黃 霞，施勇軍，郭檢文

(宜春市中醫(yī)院麻醉科，江西 宜春 336000)

髖部骨折是指由于患者髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)由于多種原因?qū)е碌墓晒寝D(zhuǎn)子間等部位的骨折，多見于中老年患者。這主要是由于隨著年齡的增長中老年患者更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、反應(yīng)能力差等情況，因此在受到輕微外傷后可能發(fā)生骨折。內(nèi)固定術(shù)是常見的手術(shù)治療，但術(shù)中麻醉可能對患者的血流動力學(xué)等造成嚴(yán)重影響，因此需采取安全、有效的麻醉措施[1]。超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年髖部骨折手術(shù)引起學(xué)者的廣泛關(guān)注，但其是否適用于老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)尚缺乏足夠研究與證據(jù)[2]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方式在老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，以指導(dǎo)臨床選擇更安全、有效的麻醉方式，改善老年髖部骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1 資料和方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2021年6月期間收治的髖部骨折患者50例為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各25例，其中觀察組男13例，女12例；年齡60～85歲，平均(72.21±1.54)歲；對照組男12例，女13例，年齡62～83歲，平均(72.23±1.52)歲；兩者患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均超過60歲；經(jīng)由臨床影像學(xué)檢查確診為髖部骨折且所有患者均采取內(nèi)固定手術(shù)治療；患者均知情本次研究內(nèi)容并自愿加入研究；無手術(shù)相關(guān)禁忌證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦功能、肝腎功能、肺功能障礙者；合并自身免疫性疾病、凝血系統(tǒng)疾病以及代謝疾??；合并精神障礙、意識障礙者；合并腫瘤及髖部手術(shù)史者。

1.2方法：患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，無其他術(shù)前用藥。入室后，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，建立肘正中靜脈通路，對照組采用椎管內(nèi)麻醉方式：穿刺置管間隙為L3～L4，0.5%布比卡因(8～10 mg)控制平面于T10平面以下，根據(jù)麻醉平面和麻醉程度考慮是否追加麻醉藥物劑量。

觀察組采取超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方式：腰叢神經(jīng)阻滯：側(cè)臥位，患側(cè)在上，使用Sonosite M-Turbo型超聲(Sonosite公司，美國，SN：WG026C)，凸陣探頭(2～5 MHz)；選取髂棘高點連線與脊柱棘突連線交點，并向尾部下移3 cm，再向患側(cè)旁開4～5 cm為穿刺點，在B超引導(dǎo)下，用神經(jīng)刺激針尋找神經(jīng)，一旦出現(xiàn)股四頭肌收縮，回抽無血液后，注入0.5%羅哌卡因10 ml完成阻滯；坐骨神經(jīng)阻滯：選擇髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)之間的連線，并于髂后上棘6 cm處作為穿刺點。超聲引導(dǎo)下平行進針，一旦出現(xiàn)腓腸肌收縮，足跖屈或背屈時停止進針，則固定穿刺位置且回抽無血后，注入0.5%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，H20133251,10 ml：119.2 mg)10 ml完成阻滯；手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接機械式鎮(zhèn)痛泵0.2%羅哌卡因4～6 mL/h持續(xù)泵入，單次給藥劑量5 ml，鎖定時間30 min。

1.3觀察指標(biāo)：記錄患者下床活動時間、住院時間；術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者治療后的術(shù)后認知功能障礙、肺部感染、急性心力衰竭、尿路感染、壓瘡發(fā)生率；不良反應(yīng)：記錄并分析患者惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、寒戰(zhàn)等發(fā)生情況；血流動力學(xué)：檢測患者麻醉前與術(shù)后30 min MAP、HR、SpO2水平變化；應(yīng)激反應(yīng)：統(tǒng)計患者在分別麻醉前后的C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL-6)、皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)水平變化。

2 結(jié)果

2.1兩組患者下床活動時間、住院時間比較：干預(yù)后觀察組患者下床活動時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者下床活動時間、住院時間、并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況分析(n=25)

2.2兩組患者治療前后血流動力學(xué)比較：兩組患者血流動力學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而治療后觀察組患者血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)變化

2.4兩組患者治療后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化：兩組患者治療后，觀察組患者的CRP、IL-6、COR以及NE水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況分析

3 討論

近年來，隨著人們生活方式以及飲食習(xí)慣等的不斷變化，髖部骨折患病率逐年升高，因此需采取及時、有效的干預(yù)措施。非手術(shù)治療在一定程度上延長了患者的臥床時間，增加了多種感染并發(fā)癥的發(fā)生率，對于患者的肢體康復(fù)造成不良影響[3]。因此，手術(shù)已成為髖部骨折患者最主要的治療手段，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在患者采取手術(shù)治療后由于多種原因部分患者可能出現(xiàn)精神紊亂、意識障礙等癥狀，并伴有譫妄等并發(fā)癥，出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者的生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[4]。臨床中對患者的麻醉主要包括全身、局部或神經(jīng)阻滯等多種麻醉方式，而當(dāng)前針對老年髖部手術(shù)患者的麻醉術(shù)式選擇仍存在爭議[5-6]。髖關(guān)節(jié)部位處的神經(jīng)較為復(fù)雜，一般為保證患者的麻醉安全多在患者腰叢或坐骨神經(jīng)等部位進行麻醉，而腰叢-坐骨神經(jīng)組織麻醉技術(shù)可在超聲的引導(dǎo)下達到極高的阻滯準(zhǔn)確度[7]。超聲能夠幫助醫(yī)師觀察周圍神經(jīng)的具體位置，從而準(zhǔn)確麻醉，減輕了對神經(jīng)、血管等的損傷，另外，在超聲觀察下也能夠直接觀察到神經(jīng)結(jié)構(gòu)及麻醉藥物擴散等情況，從而調(diào)整麻醉方式，保證麻醉的效果，并且降低對患者身體的損傷[8-10]。而在超聲定位中，其神經(jīng)定位是麻醉的重點，在病灶周圍準(zhǔn)確地置入神經(jīng)管能夠降低對病灶周圍正常神經(jīng)組織及血管等的損傷，并且能夠保證麻醉的阻滯效果[11]。

本研究主要探討超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方式在老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果與張國磐等[7]人的研究結(jié)果相似，這主要是由于在超聲引導(dǎo)下進行聯(lián)合阻滯麻醉技術(shù)能夠在符合外科麻醉需要的同時穩(wěn)定患者的血壓及心率，適合使用基礎(chǔ)狀況差，耐受力較低的老年患者，應(yīng)用后安全性更高[6]。且研究表明，超聲下腰叢與坐骨神經(jīng)的聯(lián)合阻滯更有利于提高麻醉效果，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，安全性更高。

綜上所述，在老年患者的髖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中采取超聲下腰叢與坐骨神經(jīng)的聯(lián)合阻滯能夠明顯提高麻醉效果，減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)，值得臨床廣泛應(yīng)用。