郭澤華

(江西省九江市湖口縣中醫(yī)醫(yī)院，江西 九江 332500)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法有膽總管切開取石、ERCP取石，但切開取石的治療方法容易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，時(shí)而還容易產(chǎn)生繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，且患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，體內(nèi)殘石量較高[1]。所以，術(shù)后對(duì)患者采取科學(xué)的干預(yù)方式，有助于繼發(fā)結(jié)石的預(yù)防，可對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果起到優(yōu)化作用。本研究主要對(duì)膽總管結(jié)石手術(shù)治療后會(huì)繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，并針對(duì)該因素從源頭上進(jìn)行處理。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2021年5月行膽總管結(jié)石取石治療患者82例為研究對(duì)象，分為觀察組(術(shù)后繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石)與對(duì)照組(無繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石)各41例。對(duì)照組年齡20～62歲，平均(41.56±2.36)歲；觀察組年齡21～65歲，平均(41.88±2.45)歲；兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：觀察指標(biāo)分組設(shè)置，按照衛(wèi)生部門的檢查標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合院內(nèi)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來測(cè)定；膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶標(biāo)準(zhǔn)的參考按以往研究文獻(xiàn)與美國公共衛(wèi)生服務(wù)部準(zhǔn)則，膽總管直徑分組依據(jù)膽道外科學(xué)，膽總管結(jié)石多少與大小觀察標(biāo)準(zhǔn)分組借助以往研究。膽道狹窄診斷依據(jù)：B超、CT、MRCP圖像展現(xiàn)狹窄近端膽道擴(kuò)張、結(jié)石聲像，狹窄膽道比較規(guī)則，對(duì)稱短節(jié)段狹窄，狹窄為瓶頸樣環(huán)狀縮窄。①術(shù)前：膽囊切除手術(shù)史等各項(xiàng)資料，血糖(≥7.1 mmol/L，<7.1 mmol/L)，總膽固醇(≥5.77 mmol/L，<5.77 mmol/L)，三酰甘油(≥1.7 mmol/L，<1.7 mmol/L)。②術(shù)后：手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第一天白細(xì)胞、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，分組與術(shù)前相同。

1.3觀察指標(biāo)：①觀察膽總管結(jié)石取石術(shù)后患者繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石單因素。②觀察多因素Logistic回歸分析繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。

2 結(jié)果

2.1膽總管結(jié)石取石術(shù)后患者繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石單因素：兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異較大，即為膽總管結(jié)石取石術(shù)后患者繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石單因素(P<0.05)。見表1。

表1 膽總管結(jié)石取石術(shù)后患者繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石單因素

2.2多因素Logistic回歸分析繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石：影響的獨(dú)立危險(xiǎn)原因有膽囊切除史、膽道狹窄、膽總管擴(kuò)張、高密度脂蛋白、術(shù)后直接膽紅素升高。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石在施以取石術(shù)后，容易產(chǎn)生肝內(nèi)膽管結(jié)石，以往研究會(huì)發(fā)現(xiàn)患者是否切除膽囊與肝內(nèi)膽管結(jié)石具有關(guān)聯(lián)。現(xiàn)經(jīng)單因素、多因素Logistic分析，可證明膽囊切除術(shù)為產(chǎn)生結(jié)石的主要危險(xiǎn)原因，這些均為既往研究所得出的結(jié)論[2]。膽囊切除引起繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，有研究人員表示可能是膽囊切除手術(shù)開展時(shí)，受到神經(jīng)肝支的影響。神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)通路的影響容易引起括約肌功能紊亂，膽總管內(nèi)壓較大，最終會(huì)致使肝內(nèi)膽汁無法順利排出，肝內(nèi)會(huì)淤積膽汁水，繼而引發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。

經(jīng)研究，膽道狹窄、膽管結(jié)石與患者術(shù)后的復(fù)發(fā)具有相關(guān)性，研究中，膽總管結(jié)石患者行取石術(shù)后，術(shù)前影像學(xué)對(duì)膽道狹窄的診斷，患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)的時(shí)期性較長。經(jīng)推測(cè)，患者因膽道狹窄出現(xiàn)結(jié)石，主要是膽道狹窄誘發(fā)膽管中膽汁于流動(dòng)期間阻力發(fā)生異常出現(xiàn)軸流，膽汁速度緩慢會(huì)引起附壁效應(yīng)，長期發(fā)展最終誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石[3]。

膽總管擴(kuò)張和膽總管結(jié)石術(shù)繼發(fā)內(nèi)膽管結(jié)石，雖然以往研究表示肝內(nèi)膽總管出現(xiàn)結(jié)石的原因是總管擴(kuò)張，加上ERCP治療，這些均是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但取石存在一定限制，只能在內(nèi)鏡下進(jìn)行。研究數(shù)據(jù)顯示，取石不管是內(nèi)鏡或膽總管切開術(shù)，擴(kuò)張膽管取石很容易導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，這些均是對(duì)既往研究的補(bǔ)充和延展[4]。膽總管擴(kuò)張誘發(fā)術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，部分人員表示長時(shí)間膽管擴(kuò)張會(huì)引起膽管管壁纖維化，降低膽道排空能力，致使膽汁排空延緩，最終會(huì)形成結(jié)石。

高密度脂蛋白膽固醇是因高密度脂蛋白、膽固醇構(gòu)成，為合成膽汁酸的主要原料。研究得出，術(shù)前高密度脂蛋白膽固醇上升會(huì)引起膽石的形成[5]。另外，臨床實(shí)踐中關(guān)于高密度脂蛋白膽固醇上升引起繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石中，是因?yàn)橹鞍酌芏雀?，游離膽汁酸與其結(jié)合相關(guān)，上升的高密度脂蛋白膽固醇會(huì)與其合成膽酸，導(dǎo)致膽汁酸中疏水性游離膽酸構(gòu)成比出現(xiàn)異常。

綜上所述，患者繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石的影響因素眾多，是諸多危險(xiǎn)因素共同引起的后果，主要決定因素是膽總管擴(kuò)張、膽道狹窄等。所以，術(shù)前應(yīng)評(píng)估危險(xiǎn)因素，選取科學(xué)的診療方式，術(shù)后按照患者個(gè)體特征制定針對(duì)性方案，定期隨訪，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的產(chǎn)生。