對(duì)照組與干預(yù)組糾紛投訴原因?qū)Ρ?/p>

使用事后多重比較檢驗(yàn)（Post-Hoc Test），根據(jù)調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)化殘差判斷各組差異。調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)化殘差服從均數(shù)為0，標(biāo)準(zhǔn)差為1 的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布。 標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布95%CI 的邊界為1.96 倍標(biāo)準(zhǔn)差，因此，當(dāng)調(diào)整后標(biāo)化殘差的絕對(duì)值＞2 時(shí)， 認(rèn)為該數(shù)值觀測(cè)頻數(shù)與期望頻數(shù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。由于涉及多重比較，為估計(jì)更保守， 可以選擇調(diào)整后標(biāo)化殘差的絕對(duì)值以3 為界。因此，可以認(rèn)為因溝通告知不充分而致投訴案件數(shù)量較干預(yù)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前明顯下降。 見表2。

表2 對(duì)照組與干預(yù)組糾紛投訴原因交叉分析表

4 處理（Action）

根據(jù)上述檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)實(shí)施針對(duì)性的溝通策略改進(jìn)計(jì)劃后，因溝通告知不充分所致投訴案件數(shù)量較改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前明顯下降， 這說明實(shí)施環(huán)節(jié)所采取的改善措施與當(dāng)前政策背景及醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)， 應(yīng)當(dāng)將提高依法執(zhí)業(yè)能力、完善醫(yī)患溝通制度與流程、強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控體系等措施作為標(biāo)準(zhǔn)化流程納入醫(yī)療質(zhì)量日常管理中。

應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通教育的重要性，醫(yī)患溝通教育應(yīng)當(dāng)貫穿醫(yī)學(xué)教育的全過程，包括基礎(chǔ)教育、專業(yè)教育和繼續(xù)教育，特別應(yīng)加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)過程中醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練[7]，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)師人文教育，在溝通中傾注人文關(guān)懷，優(yōu)化溝通方式[8]，在下一階段持續(xù)改進(jìn)工作中進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)患溝通教育模式，提升醫(yī)患溝通效果。

5 總結(jié)與思考

基于院內(nèi)投訴登記案件分析，利用PDCA 管理工具探索院內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要因素并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的策略，改善醫(yī)患溝通策略與流程，使醫(yī)療管理措施與醫(yī)院發(fā)展和政策背景相適應(yīng)，能夠有效降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，緩解醫(yī)患矛盾。 PDCA 循環(huán)是相對(duì)長期的持續(xù)改善的過程，在這一過程中可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)外部因素的變化，如組織架構(gòu)改變、公共應(yīng)急事件突發(fā)等，必要時(shí)可以縮短PDCA 循環(huán)周期， 及時(shí)根據(jù)內(nèi)外部因素變化調(diào)整改進(jìn)目標(biāo)和策略，形成管理質(zhì)量的階梯式提高。

同時(shí)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)患溝通教育，在不同醫(yī)療環(huán)境和環(huán)節(jié)中，面對(duì)不同需求的患方個(gè)體和家屬群體， 結(jié)合不同的?？铺攸c(diǎn)與醫(yī)學(xué)人文的要素，制訂相應(yīng)的?？茰贤ú呗訹9]，比如兒童口腔醫(yī)生可以利用兒童行為心理知識(shí)， 針對(duì)不同類型的行為分級(jí)，需采取相應(yīng)的行為管理方式， 降低牙科畏懼癥的發(fā)生，提高溝通效率[10]；而全科的對(duì)象多為慢性病和常見病患者，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)傾注人文關(guān)懷，取得患者信任，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療效果最大化[11]。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)務(wù)管理工作中數(shù)據(jù)分析的重要性，著力推動(dòng)構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，破除數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)狀[12]，實(shí)現(xiàn)臨床、管理、科研數(shù)據(jù)的聯(lián)通共享，將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于醫(yī)療糾紛預(yù)防和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等醫(yī)務(wù)管理工作中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源配置的效益最大化。