殷熾龍

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院兒科,廣西 梧州 543002)

新生兒早期(生后24 h內(nèi))特別是早產(chǎn)兒的凝血功能受各種先天和(或)后天因素的影響，從而發(fā)生凝血功能異常，出現(xiàn)出血性疾病。目前研究[1-4]證實(shí)，通過(guò)對(duì)凝血指標(biāo)的判斷而早期使用維生素K1(Vit K1)進(jìn)行干預(yù)，可以防治出、凝血性疾病，但這些研究的觀察例數(shù)偏少或藥物干預(yù)措施對(duì)不同胎齡新生兒凝血指標(biāo)的影響是否一致仍然不清楚。新生兒容易并發(fā)出血、凝血性疾病，而凝血指標(biāo)是判斷凝血性疾病原因有效而且實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一[5]。常用的凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)以及D-二聚體(D-D)。本研究通過(guò)分組臨床對(duì)照分析，研究Vit K1對(duì)凝血功能異常不同胎齡新生兒的療效對(duì)比，為治療有凝血功能異常的不同胎齡新生兒給予早期、合理的治療方案，提供積極的臨床指導(dǎo)建議。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年1月～2021年10月在我院出生的凝血功能異常新生兒400例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早產(chǎn)兒或足月兒診斷標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒指出生時(shí)胎齡<37 周(≤258 d)；足月兒指出生時(shí)胎齡滿 37周和<42周(259 ～393 d)；②符合新生兒早期(生后24 h內(nèi))；③凝血功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》(第5版)新生兒凝血因子測(cè)定正常值；④凝血指標(biāo)檢測(cè)前未進(jìn)行Vit K1、凝血酶、肝素、輸注全血以及新鮮冰凍血漿等相關(guān)干預(yù)凝血指標(biāo)的治療；⑤出生后的24 h內(nèi)肌內(nèi)注射(或緩慢推注)1～2 mg Vit K1，用完Vit K124 h后行第二次凝血指標(biāo)的檢測(cè)；⑥住院期間病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 住院期間死亡的新生兒；②孕母產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)使用了對(duì)凝血指標(biāo)有影響藥物；③孕母有血液性疾病、自身免疫性疾病病史、家族遺傳病史；④肝功能異常的新生兒；⑤有彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的新生兒；⑥有休克的新生兒；⑦第二次抽血查凝血功能前使用過(guò)除Vit K1外其他對(duì)凝血指標(biāo)有影響的藥物。

將入組的新生兒按胎齡分為成4組，分別為早期早產(chǎn)兒組(胎齡<32孕周)、中期早產(chǎn)兒組(胎齡32～<33+6孕周)、晚期早產(chǎn)兒組(胎齡34～36+6孕周)、足月兒組(胎齡37周～<42孕周)，每組100例。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法：在新生兒出生后的24 h內(nèi)，抽取靜脈血1.6 ml置于枸櫞酸鈉抗凝管中，經(jīng)恒溫離心后取上層血漿，并于60 min內(nèi)完成檢測(cè)。測(cè)定凝血指標(biāo)：PT、APTT、TT、FIB、D-D，凝血功能異常者，在出生后的24 h內(nèi)肌內(nèi)注射(或緩慢推注)1～2 mg Vit K1，用完Vit K124 h后再次測(cè)定FIB、PT、APTT、TT、D-D。本次檢測(cè)使用SYSMEX CS-5100i血凝儀檢測(cè)樣本。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較用Vit K1前后各組不同胎齡的新生兒的凝血指標(biāo)結(jié)果，并分析用Vit K1后不同胎齡的新生兒凝血功能改變情況。

2 結(jié)果

2.1用Vit K1前不同胎齡新生兒凝血指標(biāo)結(jié)果比較:4組新生兒用Vit K1前各凝血指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且PT、APTT、TT以及D-D均隨著胎齡增加而減小，F(xiàn)IB則以增大趨勢(shì)變化。見(jiàn)表1。

表1 各組新生兒用Vit K1前、后的凝血指標(biāo) PT、APTT、TT、FIB以及D-D結(jié)果比較

用Vit K1后各凝血指標(biāo)組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與輸注前相比，各組組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；用Vit K1后的各組新生兒經(jīng)兩兩比較，結(jié)果顯示，早、中期早產(chǎn)兒的凝血指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而足月兒的凝血指標(biāo)與各組不同胎齡的早產(chǎn)兒相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2用Vit K1后不同胎齡新生兒凝血功能改變情況比較:4組組間比較結(jié)果顯示，足月兒組新生兒的凝血指標(biāo)改善最大(t=6.166、10.950、9.622、3.676、22.870，P<0.05)。而對(duì)早、中期的早產(chǎn)兒的改善效果較小，對(duì)晚期早產(chǎn)兒組的改善效果次于足月兒組。見(jiàn)表1。

3 討論

PT是判斷外源性凝血功能較為常用的凝血指標(biāo)，APTT是判斷內(nèi)源性凝血功能較為常用的凝血指標(biāo)，F(xiàn)IB、TT是檢測(cè)纖溶活性的篩選試驗(yàn)，D-D由纖維蛋白分解產(chǎn)生，是凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)活化的重要標(biāo)志。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，與成年人相比，新生兒特別是早產(chǎn)新生兒的 VitK基礎(chǔ)濃度低、肝酶系統(tǒng)以及腸道菌群未穩(wěn)定，導(dǎo)致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子無(wú)法參與正常的凝血過(guò)程，減弱纖維蛋白原合成過(guò)程，出現(xiàn)新生兒FIB水平普遍低下現(xiàn)象。同時(shí)新生兒凝血酶及其前體水平較低，最終引起PT、APTT、TT、D-D升高，F(xiàn)IB低下。所以，新生兒的PT和APTT顯著延長(zhǎng)，且胎齡越小延長(zhǎng)越明顯，F(xiàn)1B則降低，出血風(fēng)險(xiǎn)提高[8-9]，體現(xiàn)了新生兒的血液狀態(tài)維持在一種低凝于纖溶亢進(jìn)中。而且，凝血指標(biāo)與疾病的嚴(yán)重程度也存在相關(guān)性[10]。本研究結(jié)果提示胎齡與凝血功能存在一定關(guān)系。因此，臨床上常單用或聯(lián)合使用 Vit K1防治出血、凝血性疾病。

Vit K1屬于維生素類藥物，是肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X所必需的物質(zhì)[11]，主要用于各種維生素K缺乏引起的出血性疾病的治療[12]。新生兒早期凝血功能異常的主要原因是維生素K缺乏導(dǎo)致體內(nèi)某些維生素K依賴凝血因子活性降低而出現(xiàn)凝血功能異常[13]，治療的主要方法是補(bǔ)充Vit K1。本研究結(jié)果說(shuō)明Vit K1參與體內(nèi)凝血及纖溶活性間的活動(dòng)，有助于維持早產(chǎn)及足月新生兒的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低繼發(fā)性凝血機(jī)制異常情況，進(jìn)一步改善凝血功能。

但同時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能異常的不同胎齡新生兒早期對(duì)用Vit K1后的療效有明顯的差別，主要表現(xiàn)為早、中期早產(chǎn)兒與晚期早產(chǎn)兒、足月兒之間的顯著差異，可能與不同胎齡的新生兒中各器官功能發(fā)育差異有關(guān)，且胎齡越小肝臟合成功能越弱，對(duì)用Vit K1激活凝血系統(tǒng)效果越差。另外晚期早產(chǎn)兒經(jīng)用Vit K1后的凝血指標(biāo)與早、中期早產(chǎn)兒相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與晚期早產(chǎn)兒肝臟合成功能趨近完善相關(guān)，相較于早、中期早產(chǎn)兒更有利于生產(chǎn)纖維蛋白原，促進(jìn)內(nèi)、外源性凝血因子水平提高[14]。

臨床上常常單用或聯(lián)合使用Vit K1、血漿、冷沉淀等補(bǔ)充凝血因子、調(diào)節(jié)凝血功能的手段治療或預(yù)防新生兒出、凝血性疾病。本研究結(jié)果顯示，Vit K1對(duì)足月兒的PT、APTT、TT、FIB以及D-D 的改善結(jié)果最顯著，對(duì)于早產(chǎn)新生兒的凝血功能治療需考慮聯(lián)合新鮮冰凍血漿、冷沉淀等其他方案達(dá)到凝血功能改善。張濤[15]在運(yùn)用Vit K1、新鮮冰凍血漿和冷沉淀對(duì)不同胎齡的新生兒進(jìn)行凝血指標(biāo)觀察，證實(shí)聯(lián)合使用Vit K1、新鮮冰凍血漿和冷沉淀對(duì)不同胎齡的新生兒的凝血指標(biāo)起到有效干預(yù)。Zeng[16]等表示使用凝血酶原復(fù)合物和新鮮冰凍血漿分別治療新生兒凝血功能障礙，但結(jié)果顯示二者效果并無(wú)差別。也有相關(guān)報(bào)道提出使用重組激活因子ⅤⅡ可干預(yù)早產(chǎn)新生兒凝血功能障礙，Cosar[17]等對(duì)低體重的早產(chǎn)兒的肺出血給予重組激活因子ⅤⅡ治療，不但能有效阻止出血量改善凝血參數(shù)，還能減少血液制品使用帶來(lái)的相關(guān)炎性反應(yīng)。

綜上所述，Vit K1對(duì)凝血功能異常的足月兒改善效果最大，對(duì)于凝血功能異常的早、中期早產(chǎn)兒改善效果較小。早期發(fā)現(xiàn)并重視早產(chǎn)兒的凝血功能變化對(duì)預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重出血的并發(fā)癥具有重要意義，對(duì)早產(chǎn)兒可考慮盡早聯(lián)合其他治療，如補(bǔ)充凝血因子、輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀等，在改善早產(chǎn)兒預(yù)后及提高成活率方面具有積極的臨床意義。