黃郁蘭，張 娟，江羅筠，彭 威，吳 勤，賴相燕

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000)

當(dāng)代護(hù)士不僅要具備專業(yè)的理論知識(shí)，還要具備較強(qiáng)的護(hù)理能力以提高護(hù)理水平。但按照簡(jiǎn)單的一體化培訓(xùn)模式，護(hù)士培訓(xùn)后很難應(yīng)付繁重的護(hù)理任務(wù)。在護(hù)理崗位上，如何培養(yǎng)出高素質(zhì)的應(yīng)用型人才是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)，培訓(xùn)階段是很重要，如何把學(xué)以致用的理論、技術(shù)與護(hù)理工作有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，培養(yǎng)護(hù)士良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣，是在職護(hù)士培訓(xùn)中面臨的重要課題。以往的考核方式形式單一，對(duì)護(hù)士能力的考核考慮不全面，容易存在偏頗，無(wú)法全面反映護(hù)士的能力。所以選擇合適的評(píng)價(jià)方法是很必要的[1-2]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景測(cè)試考生臨床實(shí)踐技能的一種客觀、有序、有組織的考核方法?；诖?，本研究探析OSCE考核方法與傳統(tǒng)考核方法在護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用對(duì)比。

1 資料和方法

1.1一般資料：根據(jù)OSCE考核方法實(shí)施前后進(jìn)行分組，隨機(jī)抽取2019年1月～2019年6月尚未開(kāi)展OSCE考核方法的護(hù)士126人為傳統(tǒng)考核組，隨機(jī)抽取2019年7月～2019年12月實(shí)施OSCE考核的護(hù)士120人為OSCE考核組。其中OSCE考核組男2人，女118人；年齡25～35歲，平均(29.16±0.45)歲；本科102人，大專18人；傳統(tǒng)考核組男3人，女123人；年齡25～35歲，平均(29.12±0.41)歲；本科109人，大專17人。兩組一般資料統(tǒng)計(jì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：傳統(tǒng)考核組給予理論授課加單項(xiàng)操作技能培訓(xùn)，在培訓(xùn)之后，將進(jìn)行理論和操作考核，根據(jù)護(hù)士的理論成績(jī)和技能操作得分來(lái)給護(hù)士打分。

OSCE考核組實(shí)施OSCE考核方法：①成立培訓(xùn)考核小組：由理論知識(shí)扎實(shí)、實(shí)踐技能強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師組成的院級(jí)教官，人員來(lái)自內(nèi)科、外科、婦科、兒科、急診科和重癥醫(yī)學(xué)科。對(duì)院級(jí)教官進(jìn)行OSCE專業(yè)培訓(xùn)，考試合格后方可加入考核小組。②成立TSP(教師標(biāo)準(zhǔn)化患者)團(tuán)隊(duì)，擬定TSP小組工作方案：2019年1月公開(kāi)在全院招募TSP，通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景進(jìn)行考核，擇優(yōu)選出30名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成TSP團(tuán)隊(duì)。因TSP團(tuán)隊(duì)具備豐富的醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識(shí)和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，熟悉各種病例,同時(shí)也熟知患者的表現(xiàn),一般不需要專門(mén)的培訓(xùn)和額外的費(fèi)用,且能夠穩(wěn)定地參與教學(xué)、培訓(xùn)及考核工作,可以較好地保持標(biāo)準(zhǔn)化患者隊(duì)伍的穩(wěn)定性。③護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例(NSC)的撰寫(xiě)：考核案例來(lái)源于臨床，對(duì)患者的既往病史、體格檢查結(jié)果、現(xiàn)病史等基礎(chǔ)資料進(jìn)行匯總。在考核之前，組織考核小組撰寫(xiě)考核案例，根據(jù)案例列出護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理計(jì)劃。小組成員共同審核案例，評(píng)判可操作性，根據(jù)考生的年齡、職稱、學(xué)歷、層級(jí)，調(diào)整案例的難易度。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化設(shè)計(jì)的臨床真實(shí)案例,以便穩(wěn)定地參與教學(xué)、培訓(xùn)及考核工作。④考站的設(shè)置：OSCE考核設(shè)置6個(gè)站點(diǎn)，模擬真實(shí)臨床場(chǎng)景，以一個(gè)病例貫穿各考站，每個(gè)考站考核不同的能力。考核內(nèi)容為護(hù)理評(píng)估、提出護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作、執(zhí)行醫(yī)囑、突發(fā)事件處理、健康教育。⑤考核的內(nèi)容：①第一考站為入院護(hù)理評(píng)估：一是對(duì)TSP進(jìn)行一次全面的入院評(píng)估，了解病人的身體狀況、家族史、既往史、現(xiàn)病史、一般資料等基本情況；第二、第三考站為提出護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃，通過(guò)入院評(píng)估內(nèi)容檢查結(jié)果和化驗(yàn)單，寫(xiě)出患者存在的護(hù)理問(wèn)題(診斷)，針對(duì)當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題提出相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理問(wèn)題列出實(shí)施的計(jì)劃；第四考站至第六站為實(shí)施護(hù)理操作，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件、執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)踐技能；最后一站為護(hù)理宣教，對(duì)患者當(dāng)前疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行出院指導(dǎo)和健康宣教。⑥考核評(píng)價(jià)：按每一個(gè)站點(diǎn)的順序進(jìn)行，每個(gè)考站里設(shè)置兩名考官打分，除考官打分外，應(yīng)建立TSP考核標(biāo)準(zhǔn)及成績(jī)記錄，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由考核小組共同商定。如站點(diǎn)有TSP，則該站點(diǎn)TSP評(píng)分和考官評(píng)分各占50%。

1.3觀察指標(biāo)：釘釘建立OSCE考生溝通群、考官溝通群、TSP溝通群，制作二維碼，發(fā)放自制的評(píng)價(jià)表和問(wèn)卷調(diào)查表，無(wú)記名方式進(jìn)行評(píng)價(jià)和調(diào)查。對(duì)考核滿意度、病史采集能力、宣教能力、護(hù)患溝通能力、臨床思辨能力、綜合分析能力及判斷能力、循證醫(yī)學(xué)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力多個(gè)維度進(jìn)行打分。比較兩組護(hù)士對(duì)考核方式的滿意度(0～100分，越高越好)、病史采集能力、宣教能力、護(hù)患溝通能力、臨床思辨能力、綜合分析能力及判斷能力、循證醫(yī)學(xué)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力(每一項(xiàng)0～100分，得分越高越好)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士對(duì)考核方式的滿意度比較：OSCE考核方法組的護(hù)士對(duì)考核方式的滿意度為(95.21±3.12)分，而傳統(tǒng)考核組為(82.67±2.51)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2病史采集能力、宣教能力、護(hù)患溝通能力、臨床思辨能力、綜合分析能力及判斷能力、循證醫(yī)學(xué)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等考核結(jié)果比較：OSCE考核組病史采集能力、宣教能力、護(hù)患溝通能力、臨床思辨能力、綜合分析能力及判斷能力、循證醫(yī)學(xué)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等考核結(jié)果均高于傳統(tǒng)考核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病史采集能力、宣教能力、護(hù)患溝通能力、臨床思辨能力、綜合分析能力及判斷能力、循證醫(yī)學(xué)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力考核結(jié)果比較分)

3 討論

護(hù)士或初級(jí)護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，基本操作技能不強(qiáng)，對(duì)疾病觀察和應(yīng)對(duì)能力不強(qiáng)，護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)患糾紛時(shí)有發(fā)生。護(hù)理操作技能是實(shí)用型護(hù)理人才的基礎(chǔ)，是護(hù)士的基本素質(zhì)，也是保證患者得到安全、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提。進(jìn)入臨床工作后，醫(yī)院每年都會(huì)對(duì)在職護(hù)士的護(hù)理能力進(jìn)行理論和操作考核，以判斷護(hù)士是否合格[4-5]。護(hù)理技能是護(hù)士必備的核心技能，對(duì)護(hù)士護(hù)理能力的評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)其真實(shí)水平和培養(yǎng)質(zhì)量的最直接、最有效的手段。

但是，目前我國(guó)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)大多采取理論考試和護(hù)理技能操作考核的形式。理論考試能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性，但難以評(píng)價(jià)患者對(duì)知識(shí)的理解程度和護(hù)理能力[6-7]。技術(shù)考核重在操作護(hù)理技能的熟練程度，但考核內(nèi)容往往與護(hù)理實(shí)踐脫節(jié)，不能真實(shí)反映護(hù)士的實(shí)際護(hù)理能力。雖然部分護(hù)士通過(guò)了傳統(tǒng)的理論考試和模擬人體操作，但由于實(shí)際操作能力和適應(yīng)性較差，在進(jìn)入護(hù)理培訓(xùn)后，出現(xiàn)了一些護(hù)理失誤。所以，如何規(guī)范護(hù)士的培訓(xùn)是一個(gè)值得探討的問(wèn)題[8-9]。

OSCE是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，考生一次通過(guò)各檢查點(diǎn)，檢查該站的TSP和(或)接受檢查者的提問(wèn)，提出診斷結(jié)果和治療方法，得到檢測(cè)結(jié)果。OSCE考核是一種護(hù)理能力評(píng)價(jià)方法，通過(guò)制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)士的護(hù)理能力、真實(shí)水平和教育質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。OSCE 系統(tǒng)由一系列模擬護(hù)理狀況的考站組成，目的是規(guī)范對(duì)護(hù)士的考核標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)其護(hù)理能力和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行真實(shí)的檢測(cè)[3]。有研究表明，NSC是一種可用于評(píng)估護(hù)士數(shù)據(jù)收集能力、操作能力、溝通能力、職業(yè)態(tài)度和行為道德的客觀可行的方法。OSCE根據(jù)培訓(xùn)大綱和考試大綱設(shè)立考站，模擬實(shí)際護(hù)理場(chǎng)景，根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)客觀地評(píng)價(jià)考生的各種護(hù)理能力，因此，建立客觀、結(jié)構(gòu)化的OSCE體系是十分必要的，這既是對(duì)護(hù)士護(hù)理能力和護(hù)理教育質(zhì)量的真實(shí)檢驗(yàn)，又是一種學(xué)習(xí)的延伸。

OSCE通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化患者來(lái)模擬護(hù)理患者的實(shí)際護(hù)理狀況。參與 OSCE的護(hù)士可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化患者的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估、診斷、采取相應(yīng)的護(hù)理措施[10-11]。此外，考官亦可于考試過(guò)程中，評(píng)估護(hù)士與標(biāo)準(zhǔn)化患者之溝通狀況，包括人際溝通技巧及專業(yè)態(tài)度。另外，由于標(biāo)準(zhǔn)化患者也可以根據(jù)需要模擬一些意外和特殊情況，考官會(huì)根據(jù)他們的反應(yīng)和處理方式來(lái)給護(hù)士評(píng)分，以評(píng)價(jià)護(hù)士的適應(yīng)能力，問(wèn)題分析，解決問(wèn)題和批判性思考。可見(jiàn)，OSCE的考核方法是多種多樣的，通過(guò)OSCE的考核方法可以對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)[12-13]。

創(chuàng)建客觀、系統(tǒng)的OSCE考核體系具有很大優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①將NSC融入：護(hù)士在考試點(diǎn)檢查同一位“患者”，接受同一位考官的提問(wèn)，然后按照相同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，這種“模塊化、結(jié)構(gòu)化”的護(hù)理考核框架，由于考核內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)者的“標(biāo)準(zhǔn)化”，可以大大減少各環(huán)節(jié)的差異，使考核結(jié)果更“客觀”。②OSCE模擬實(shí)際護(hù)理工作，考察安全可控的虛擬護(hù)理情境下的綜合能力，避免真實(shí)患者可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)改變虛擬情境，考察相似情境下考生的批判性思維能力，提高考生將理論知識(shí)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐的能力。從而避免了傳統(tǒng)“抽簽”考試帶來(lái)的公平問(wèn)題[14-15]?；诖?，OSCE越來(lái)越受到重視，被視為一個(gè)有效的護(hù)理能力評(píng)估工具和一個(gè)促進(jìn)技能培訓(xùn)工具，建立一套系統(tǒng)、客觀、有組織的護(hù)理考核體系，有助于護(hù)士迅速進(jìn)入醫(yī)院工作狀態(tài)，取得最佳護(hù)理實(shí)踐效果[16-18]。

綜上所述，護(hù)士實(shí)施OSCE考核方法效果確切，有利于提高護(hù)士的臨場(chǎng)應(yīng)變能力和工作效率，全面提升護(hù)士的綜合專業(yè)能力。