許達(dá)亮 謝佰華

（佛山市南海第四人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211）

高血壓是我國最常見的心血管疾病，高血壓患者控制血壓達(dá)標(biāo)的目的是減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，預(yù)防心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。高血壓患者中半數(shù)合并胰島素抵抗，胰島素抵抗與高血壓互為因果，相互促進(jìn)，引起動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥。單純的藥物治療高血壓合并胰島素抵抗，往往需要降壓藥物和降糖藥物聯(lián)合使用才能取得較好的效果，短期藥物治療能夠取得不錯(cuò)的效果，但是長(zhǎng)期使用藥物治療，不僅加重患者的家庭負(fù)擔(dān)，而且會(huì)有藥物副作用，還可能產(chǎn)生耐藥性[2]。高血壓合并胰島素抵抗的治療目前是藥物和非藥物治療兩個(gè)方面同時(shí)入手，但物理治療方法的研究較少，采用物理康復(fù)手段無創(chuàng)、安全、舒適、無副作用，增強(qiáng)型體外反搏（EECP）強(qiáng)化血管內(nèi)皮功能改善，強(qiáng)化改善胰島素抵抗，更加有益于控制高血壓并發(fā)癥，目前在這方面的研究較少[3]。本研究對(duì)原發(fā)性高血壓合并胰島素抵抗的患者60例進(jìn)行分組對(duì)比研究，預(yù)期能通過物理康復(fù)療法，強(qiáng)化改善高血壓患者血管內(nèi)皮功能及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。對(duì)于控制血壓達(dá)標(biāo)，防止高血壓靶器官損害，預(yù)防心腦腎、大血管疾病的發(fā)生都有著非常重要意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選出2021年3月至2022年3月心血管內(nèi)科住院收治的確診為原發(fā)性高血壓合并胰島素抵抗的患者60例開展研究，通過簡(jiǎn)單的隨機(jī)方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）患者符合2018年《高血壓防治指南》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡 40-75 歲；（3）胰島素抵抗指數(shù)≥2.68。

排除標(biāo)準(zhǔn):（1）肺動(dòng)脈高壓；（2）不穩(wěn)定性心絞痛患者；（3）失代償性心力衰竭；（4）急性心肌梗死；（5）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（6）高血壓大于180/110mmHg；（7）嚴(yán)重心律失常;（8）深靜脈血栓形成、靜脈炎；（9）出血傾向（服用抗凝藥物，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值大于 3.0）；（10）妊娠期；（11）腹主動(dòng)脈瘤大于5cm；（12）永久性起搏器植入者；（13）拒絕簽署知情同意書。

1.2 方 法

對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，規(guī)范化控制血壓，必要時(shí)結(jié)合調(diào)節(jié)血脂、抗血小板治療，同時(shí)進(jìn)行生活方式干預(yù)、健康宣教。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合EECP 治療，反搏時(shí)間為 60min/次，1 次/d，6 次/周，一個(gè)療程為 6周。

兩組均治療6 周后觀察比較療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 化驗(yàn)指標(biāo) 血脂、血壓、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，測(cè)量穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），即空腹血糖FPG（mmol/L）×空腹胰島素水平FINS（μU/L）/22.5 評(píng)估胰島素抵抗水平，胰島素抵抗指數(shù)≥2.68 判定為胰島素抵抗。

1.3.2 多普勒超聲 高分辨率超聲測(cè)定肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）作為血管內(nèi)皮功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)。測(cè)量方法:在肘上2-15cm 處探測(cè)肱動(dòng)脈縱切面，在腦動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜顯示最清晰處固定探頭，同步記錄心電，心電圖R 波時(shí)記錄腦動(dòng)脈內(nèi)徑，測(cè)量3 次取平均值，主要檢測(cè)指標(biāo)：D1：靜息狀態(tài)下肱動(dòng)脈內(nèi)徑，D2：血壓計(jì)袖帶放置于肘橫紋遠(yuǎn)端2-3cm 前臂，加壓至200-300mmHg 阻斷肱動(dòng)脈血流，4-6min 后放氣，放氣后60-90s 測(cè)量肽動(dòng)脈內(nèi)徑，F(xiàn)MD=（D2-D1）×100%/D1（正常值>10%)）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用非秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在男女比例、年齡等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組化驗(yàn)指標(biāo)比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組CRP 水平、胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能比較（）

表2 兩組CRP 水平、胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能比較（）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）30 30 CRP（mg/L）1.52±0.27 2.46±0.35 11.647 0.000 IR 5.37±3.82 7.25±3.19 2.069 0.043 FMD（%）7.95±2.72 6.31±2.16 2.586 0.012

表2 兩組化驗(yàn)指標(biāo)比較（）

表2 兩組化驗(yàn)指標(biāo)比較（）

組別例數(shù)（n）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值30 30甘油三脂（mmol/L）1.72±0.36 2.01±0.45 2.756 0.008總膽固醇（mmol/L）3.77±0.62 4.30±0.57 3.447 0.001高密度脂蛋白（mmol/L）1.05±0.21 1.32±0.30 4.038 0.000低密度脂蛋白（mmol/L）2.16±0.52 2.59±0.46 3.392 0.001舒張壓（mmHg）83.81±6.24 90.27±4.61 4.561 0.000收縮壓（mmHg）127.35±8.79 140.52±9.18 5.676 0.000

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能、CRP 水平及IR 比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

大量的研究證據(jù)證明內(nèi)皮功能障礙與原發(fā)性高血壓的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，通過藥物治療降低血壓可以部分改善內(nèi)皮功能，但單純降壓并不能完全解決血管病變問題，改變不良的飲食和生活習(xí)慣有益于對(duì)內(nèi)皮功能的恢復(fù)[5]。高血壓患者中約50%同時(shí)存在胰島素抵抗，高血壓和胰島素抵抗互為因果，相互促進(jìn)，共同參與動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，這種患者往往需要降壓藥物和降糖藥物聯(lián)合使用才能取得較好的效果，短期藥物治療能夠取得不錯(cuò)的效果，但是長(zhǎng)期使用不僅加重患者的家庭負(fù)擔(dān)，還會(huì)產(chǎn)生耐藥性[6]。

EECP 是通過控制氣囊在心臟收縮期放氣，心臟舒張期充氣，增加靜脈回流，增加心臟前負(fù)荷，增加心輸出量，降低全身血管阻力[7]。國內(nèi)外研究指出，體外反搏還能改善血管內(nèi)皮功能，其機(jī)制為增加了血流速度和切應(yīng)力，血流不斷沖刷血管，減少動(dòng)脈粥樣硬化概率，切應(yīng)力的增加能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并分泌、表達(dá)一系列有利于血管內(nèi)皮修復(fù)、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化損傷的生物活性物質(zhì)，可以刺激縮血管肽類物質(zhì)生成減少，增加血管舒張性肽類物質(zhì)的生成[8]。有研究指出EECP 可改善高血壓患者血管內(nèi)皮功能[9]。研究發(fā)現(xiàn)EECP 明顯改善代謝綜合征患者胰島素抵抗，分析EECP 可改善內(nèi)皮功能，使NO 生成增加，骨骼肌血流增加，微循環(huán)改善，胰島素經(jīng)內(nèi)皮向間質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)加速，促進(jìn)骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取，而胰島素抵抗的減輕進(jìn)一步減少內(nèi)皮細(xì)胞損害，形成良性循環(huán)[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血脂、血壓水平均有恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，且CRP 水平和IR 顯著降低，F(xiàn)MD 顯著升高，說明EECP 輔助治療能有效改善高血壓患者的血壓、血脂和CRP 水平，控制胰島素抵抗，改善血管內(nèi)皮功能，與上述研究有一致之處。研究證實(shí)CRP 是炎癥發(fā)生的敏感指標(biāo)，能作為高血壓患者心腦血管并發(fā)癥、血管性死亡等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。治療前，患者CRP 均處于較高水平考慮與病情進(jìn)展中炎性細(xì)胞參與有關(guān)，CRP 結(jié)合脂蛋白后激活補(bǔ)體系統(tǒng)，損傷血管內(nèi)膜。內(nèi)皮損傷后炎癥因子釋放促進(jìn)循環(huán)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，加重病情。因此CRP 水平降低，有利于改善病情，促進(jìn)預(yù)后。而IR 通過炎癥和氧化應(yīng)激對(duì)內(nèi)皮的損傷和修復(fù)產(chǎn)生影響，IR 發(fā)生時(shí)機(jī)體炎癥因子生成，介導(dǎo)多種信號(hào)通路MAPK、P13K 等，損傷血管內(nèi)皮功能；氧化因及產(chǎn)物生成后下調(diào)P13K 通路，降低內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)功能[11]。因此，高血壓患者IR 會(huì)加重血管內(nèi)皮功能。通過EECP 治療，增加血流速率和切應(yīng)力，血流對(duì)血管進(jìn)行不斷的沖刷，有利于降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；切應(yīng)力增加改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)抗氧化活性物質(zhì)分泌，修復(fù)血管內(nèi)皮功能，高血壓患者接受治療后，有利于改善血壓和IR，有效恢復(fù)血管內(nèi)皮功能[12]。本研究結(jié)果符合上述研究結(jié)果，但本研究選取樣本量有限，且未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)展追蹤報(bào)道，仍需進(jìn)一步研究后證實(shí)是否具有遠(yuǎn)期臨床價(jià)值。

綜上所述，EECP 治療高血壓能顯著改善血壓、血脂，恢復(fù)血管內(nèi)皮功能，改善胰島素抵抗，有助于降低高血壓相關(guān)并發(fā)癥率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。