陳 玉，楊乃珍，郝慧敏，吉小涓，王 蕾

(1.金湖縣中醫(yī)院檢驗科，江蘇 淮安 211600；2.金湖縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 淮安 211600)

妊娠期即胚胎和胎兒在母體中發(fā)育成熟的過程，時間為280天，40周左右，妊娠第1～13周末期為孕早期，妊娠第14～27周末期為孕中期，妊娠28周以后為孕晚期[1]。在妊娠期，孕婦在生理上會出現(xiàn)較多的變化，涉及血液、呼吸、消化、生殖、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)，其中血液循環(huán)系統(tǒng)的變化主要是在妊娠第6～8周開始，孕婦體內(nèi)的血循環(huán)量增加，同時凝血因子也增多，血液會呈高凝狀態(tài)，這一生理變化能為產(chǎn)后有效、快速地止血提供基礎(chǔ)，但是血液高凝狀態(tài)也與疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系[2]。本研究旨在探究纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶原Ⅲ(AT-Ⅲ)與凝血四項在不同妊娠時期孕婦中的水平變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2019年8月～2021年2月我院收治的100例妊娠期孕婦為研究對象，其中包括孕早期孕婦29例：妊娠時間9～12周，平均(10.47±1.02)周；孕中期孕婦4例：妊娠時間19～26周，平均(21.68±0.94)周；孕晚期孕婦12例：妊娠時間30～35周，平均(31.47±0.54)周；臨產(chǎn)期孕婦55例：妊娠時間37～42周，平均(38.96±0.45)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能正常者；近1月未使用抗凝血藥物者；血小板檢查正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)嚴(yán)重感染等疾病者；凝血功能障礙者；精神障礙者；合并其他惡性婦科疾病者等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)同意。

1.2方法及觀察指標(biāo)：①比較不同妊娠時期孕婦臨床資料：記錄所有研究對象的臨床資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次等。②比較不同妊娠時期孕婦的凝血四項指標(biāo)水平：所有研究對象均于同一時間且空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行血液采集，取外周血約3 ml置于預(yù)先盛有抗凝集的采血管中，3 500 r/min的轉(zhuǎn)速操作15 min，分離血漿，之后對血漿凝血四項指標(biāo)，即凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血酶原時間(APTT)水平進(jìn)行檢測，使用sysmex全自動血凝分析儀進(jìn)行測定。③比較不同妊娠時期孕婦血漿FDP、D-D、AT-Ⅲ水平：血液采集和血漿制備方法同②，使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。

2 結(jié)果

2.1不同妊娠時期孕婦臨床資料：不同妊娠期的孕婦年齡、孕次和產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同妊娠時期孕婦臨床資料比較

2.2不同妊娠時期孕婦凝血四項指標(biāo)水平：不同妊娠時期孕婦TT水平經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同妊娠時期，孕婦PT、APTT隨著孕周延長而逐漸縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血漿FIB水平隨著孕周延長而逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同妊娠時期孕婦凝血四項指標(biāo)水平比較

2.3不同妊娠時期孕婦血漿FDP、D-D、AT-Ⅲ水平：不同妊娠時期孕婦血漿FDP、D-D、AT-Ⅲ水平隨著孕周的延長而逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同妊娠時期孕婦血漿FDP、D-D、AT-Ⅲ水平比較

3 討論

正常情況下，機體止血機制分為初期止血和二期止血，其中初期止血機制在于當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂時，內(nèi)皮組織暴露于外界，導(dǎo)致血小板大量釋放，發(fā)生黏附、聚集反應(yīng)，進(jìn)而形成血小板血栓；二期止血是凝血、抗凝和纖溶等多個系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)、共同完成的過程，是由血漿中的凝血因子參與級聯(lián)酶促反應(yīng)，進(jìn)而被活化后，產(chǎn)生纖維蛋白凝塊，發(fā)揮止血作用[3]。其中凝血因子屬于蛋白質(zhì)，其在正常條件下處于失活的狀態(tài)，當(dāng)血管出血時，可被立即激活，并與血小板粘連在一起堵塞血管。當(dāng)女性進(jìn)入妊娠時期后，體內(nèi)的血液循環(huán)量會增加，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等因子水平也會升高，尤其隨著孕周的延長，血液會逐漸呈高凝狀態(tài)，適度的凝集狀態(tài)有助于保持纖維蛋白在子宮壁、動脈中沉積，進(jìn)而維持胎盤的完整性，同時在分娩后能快速形成止血血栓，并可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)與再生，屬于一種生理性保護(hù)行為[4]。但高度凝集下的血液狀態(tài)也是許多并發(fā)癥的產(chǎn)生風(fēng)險因素，可能會導(dǎo)致子癇前期、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等疾病。

本研究結(jié)果中，不同妊娠期的孕婦年齡、孕次和產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明妊娠期不同的產(chǎn)婦，其年齡、孕次和產(chǎn)次對凝血四項指標(biāo)無影響。凝血四項屬于檢驗科臨檢檢查項目之一，歸屬于血栓性疾病檢查，屬于手術(shù)前必查項目、血栓前檢查項目以及孕婦凝血功能檢查的常規(guī)指標(biāo)。凝血四項對機體的止血功能十分重要。當(dāng)意外受傷流血時，止血功能迅速發(fā)揮作用，使血液凝固堵住傷口而止血，避免血液大量丟失。其中TT的正常水平在9～21 s之間，其水平延長提示FIB水平降低，纖溶系統(tǒng)處于亢進(jìn)狀態(tài)，而其水平縮短提示血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性。凝血酶原即血漿中的凝血酶在血小板缺乏的情況下，組織因子加入后進(jìn)而轉(zhuǎn)化所得，PT代表血漿凝固所需的時間，同時也可作為檢查機體外源性凝血功能是否存在障礙的指標(biāo)，其正常水平在9～16 s之間，其時間延長提示凝血因子缺乏或FIB水平異常。APTT正常水平在23～36 s之間，屬于較為靈敏的內(nèi)源性凝血功能檢測指標(biāo)，時間延長多見于凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等水平下降，或FIB缺乏癥；其時間縮短則提示血液處于高凝狀態(tài)[5]。FIB能參與凝血反應(yīng)，在凝血過程的最后階段中，可溶性的FIB通過轉(zhuǎn)化為不溶性的FIB，進(jìn)而將血液凝固，可反映凝血機能狀態(tài)，其水平升高多見于妊娠后期和運動后，同時還可反映血液黏度高、血流速度變慢等；其水平不足會引發(fā)子宮內(nèi)膜與胎盤分離[6]。本研究結(jié)果中，隨著孕周的延長，孕婦血漿PT、APTT逐漸縮短，而血漿FIB水平隨著孕周延長，逐漸升高，說明孕晚期和臨產(chǎn)期的孕婦體內(nèi)血液發(fā)生凝集的程度更高，提示在妊娠過程中，隨著孕周的延長，孕婦體內(nèi)紅細(xì)胞聚集和血小板聚集能力逐漸加強，血液高凝狀態(tài)逐漸加重。并且，梁騎等的研究結(jié)果也證實，在妊娠25周以后，孕婦體內(nèi)血漿FIB水平逐漸升高，且在孕晚期中，F(xiàn)IB會大量釋放，含量是孕早期的兩倍左右，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，與本研究的研究結(jié)果相吻合[7]。

FDP是由FIB聚合為FIB多聚體后，激活機體FIB溶解酶活性，將FIB多聚體再分解為FDP，可反映FIB的溶解程度，常作為血栓性疾病的檢測指標(biāo)，正常水平一般<10 mg/L，其水平升高提示存在原發(fā)性或繼發(fā)性FIB溶解功能亢進(jìn)、血管栓塞性疾病[8]。D-D是FDP的主要組成物質(zhì)，在纖維蛋白溶解的抗凝系統(tǒng)中，纖溶酶原、纖溶物、纖溶酶抑制物和纖溶酶激活劑是主要的組成成分，當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)后，纖溶酶原激活劑回將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而溶解FIB，降低血液高凝水平；同時D-D水平升高提示存在繼發(fā)性纖溶反應(yīng)，或者在血栓形成中局部纖溶酶活性超過血漿-抗纖溶酶活性，使得纖溶酶大量釋放，加速血栓溶解，D-D水平也可反映溶栓效果。在妊娠過程中，由于孕婦體內(nèi)會產(chǎn)生滋養(yǎng)葉碎片，再其進(jìn)入肺部循環(huán)過程中，通過溶解后釋放凝血活酶，使得血管內(nèi)處于凝血狀態(tài)，纖溶系統(tǒng)進(jìn)而啟動[9]?？鼓冈笞饔迷谟诰S持機體止血平衡，通過與活性凝血因子結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，進(jìn)而抑制凝血酶活性，發(fā)揮抗凝作用；由于在妊娠期FIB水平較高，抗凝血酶原Ⅲ會低于正常水平，但隨著妊娠期延長，其水平會隨著血液凝集程度加重而升高[10]。本研究結(jié)果中，隨著孕周的延長，孕婦血漿FDP、D-D、AT-Ⅲ水平可逐漸升高，說明隨著孕周延長和血液高凝程度的加重，纖溶系統(tǒng)活性和抗凝作用均會增強，孕婦體內(nèi)存在FIB降解過程，且FDP、D-D、AT-Ⅲ三者變化趨勢一致。

綜上所述，隨著妊娠期孕周的延長，孕婦血漿中的凝血因子水平會逐漸升高，既為孕婦分娩后快速止血提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但同時也帶來了血栓出現(xiàn)的危險。因此，通過對妊娠期孕婦血漿FDP、D-D、AT-Ⅲ及凝血四項指標(biāo)水平變化的動態(tài)監(jiān)測，為預(yù)防由于血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生的并發(fā)癥，及時了解凝血及纖溶功能，發(fā)揮重要作用。