李 昕

(天津市河?xùn)|區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，天津 300170)

亞臨床甲狀腺功能減退癥(亞甲減)是妊娠期女性常見合并癥，其患病率在2.0%～3.0%[1]。亞甲減與臨床甲減有所不同，主要特點是促甲狀腺激素(TSH)升高，而甲狀腺素(FT4)水平處于正常值。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)是一種自身抗體，在甲狀腺疾病患者體內(nèi)呈高陽性表達，是預(yù)測妊娠期甲狀腺疾病的敏感性指標(biāo)[2]。由于妊娠期女性合并甲狀腺功能異常后，若干預(yù)不及時或不合理，則會影響母嬰健康，甚至?xí)μ褐橇Πl(fā)育產(chǎn)生不良影響。因此在孕期嚴密監(jiān)測甲狀腺功能，通過監(jiān)測TSH、TPO-Ab表達，對預(yù)測甲狀腺功能異常有重要意義。但對TPO-Ab陽性的亞甲減處理，臨床也存在一定爭議。為確保妊娠期女性安全及改善母嬰結(jié)局，本研究探討不同TSH標(biāo)準下診斷妊娠早期亞甲減及TPO-Ab陽性對孕婦的妊娠結(jié)局影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取2018年9月～2020年9月在我院婦產(chǎn)科產(chǎn)前檢查并分娩孕婦1 200例，年齡21～39歲，平均(28.84±3.84)歲。納入標(biāo)準：①入組孕婦均為單胎；②首次產(chǎn)前時孕周<12周；③從我院做產(chǎn)檢至妊娠結(jié)束；④自愿接受甲狀腺功能檢查；⑤孕婦對研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準：①失訪者；②既往有甲狀腺疾病、高血壓或糖尿病史；③伴有自身免疫性疾病、血液疾病及凝血異常者。

1.2檢測方法：所有孕婦在初次產(chǎn)檢時采集空腹靜脈血3 ml，離心5 min，3 000 r/min，留取血清備檢。TSH檢測：免疫熒光法檢測，瑞士Roche公司產(chǎn)的Cobas e601免疫分析儀及配套試劑，按說明書操作。TPO-Ab檢測采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法測定，由美國Abbott公司產(chǎn)的試劑盒，嚴格按說明書操作。為了保證檢測結(jié)果準確性，減少結(jié)果差異性，試劑盒批內(nèi)差異低于5%，批間差異低于10%。TSH正常值：0.25～4.0 mIU/L；TPO-Ab正常值0～15 IU/ml，陽性：>15 IU/ml。

1.3觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計不同TSH標(biāo)準下亞甲減發(fā)生率，國外標(biāo)準：孕早期TSH>2.5 mU/L，F(xiàn)T4處于正常值，即為亞甲減[3]；國內(nèi)標(biāo)準：孕早期TSH>5.76 mU/L，血清FT4為11.04～20.82 pmol/L，即為亞甲減[4]；②比較TPO-Ab陽性組、陰性組亞甲減發(fā)生率；③比較不同TSH標(biāo)準妊娠結(jié)局；④比較不同TSH標(biāo)準下TPO-Ab陽性、陰性組妊娠結(jié)局。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采取χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同TSH標(biāo)準下亞甲減發(fā)生率比較：國外標(biāo)準(TSH>2.5 mU/L)：亞甲減發(fā)生率14.83%(178/1 200)；國內(nèi)標(biāo)準(TSH>5.76 mU/L)：亞甲減發(fā)生率5.17%(62/1 200)；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=61.227，P=0.001)。

2.2TPO-Ab陽性組、陰性組亞甲減發(fā)生率比較：1 200例經(jīng)TPO-Ab檢測陽性154例，占12.83%；按國外標(biāo)準：TPO-Ab陽性組亞甲減發(fā)生率高于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，國內(nèi)標(biāo)準：TPO-Ab陽性組亞甲減發(fā)生率高于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；國外標(biāo)準亞甲減發(fā)生率高于國內(nèi)標(biāo)準，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 比較TPO-Ab陽性組、陰性組亞甲減發(fā)生率[n(%)]

2.3不同TSH標(biāo)準孕婦妊娠結(jié)局比較：按國外標(biāo)準孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠貧血、低體重兒發(fā)生率低于國內(nèi)標(biāo)準，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 比較不同TSH標(biāo)準孕婦妊娠結(jié)局[n(%)]

2.4不同TSH標(biāo)準下TPO-Ab陽性、陰性組妊娠結(jié)局比較：國外標(biāo)準：TPO-Ab陽性組妊娠不良結(jié)局發(fā)生率略微高于陰性組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但國內(nèi)標(biāo)準：TPO-Ab陽性組妊娠不良結(jié)局發(fā)生率高于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3～4。

表3 比較國外TSH標(biāo)準下TPO-Ab陽性、陰性組妊娠結(jié)局[n(%)]

表4 比較國內(nèi)TSH標(biāo)準下TPO-Ab陽性、陰性組妊娠結(jié)局[n(%)]

3 討論

妊娠期是女性較為特殊的生理時期，在妊娠刺激下，甲狀腺會發(fā)生代謝及免疫學(xué)改變。通常胎兒神經(jīng)發(fā)育依賴于母體提供的甲狀腺激素。亞甲減是甲狀腺功能紊亂的常見病癥類型，TSH水平是診斷亞甲減的主要指標(biāo)[5]。目前臨床判定亞甲減時，國外標(biāo)準(TSH>2.5 mU/L)，國內(nèi)標(biāo)準(TSH>5.76 mU/L)。本組研究結(jié)果說明，不同TSH水平下亞甲減檢出率也存在差異，此時根據(jù)國外標(biāo)準，可相應(yīng)減少亞甲減漏診率。TPO-Ab是評價甲狀腺自身免疫異常的重要指標(biāo)，是甲狀腺抑制性抗體，通過與TPO結(jié)合而抑制TPO活性。通常甲狀腺在免疫細胞作用下，會破壞濾泡結(jié)構(gòu)，并分泌大量的TPO-Ab，致甲狀腺免疫損傷。同時TPO-Ab大量釋放，會減少甲狀腺素生成，以此造成甲狀腺功能減退。本研究結(jié)果提示，在不同TSH標(biāo)準下，TPO-Ab陽性組亞甲減發(fā)生率也存在差異。因此，若按我國TSH標(biāo)準判定亞甲減，可能存在漏檢風(fēng)險，原因或許是樣本量少導(dǎo)致結(jié)果偏倚，或是TSH標(biāo)準值較高，使部分孕婦亞甲減檢出率存在差異。

亞甲減是增加妊娠期女性妊娠不良結(jié)局的主要原因，妊娠期合并亞甲減后，可能會升高孕婦的收縮壓與脈壓，隨著TSH水平升高，血壓升高越明顯；同時甲狀腺激素缺乏，內(nèi)皮細胞活性下降，會進一步收縮血管，導(dǎo)致血壓升高；或孕婦心輸出量減少，外周血管阻力升高，會致血壓升高，此時誘發(fā)妊娠期高血壓，并出現(xiàn)低體重兒及早產(chǎn)等情況[6]。甲狀腺激素是機體生長、發(fā)育、物質(zhì)能量代謝的重要因子，胎兒神經(jīng)發(fā)育并依賴于母體供給的甲狀腺激素[7]。當(dāng)TSH升高，甲狀腺激素生成量少，會間接性導(dǎo)致胎兒窘迫、胎頭下降停滯等情況。但其病理機制仍未明確，需進一步證實。本研究發(fā)現(xiàn)，不同TSH標(biāo)準時，TPO-Ab陽性組與陰性組妊娠不良結(jié)局有所差異。而按照國外標(biāo)準，當(dāng)TSH>2.5 mU/L時，可以相應(yīng)減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，保障母嬰安全。原因是當(dāng)TSH>2.5 mU/L作為診斷亞甲減診斷標(biāo)準，可以相應(yīng)增加亞甲減檢出率，減少疾病漏診率，以此為臨床治療提供參考，保障母嬰安全。但因研究樣本量少，使其結(jié)果存在偏倚。另外要重視TPO-Ab的診斷，當(dāng)TPO-Ab陽性會增加母嬰不良結(jié)局，原因或許是甲狀腺自身免疫缺陷，提示甲減風(fēng)險增加，增加母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險[8]。因此在診斷亞甲減時及進行復(fù)查時，可以根據(jù)TSH水平及TPO-Ab陽性表達，有效識別亞甲減，并及時采用合理的干預(yù)措施。

綜上所述，亞甲減是增加孕婦不良妊娠結(jié)局的主要原因，通過TSH標(biāo)準及TPO-Ab陽性，可預(yù)測甲狀腺功能異常，評估妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。在診斷妊娠亞甲減時，可將TSH>2.5 mU/L作為診斷標(biāo)準。