河北中醫(yī)學院研究生學院

任惠婷 劉博路 霍曉曉△ 張 磊△ 蘇志偉△(石家莊 050091)

提要 目的：研究多汗方治療帕金森病(PD)多汗癥臨床療效。方法：將60例PD伴有多汗癥的患者隨機分為2組。對照組30例給予PD基礎(chǔ)治療，根據(jù)病情給予相應劑量的左旋多巴制劑；觀察組30例在對照組的方案基礎(chǔ)上加中藥“多汗方”加減治療。2組均治療4周，比較患者的一般指標和多汗嚴重程度評分(HDSS)、中醫(yī)證候積分等指標，根據(jù)HDSS分級的改善程度評估療效。結(jié)果：觀察組HDSS較治療前降低，并且低于對照組(P<0.05)；對照組HDSS治療前后差異無顯著性(P>0.05)。2組患者治療后中醫(yī)證候積分較治療前均有下降，且觀察組證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。2組有效率比較，觀察組總有效率86.6%，對照組總有效率43.3%。2組患者安全指標均未見異常。結(jié)論：多汗方可以有效降低PD伴多汗癥患者的HDSS等級，降低患者汗出嚴重程度，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，安全且有效。

帕金森病(PD)是中老年人中常見的進行性神經(jīng)退行性疾病，中醫(yī)歸屬于“顫病”“顫拘”范疇[1]。據(jù)研究中國約200萬PD患者[2]，每年新發(fā)約10萬例患者[3]，隨著人口的老齡化其患病率隨之增加，極大的影響病人生存質(zhì)量。PD以運動和非運動癥狀為特征，患者典型表現(xiàn)為靜止震顫、強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常。大約98.6%的PD患者存在非運動癥狀[4]，自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙是PD的常見特征，它會產(chǎn)生嚴重降低患者生活質(zhì)量的體征和癥狀，如血壓失調(diào)、多汗和便秘。當前針對PD的治療多以改善運動癥狀為主，關(guān)于非運動癥狀治療較少，其中多汗這一癥狀，暫無療效確切的藥物。然而多汗癥對患者日常生活造成很大困擾，十分痛苦。在改善多汗癥狀方面中醫(yī)中藥有其獨特的優(yōu)勢，本研究采用自擬的“多汗方”加減來治療PD伴有多汗的患者，和西醫(yī)基礎(chǔ)治療來對比，觀察其臨床療效及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有病例均來自于2021年1月至2022年1月河北省中醫(yī)院腦病科門診及住院的PD伴多汗癥的患者，共60例，自愿簽署知情同意書。按隨機對照原則將患者分為觀察組及對照組，每組各30例患者。(1)觀察組:男19例，女11例；年齡分布為60～81歲，平均年齡(71.10±5.51)歲；平均病程(5.02±1.13)年；改良H-Y分期1～5期，平均(2.70±0.90)期，輕度患者(1～1.5期)4例；中度患者(2～3期)21例；重度患者(4～5期)5例，帕金森綜合評分量表(UPDRS)評分平均(41.17±13.97)分。(2)對照組:男18例，女12例；年齡分布為64～81歲，平均年齡(72.00±4.69)歲；平均病程(5.23±1.67)年；改良H-Y分期1～5期，平均(2.87±0.86)期，輕度患者(1～1.5期)3例；中度患者(2～3期)21例；重度患者(4～5期)6例，UPDRS評分平均(48.10±15.17)分。2組病人的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學檢驗(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲河北省中醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準:根據(jù)《中國帕金森病的診斷標準(2016版)》[5]符合PD診斷標準并伴有多汗癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)診斷依據(jù)《顫病(帕金森病)中醫(yī)診療方案(2018年版)》標準診斷為“顫病”，并且伴有多汗癥狀。

1.3 納入標準 (1)自愿簽署知情同意書；(2)符合中西醫(yī)診斷標準；(3)年齡≥60歲。

1.4 排除標準 (1)生命體征不平穩(wěn)及伴有嚴重心臟、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；(2)嚴重肝腎功能不全；(3)精神障礙或不能配合研究；(4)對本研究使用的藥物過敏；(5)近期正在服用其他中藥。

1.5 治療方案

1.5.1 基礎(chǔ)治療：根據(jù)患者病情2組均給予相關(guān)疾病的基礎(chǔ)用藥治療，如抗炎、降壓、降脂、降糖、營養(yǎng)支持等治療。

1.5.2 對照組：根據(jù)患者PD的病情，根據(jù)指南推薦給予相應劑量的多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H10930198)治療。

1.5.3 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用多汗方加減治療，方藥組成：白術(shù)、澤瀉各15 g，鹿銜草、醋龜甲、醋鱉甲、牡蠣、珍珠母各30 g，墨旱蓮、酒女貞子各15 g，桂枝10 g，白芍、當歸、酒山茱萸各15 g，五味子10 g，炙甘草6 g。每日1劑，分早晚餐后1 h開水沖服(免煎顆粒)?？筛鶕?jù)患者年齡、病情調(diào)整藥量。

1.5.4 療程：2組療程均為4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 一般指標：開始治療前觀察患者的年齡、性別、病程、H-Y分期、UPDRS評分、既往用藥情況。

1.6.2 安全性指標：患者治療前后進行安全性指標的檢測，如肝腎功能、血常規(guī)、凝血五項、尿便常規(guī)、心電圖等，觀察指標變化。

1.6.3 多汗嚴重程度評分：采用多汗嚴重程度量表(HDSS)評分，量表共分為4級。1級：出汗從來不顯著，并不會干擾我的日常生活；2級：出汗是可以容忍的，但有時會干擾我的日常生活；3級：出汗是勉強可以容忍的，常常干擾我的日常生活；4級：出汗是不能容忍的，總是干擾我的日常生活。治療前后對比HDSS評分變化，評估患者汗出的嚴重程度。

1.6.4 中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準》制定中醫(yī)證候積分表。癥狀表現(xiàn)為震顫，行動緩慢，軀體僵直，自汗、盜汗、眩暈、倦怠乏力、腰膝痠耎、便秘。根據(jù)每項癥狀由輕到重記為1～3分，總分為中醫(yī)證候積分。

1.6.5 療效評定：根據(jù)HDSS評分制定療效標準。顯效：出汗癥狀消失，評分改善2級；有效：出汗癥狀減輕，評分改善1級；無效：出汗癥狀無變化或加重[6]。

1.7 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均通過軟件SPSS25.0分析處理，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差統(tǒng)計描述，非正態(tài)資料用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合則用秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)作描述，用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后多汗嚴重程度情況 2組患者治療前HDSS評分差異無顯著性(P>0.05)。治療后觀察組HDSS評分較治療前降低(Z=-4.77，P<0.05)，并且低于對照組(Z=-2.65，P<0.05)；對照組評分治療前后差異無顯著性(Z=-3.50,P>0.05)。詳見表1。

表1 2組治療前后HDSS評分情況比較 (分)，M [P25，P75]

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療前中醫(yī)證候積分差異無顯著性(P>0.05)。治療后組內(nèi)比較，2組證候積分均有降低(P<0.05)，且治療后觀察組證候積分明顯低于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較 分)

2.3 2組療效情況比較 經(jīng)過4周的治療，觀察組有效26例總有效率86.7%，對照組有效13例總有效率43.3%,2組比較(Z=-3.56,P<0.05)，差異有顯著性。詳見表3。

表3 2組臨床療效情況況比較 [例(%)]

2.4 安全指標情況 2組患者治療前后的肝腎功能、血常規(guī)、凝血五項、尿便常規(guī)、心電圖無明顯變化。

3 討論

多汗癥在PD中較為常見，其發(fā)生率隨病程增加而增加。多汗癥是超出體溫調(diào)節(jié)需求的過度出汗，PD患者的多汗屬于繼發(fā)于PD的多汗癥的一種[7]。PD的多汗癥不僅與運動嚴重程度和運動并發(fā)癥如運動障礙有關(guān)，還與非運動癥狀如性功能障礙和焦慮有關(guān)[8]。相關(guān)國際研究表明有多汗癥的患者帕金森非運動癥狀評價量表(NMSS)得分更高，生活質(zhì)量更差，焦慮抑郁程度更高[9]。PD患者多汗的機制尚不明確，有研究認為可能和體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，出汗程度和自主神經(jīng)功能受損程度成正相關(guān)[10]，過度出汗與手掌汗腺活性降低同時存在[11]。多數(shù)醫(yī)家認為PD患者出現(xiàn)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙主要是大腦邊緣系統(tǒng)受到影響。目前自主神經(jīng)障礙的治療僅限于緩解癥狀[12-13]。在PD的治療過程中出汗過多癥狀并不會隨著運動癥狀的減輕而得到相應程度的緩解，常規(guī)治療藥物對汗出療效較差。

PD的多汗癥可歸屬于中醫(yī)“汗證”[14]范疇。汗證的相關(guān)中醫(yī)論述存在于諸多經(jīng)典論著中，最早在《素問》中可見對汗的闡述，“五臟化液，心為汗”。PD的汗出多軸性的汗出和手足汗出，自汗、盜汗現(xiàn)象均存在，病機復雜，在臨床中較為難治。目前的中藥治療PD多汗癥多以益氣固表兼收斂陰液為主[15]。PD為老年人多發(fā)病，年老者脾腎臟腑功能衰退，氣血陰陽虧虛，腎陰不足，陰不斂陽，虛熱熏蒸津液外泄，也可致汗出。PD患者運動癥狀中最典型的是震顫，持續(xù)性的肌張力增高，脾主四肢肌肉，肌肉勞損則耗氣傷脾，更加重了脾虛，脾虛運化不利則濕濁內(nèi)生，濕邪日久化熱，郁蒸肌膚腠理，則汗出如浴。多汗和多個臟腑失司相關(guān)，在《素問·經(jīng)脈別論》曾記載“飲食飽甚，汗出于胃……搖體勞苦，汗出于脾”。辨病辨證相結(jié)合，PD多汗癥，可以從清熱利濕、調(diào)補脾腎陰陽論治。

本課題所用的多汗方是以《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)典十三方之一“澤瀉飲”化裁而來[16]，原方是治療“酒風”病的，原文中這樣描述其癥狀：“有病身熱解墮，汗出如浴，惡風少氣?！贝朔綄τ诤钩鲇衅嫘А！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽加于陰謂之汗?！闭５暮钩鍪侨梭w陰陽平衡、營衛(wèi)調(diào)和、三焦通利的體現(xiàn)。汗出部位及顏色各異，反應出不同的病機。脾胃和汗出聯(lián)系緊密，《張氏醫(yī)通》言：“脾胃濕蒸，傍達于四肢?！苯?jīng)方澤瀉飲治療的汗出，究其病機，乃濕熱阻遏中焦脾土的氣機，并且邪熱熏蒸，迫使腠理開，津液外泄，衛(wèi)氣不固，從而汗出如浴、惡風少氣[16]。汗證其根本病機是陰陽的失調(diào)，陰陽復衡則可止汗[14]。多汗方針對PD患者的汗出癥狀，從陰陽入手論治汗證[17]，以清熱利濕、調(diào)補脾腎陰陽為大法，在澤瀉飲的基礎(chǔ)上加用滋陰潛陽、斂陰止汗之品。方中白術(shù)、澤瀉共為君藥，白術(shù)健脾固表，澤瀉能淡滲利水并且可清濕熱[18]，二藥合用可達健脾利濕、因勢利導之功，可止汗；臣藥鹿銜草性溫，味甘、苦，可入肝腎，有補腎止痛之效，可以改善PD患者肢體拘攣疼痛，配伍白術(shù)取牡蠣散之功，可以治風虛汗出，少氣[19]；牡蠣、珍珠母收斂固澀；龜板、鱉甲滋陰潛陽，墨旱蓮、女貞子可滋陰補腎；酒山茱萸、五味子酸收斂陰補腎；白芍和營斂陰、益陰護里，桂枝振奮心陽、和營解肌，白芍桂枝合用，一收一散，一陰一陽，開闔相濟，可得益陽止汗之功；當歸養(yǎng)陰生血，可補大量汗出所致陰血受損；炙甘草為使藥，既可調(diào)和諸藥又能益氣固表。故多汗方可以通過清熱利濕、調(diào)整脾腎陰陽來改善PD患者的多汗癥。經(jīng)過本課題研究觀察，多汗方在治療PD多汗癥的過程中是安全有效的，無不良反應發(fā)生，可以長期服用。多汗方在臨床實際應用中可以根據(jù)患者年齡、及伴隨癥狀加減應用，可側(cè)重陰陽一方，重點施治，謹守病機，辨病和辨證相結(jié)合，則療效更佳。

本研究尚有不足，樣本量較小，結(jié)果的普遍代表性有待提高，個體差異會影響結(jié)果，觀測指標相對主觀，不能客觀的衡量汗出改善程度，對于機制的研究缺乏，將來可以進一步深入探究機制。

4 結(jié)論

綜上所述，通過對60例PD伴多汗癥患者的研究觀察，表明多汗方可以有效的降低HDSS等級，降低患者汗出嚴重程度，改善PD伴多汗癥的臨床癥狀，緩解震顫、行動緩慢、軀體僵直、自汗、盜汗、眩暈、倦怠乏力、腰膝痠耎、便秘的癥狀，提高生活質(zhì)量，且安全。