李興靜

（重慶建設(shè)醫(yī)院，重慶 400050）

心力衰竭為各種心臟疾病的晚期表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸，分為急性與慢性，以慢性心力衰竭最為常見。射血分?jǐn)?shù)減少的慢性心力衰竭（HFrEF）是指左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%的慢性心力衰竭，患者的心功能更差，死亡風(fēng)險(xiǎn)與再入院風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1]?！皬?qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”是治療HFrEF 的經(jīng)典方案，不過效果始終不能滿意。沙庫巴曲纈沙坦鈉是近幾年上市的新藥，有望替代ACEI 和ARB 類藥物。本研究觀察沙庫巴曲纈沙坦鈉治療射血分?jǐn)?shù)減少慢性心力衰竭的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

中部地區(qū)如湖北省和河南省的檢查互認(rèn)政策文件出臺(tái)較東部地區(qū)而言存在一定滯后性，但在國(guó)家頒布政策文件的基礎(chǔ)上兩省都進(jìn)行了一定程度修改和調(diào)整，采取分階段逐步放開互認(rèn)的范圍和內(nèi)容的方式，結(jié)合本地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)。西部地區(qū)受制于經(jīng)濟(jì)條件和信息化水平，醫(yī)院對(duì)共享的需求動(dòng)力不足，影像檢查互認(rèn)政策的制訂近幾年才開始。陜西省和新疆省分別在2015年和2017年頒布相關(guān)政策文件，并且沒有對(duì)互認(rèn)工作的管理規(guī)范和基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)說明，這可能導(dǎo)致西部地區(qū)影像互認(rèn)工作脫節(jié)，阻礙跨區(qū)域影像共享的建設(shè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年11月期間本院收治的117例射血分?jǐn)?shù)減少慢性心力衰竭患者，均符合《心力衰竭合理用藥指南（第2 版）》、《心力衰竭診斷與治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲心動(dòng)圖顯示 LVEF≤40%；（2）心衰史≥3 個(gè)月；（3）NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)；（4）臨床資料完整；（5）知情同意本研究計(jì)劃；（6）愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）伴有精神疾?。唬?）并發(fā)血液性疾?。唬?）肝腎功能嚴(yán)重障礙；（5）妊娠及哺乳期女性；（6）心力衰竭晚期；（7）本研究藥物過敏者；（8）死亡病例。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，分別為58例、59例。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方 法

兩組都針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，并且按照《心力衰竭合理用藥指南（第2 版）》要求實(shí)施規(guī)范化治療。

對(duì)照組使用曲美他嗪+依那普利治療，鹽酸曲美他嗪片（南京正科制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083803，規(guī)格 20mg/片），劑量 1 片/次，3 次/d，餐前口服；馬來酸依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026568，規(guī)格5mg/片），口服，劑量 1-2 片/次，3 次/d，每日最大劑量不超過40mg。

實(shí)驗(yàn)組使用曲美他嗪+沙庫巴曲纈沙坦鈉治療，曲美他嗪用法同對(duì)照組；沙庫巴曲纈沙坦鈉片（諾華制藥有限公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20170362，規(guī)格50mg/片），口服，推薦起始劑量 25mg/次，2 次/d，根據(jù)耐受情況每2-4 周倍增劑量，最終達(dá)到200mg/次、2 次/d 的維持劑量。

展現(xiàn)分享：鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)介紹課前預(yù)習(xí)的相關(guān)成果，進(jìn)行課題演示、分享個(gè)人觀點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。教師在這個(gè)過程中重點(diǎn)聽取和記錄學(xué)生在預(yù)習(xí)中理解不透的知識(shí)點(diǎn)和疑問。

1.3 觀察指標(biāo)

使用SPSS24.0 軟件對(duì)比兩組數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布時(shí)）或非參數(shù)Wilcoxon 檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布時(shí)）；等級(jí)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者都治療3 個(gè)月。

治療前兩組患者的NT-proBNP、cTnI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組患者的NT-proBNP、cTnI 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療3 個(gè)月后檢查并記錄患者的下列指標(biāo)：（1）心功能指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末徑（LVEDD）、6min 步行距離（6MWT）、心率（HR）。使用超聲心動(dòng)儀檢測(cè)LVEF 和LVEDD，采用Bittner 方案記錄6MWT，使用心率表測(cè)量HR。（2）心衰標(biāo)志物：N 端B 型腦鈉肽（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白（cTnI），采集靜脈血，離心后使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2 種心衰標(biāo)志物水平。（3）治療效果：分為顯效、有效、無效三種，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：臨床癥狀（呼吸困難、乏力、下肢水腫等）基本消失，NYHA 心功能分級(jí)提高Ⅱ級(jí)或以上，為顯效；臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)提高Ⅰ級(jí)，為有效；臨床癥狀依舊甚至加重，NYHA 心功能分級(jí)不變甚至下降，為無效[3]。治療總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

治療前兩組患者的6MWT、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組患者的 6MWT 高于對(duì)照組，HR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.2 兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末徑比較

對(duì)照組的治療總有效率為81.03%（47/58），實(shí)驗(yàn)組為91.53%（54/59），兩組的分級(jí)數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表 5。

表2 兩組的 LVEF、LVEDD 比較（）

表2 兩組的 LVEF、LVEDD 比較（）

組別例數(shù)（n）LVEF（%） LVEDD（mm）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值58 59治療前32.04±2.85 31.97±2.83 0.274 0.728治療后36.92±3.29 41.65±3.70 4.015 0.045治療前62.78±5.80 62.83±5.81 0.154 0.850治療后56.81±5.28 50.04±4.59 4.012 0.046

2.3 兩組患者的6min 步行距離和心率比較

兩組患者的性別、年齡、病程、NYHA 分級(jí)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表3 兩組患者的6min 步行距離和心率比較（）

表3 兩組患者的6min 步行距離和心率比較（）

組別例數(shù)（n）6MWT（m） HR（次/min）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值58 59治療前235.61±19.48 234.27±19.42 0.097 0.924治療后291.47±25.70 354.08±31.26 4.829 0.038治療前102.96±6.25 103.07±6.28 0.126 0.875治療后83.71±6.13 71.59±5.68 4.192 0.043

2.4 兩組患者的心衰標(biāo)志物比較

新一代天眼系統(tǒng)在繼承原有系統(tǒng)各模塊應(yīng)用功能的基礎(chǔ)上，從業(yè)務(wù)需求出發(fā)，重新設(shè)計(jì)了系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，對(duì)數(shù)據(jù)處理、產(chǎn)品制作加工各功能模塊進(jìn)行了全面開發(fā)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)接收處理、產(chǎn)品制作各環(huán)節(jié)的自動(dòng)監(jiān)控運(yùn)行，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)如圖1所示。

表4 兩組患者的 NT-proBNP、cTnI 比較（）

表4 兩組患者的 NT-proBNP、cTnI 比較（）

組別例數(shù)（n）NT-proBNP（pg/mL）cTnI（ng/mL）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值58 59治療前1752.49±134.95 1768.30±135.02 0.075 0.938治療后648.72±60.35 469.50±42.73 9.516 0.011治療前0.55±0.05 0.56±0.05 0.729 0.283治療后0.34±0.03 0.27±0.02 7.426 0.020

2.5 兩組的治療總有效率比較

治療前兩組患者的LVEF、LVEDD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組患者的LVEF高于對(duì)照組，LVEDD 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表5 兩組的治療總有效率比較[n(%)]

3 討 論

慢性心力衰竭屬于心肌損傷性病變，已進(jìn)入心功能不全的晚期，患者的心肌結(jié)構(gòu)與心臟功能發(fā)生了改變。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的正常值是50%-70%，從容積的角度表征了心室的射血功能。射血分?jǐn)?shù)減少意味著射血功能衰減，心臟無法泵出足夠的血液，這會(huì)導(dǎo)致全身器官及組織的血液灌注不足，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此HFrEF 的預(yù)后往往較差[4]。心衰是心血管領(lǐng)域一直未被攻克的領(lǐng)域，自心腎學(xué)說、血流動(dòng)力學(xué)以后，“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”成為經(jīng)典治療方案，而自20 世紀(jì)90年代開始，心室重構(gòu)被視為心衰發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，ACEI 因?yàn)楸徽J(rèn)為是逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)最好的藥物而得到廣泛應(yīng)用[5]。

曲美他嗪是一種哌嗪類衍生物，可以抑制氧化磷酸化，改變心肌能量代謝模式，在缺氧或缺血情況下保障心臟細(xì)胞的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP 水平的下降，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性[6]。依那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），可防止過多生成血管緊張素Ⅱ，進(jìn)而減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的刺激，此為抑制心室重構(gòu)的有效路徑。而且依那普利可以減弱心臟室壁張力，改善冠脈供血，進(jìn)而改善心肌缺血狀況[7]。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種抗心衰新藥，一經(jīng)推出便廣受矚目，其由沙庫巴曲、纈沙坦等摩爾量結(jié)合而成，具有獨(dú)特的超分子復(fù)合物結(jié)構(gòu)，為血管緊張素受體/腦啡肽酶的雙效抑制劑，如今大有取代傳統(tǒng)的ACEI/ARB 之勢(shì)[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的 LVEF、LVEDD、6MWT、HR 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與張相杰等[9]的研究結(jié)果類似，顯示出在采用曲美他嗪+沙庫巴曲纈沙坦鈉治療之后，患者的心功能指標(biāo)（包括心室狀態(tài)、泵血能力、活動(dòng)能力）更好。其原因在于，沙庫巴曲纈沙坦鈉具有獨(dú)特的藥物結(jié)構(gòu)，可以發(fā)揮雙效抑制作用：一方面纈沙坦為血管緊張素受體抑制劑，能夠阻斷RAAS 中的血管緊張素II 受體，發(fā)揮降壓作用，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；另一方面沙庫巴曲為腦啡肽酶拮抗劑，有利于抑制NEP 的活性，提高血液利鈉肽水平，發(fā)揮排水、排鈉、擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)荷的作用。兩條途徑協(xié)同，可以更好舒張血管，改善心肌狀況，逆轉(zhuǎn)心臟重塑。NT-proBNP 是由心臟分泌的利尿鈉（心功能障礙會(huì)促進(jìn)NT-proBNP 釋放），為臨床公認(rèn)的心衰標(biāo)志物，而心肌肌鈣蛋白是調(diào)節(jié)肌肉收縮的蛋白，其亞基cTnI 具有心肌特異性，是心肌損傷或壞死的標(biāo)志物，與NT-proBNP 一樣都是診斷HFrEF 的客觀證據(jù)[10]。從本研究結(jié)果來看，實(shí)驗(yàn)組患者的NT-proBNP、cTnI 更低，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明沙庫巴曲纈沙坦鈉能夠修復(fù)受損的心肌，改善心功能障礙，從而減少NT-proBNP、cTnI 的釋放。此外，實(shí)驗(yàn)組患者的治療總有效率更高，兩組的分級(jí)數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與黃靜萍等[11]的研究結(jié)果接近，提示“曲美他嗪+沙庫巴曲纈沙坦鈉”可以更好地改善心功能和臨床癥狀，這是因?yàn)樯硯彀颓i沙坦鈉具有雙重機(jī)制，可以保護(hù)鈉尿肽系統(tǒng)，抑制RAAS 系統(tǒng)，減少衰竭心臟的應(yīng)變，達(dá)到1+1＞2 的治療效果。

由于人們同情被害方、同情弱者的天性，所以被害人的陳述往往更加容易得到審判人員的采信與認(rèn)可，相較于犯罪嫌疑人、被告人的供述與辯解來說更容易被法庭作為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)加以采信。所以可以想象到的情形是：被害人的虛假陳述加上相關(guān)辦案機(jī)關(guān)的刑訊逼供，再加上法庭對(duì)于未經(jīng)質(zhì)證的被害人陳述的輕易采納，往往會(huì)最終導(dǎo)致冤假錯(cuò)案的發(fā)生。

基于大數(shù)據(jù)理念的調(diào)查研究，具有以下特征：（1）調(diào)查面向全體對(duì)象，不依賴于隨機(jī)抽樣；（2）不再過分追求數(shù)據(jù)（來源）的精度，轉(zhuǎn)而關(guān)注更加繁復(fù)的數(shù)據(jù)資源；（3）注重相關(guān)關(guān)系的尋求，不再僅僅熱衷于尋找因果關(guān)系[2]1。這一研究方法和策略，與傳統(tǒng)的調(diào)查研究相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，“曲美他嗪+沙庫巴曲纈沙坦鈉”治療方案有利于減輕心肌損傷，改善心功能指標(biāo)以及治療效果。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一個(gè)重磅的產(chǎn)品，適用于治療HFrEF，并且有望取代ACEI/ARB。相信其聯(lián)合β 受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑等，能夠更好地治療HFrEF，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能和臨床癥狀，從而讓更多HFrEF患者獲益。