孫青山，吳殿紅，張正琰，邵長西，佟 麗

(白山市中心醫(yī)院麻醉科，吉林 白山 130000)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管在臨床上應用廣泛，是臨床麻醉中監(jiān)測評估血容量、心臟前負荷及右心功能的重要方法。麻醉圍術期容量監(jiān)測與治療，尤其對危重癥休克患者需快速補液或應用血管活性藥物，監(jiān)測中心靜脈壓；臨床長期靜脈藥物化療和腸外靜脈高營養(yǎng)治療等領域用途廣泛。依靠解剖標志定位的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術容易造成機械損傷的并發(fā)癥，如誤穿動脈、血腫、氣胸等，其并發(fā)癥的發(fā)生率達19%[1]。超聲引導下的頸內(nèi)靜脈置管可明顯降低穿刺相關并發(fā)癥的風險，提高一次性穿刺成功率[2-3]，被美國超聲醫(yī)師協(xié)會和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會和美國超聲醫(yī)師協(xié)會寫入指南。目前短軸與長軸平面為超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術常用平面，本研究通過對比兩種不同平面技術的穿刺成功率和并發(fā)癥，為臨床選擇穿刺引導平面提供對比依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究通過我院倫理委員會批準，所有患者術前均告知與簽署知情同意書。選擇符合課題標準患者180例，前瞻性隨機分短軸平面組和長軸平面組，每組90例。年齡45～75歲。排除標準：體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2,凝血功能異常，國際標準化比值(INR)>2.0，血小板<50×109/L。兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2研究方法：超聲引導穿刺頸內(nèi)靜脈置管操作均由我院10年以上麻醉醫(yī)師操作，患者去枕平臥，將頭后仰偏向左側30°，必要時肩后墊高。常規(guī)消毒術區(qū)皮膚，鋪無菌孔巾。使用我院飛利浦臺式彩超診斷系統(tǒng)，探頭頻率為5～15 MHz，探頭用無菌保護套保護探頭，使用無菌耦合劑協(xié)助掃描。

1.2.1短軸平面組：將超聲探頭的中點標記橫行放置在右胸鎖乳突肌三角的頂點處(相當于平環(huán)狀軟骨水平)，探頭指向標記指向患者內(nèi)側，掃描頸部可見頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的短軸切面。對較瘦患者，頸內(nèi)靜脈距離皮膚較淺，超聲探頭下壓力量要輕，避免重力下壓將靜脈壓癟掃描時不能發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈，造成穿刺困難失敗。掃描影像中靜脈管壁較薄，受壓后易于變形，無搏動。而動脈管壁較厚，管腔較圓，可見搏動，加壓后不能變形。確定為頸內(nèi)靜脈后，移動探頭使頸內(nèi)靜脈影像位于探頭中點，穿刺針在探頭中點外0.5～1.0 cm處為穿刺點，應用平面外法引導，同時保持穿刺針與頸部水平面呈45°進針。

1.2.2長軸平面組：將超聲探頭縱向放置在右胸鎖乳突肌三角(同短軸法位置)的頂點處，探頭標記指向患者頭側。調整探頭增益可以清晰顯示血管走行方向，其中無搏動的，血管壁薄且可以壓扁的為頸內(nèi)靜脈，管壁厚有搏動為頸總動脈。選擇探頭中點0.5～1.0 cm處為穿刺點，應用平面內(nèi)法保持穿刺針與水平面30°進針。注意事項：兩組在穿刺過程中必須保證穿刺針頭都在超聲引導掃描的平面內(nèi)。在針進入血管的過程中，注意觀察血流的顏色，術者體會血管的壓力，并在超聲掃描監(jiān)視下置入鋼絲和導管。

1.3對比監(jiān)測指標：記錄兩組的穿入目標血管時間、總穿刺時間、一針穿刺成功率、誤穿動脈血腫的并發(fā)癥例數(shù)。

1.4統(tǒng)計分析：采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組均順利完成超聲引導下穿刺置管術。短軸平面組在刺入目標血管時間和總穿刺時間明顯短于長軸平面組，短軸平面組改變穿刺點和方向上多于長軸平面組，短軸平面組發(fā)生誤穿動脈例數(shù)明顯少于長軸平面組。兩組均未誤傷神經(jīng)和氣胸的病例。見表2。

表2 兩組超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺效果和并發(fā)癥比較

3 討論

短軸平面與長軸平面是目前最常使用的兩種超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺方法。雖然超聲提供實時影像，但仍無法避免誤穿頸總動脈和造成頸內(nèi)靜脈后壁損傷[4-5]。本研究與吳文等[6]的研究結論一致。其主要原因短軸平面超聲掃描可以清晰顯示頸內(nèi)靜脈周圍的結構和組織，尤其能清晰顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的相對位置關系。通過探頭施壓可以明顯區(qū)別動脈與靜脈影像差異：頸內(nèi)靜脈施壓后可以管腔壓縮，甚至完全塌陷，頸總動脈施壓不可壓縮，且有動脈搏動，血管壁較厚，血管影像對比顯著，術者容易識別。相反長軸平面超聲不能顯示頸內(nèi)靜脈周圍的解剖組織結構，不能將頸內(nèi)靜脈與頸總動脈同時顯示對比，不能進行探頭壓力試驗區(qū)分，不能給術者在穿刺時實時影像對比引導，造成穿刺時間和總時間明顯延長。另外超聲長軸引導時需要較大頸部操作空間，對頸短肥胖患者，探頭占用空間較大都會影響穿刺置管時間。

對循環(huán)容量不足或體重較輕消瘦患者，超聲短軸平面引導時探頭壓力要輕，不能過度用力、貼近頸部皮膚使靜脈管腔塌陷重疊，造成穿刺過深，刺破頸內(nèi)靜脈后壁，貫穿整個靜脈而造成穿刺失敗。對此類人群，如清醒患者可以囑患者深呼吸，掩鼻閉口用力作呼氣運動，有利于靜脈充盈。全身麻醉患者可以手控呼吸延長正壓吸氣時間，增加胸腔正壓以利于靜脈充盈，在超聲掃描時更易發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈。

超聲引導穿刺時不論長軸還是短軸平面，如果試穿次數(shù)>3次，操作時間>10 min，試穿周圍血腫形成時，應該放棄繼續(xù)穿刺置管，改換其他徑路置管。

動態(tài)法引導需注意始終保持清晰的超聲圖像，需使探頭與針頭保持在一個平面，穿刺針與探頭保持0.5～1.0 cm距離，不可過近，并按需調整探頭[7]。穿刺針與探頭的結合方法非常重要。不論短軸與長軸平面引導都是穿刺成功的基礎。

本研究顯示，長軸平面誤傷原因主要是穿刺針偏離引導掃描平面，短軸平面誤傷原因主要是動靜脈重疊，穿刺針進入過深，進入頸總動脈。短軸平面誤傷動脈少主要原因為超聲引導平面動靜脈影像對比明顯，動態(tài)掃描下影像區(qū)別較顯著，術者易于識別。長軸平面掃描影像狹窄，穿刺針容易脫離引導平面，沒有動靜脈影像對比，誤穿動脈。

對頸短肥胖患者，超聲短軸平面引導可以較清晰顯示頸內(nèi)靜脈在體表位置關系，放置探頭后不影響術者穿刺，相比長軸縱向放置探頭，穿刺針不易與探頭結合，穿刺針不易調整方向，對于這類頸部解剖標志不清患者，短軸較長軸平面更具有優(yōu)勢。

近年來，Dilisio等[8]推廣了一種斜軸平面法超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術，可以較好地顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的相鄰關系，并且結合了長軸可以掃描穿刺針進入血管的全過程。不僅可以縮短穿刺時間，還能最大限度降低誤穿動脈的風險[9]。但此技術是必須在術者熟練掌握短軸和長軸平面引導技術基礎上才能應用。我們推薦初學者盡量在短軸平面引導技術下穿刺，積累穿刺技術要領和超聲影像特點后再逐步應用其他平面技術。

綜上所述，短軸平面引導技術在縮短穿刺時間和誤傷動脈概率和一針穿刺成功率上都優(yōu)于長軸平面技術，可以降低醫(yī)源性副損傷風險，在特殊肥胖頸部解剖異常、節(jié)約搶救時間方面具有較明顯優(yōu)勢，適宜在臨床推廣應用。