杜春仙

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

肺炎支原體為呼吸道常見的一種致病菌，可引起呼吸道感染及肺炎，肺炎支原體肺炎多見于兒童及青壯年[1]。目前，臨床對于肺炎支原體肺炎主要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物展開治療，但由于個體差異以及其他復(fù)雜因素影響，部分患者用藥后病情仍不見好轉(zhuǎn)并呈現(xiàn)出更加復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，如不及時治療甚至?xí)颊叩哪X神經(jīng)造成損傷，出現(xiàn)不可逆的后遺癥，被稱之為難治性肺炎或重癥肺炎支原體肺炎[2-3]。臨床中對難治性肺炎的發(fā)病原因和具體表現(xiàn)進(jìn)行了大量的研究，認(rèn)為該疾病可能與耐藥性、免疫炎性反應(yīng)等因素相關(guān)[4]。但近期研究顯示，僅僅掌握難治性肺炎的發(fā)生機(jī)制并不足以對患者展開及時、有效的治療，還需要臨床人員掌握難治性肺炎的典型臨床表現(xiàn)以及指標(biāo)異常變化等情況，便于盡快對患者的病情做出判斷，從而開展早期治療，保證患者的健康安全[5]。本文主要闡明難治性肺炎典型的臨床表現(xiàn)和突出的指標(biāo)變化。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年3月～2021年3月期間收治的200例支原體肺炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為支原體肺炎；② 年齡≥18歲；③ 臨床資料完整；④ 均行X線和CT檢查；⑤患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性肺結(jié)核、支氣管哮喘者；② 合并血液系統(tǒng)疾病者；③經(jīng)病原學(xué)檢測確診(或合并)其他病原感染者；④ 合并慢性肺疾病、先天性(繼發(fā)性)免疫抑制(缺陷)疾病者；⑤ 反復(fù)呼吸道感染，或確診為因感冒等引起呼吸道感染者。根據(jù)確診結(jié)果，分為一般性肺炎組(120例)和難治性肺炎組(80例)。其中一般性肺炎組男68例，女52例；平均年齡(36.2±2.3)歲；難治性肺炎組男47例，女33例；平均年齡(35.9±2.1)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1一般性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):入院時持續(xù)劇烈咳嗽；支原體特異性IgM抗體陽性；肺部胸片檢查見點(diǎn)網(wǎng)狀陰影或斑片(大片)狀。

1.2.2難治性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):病程≥4周；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療≥10 d但未見療效；咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀進(jìn)行性加重；影像學(xué)檢查可見肺葉病變明顯，且呈現(xiàn)繼續(xù)惡化趨勢。

1.3研究方法:采用回顧分析方法，收集患者年齡、性別、發(fā)熱時間等基本資料。所有患者入院后均行胸部超聲檢查，比較兩組患者胸腔積液、肺不張、大葉性肺實(shí)變、CT值等X線與CT等影像學(xué)檢查特征。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等。上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均于患者入院第2d清晨空腹抽取靜脈血離心，取血清檢測。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征:難治性肺炎組患者的發(fā)熱時間為10～16 d，平均(13.51±2.40)d；一般性肺炎組患者的發(fā)熱時間為3～8 d，平均(5.24±2.73)d。兩組患者的發(fā)熱時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.249，P<0.05)。影像學(xué)表現(xiàn)：難治性肺炎組患者在最開始的5 d之內(nèi)X線檢查顯示單側(cè)肺葉呈現(xiàn)出實(shí)變或者是陰影，病變范圍在60%之內(nèi)；超過5 d后，難治性肺炎組患者的X線檢查結(jié)果顯示實(shí)變密度增加，病變范圍超過60%；CT值為40～50 HU，平均(45.62±3.54)HU。一般性肺炎組患者的X線結(jié)果顯示病變范圍未超過60%，密度均勻，CT值為30～40 HU，平均(34.51±4.26)HU。兩組患者的CT值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.540，P<0.05)。兩組患者均有病例存在胸腔積液、肺不張、大葉性肺實(shí)變、間質(zhì)性改變等影像學(xué)特征。其中，難治性肺炎組患者胸腔積液、肺不張、大葉性肺實(shí)變發(fā)生率高于一般性肺炎組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)特征比較

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特征：兩組患者C-反應(yīng)蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.220，P<0.05)；兩組患者中性粒細(xì)胞水平比較比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.801，P<0.05)；兩組患者外周血白細(xì)胞水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.174，P<0.05)；難治性肺炎組白細(xì)胞介素-6水平和降鈣素原水平均高于一般性肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.098、3.962，<0.05)；兩組患者免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M等水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特征比較

3 討論

肺炎是一種呼吸系統(tǒng)疾病，其中又多以支原體肺炎較為常見。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物是目前治療支原體肺炎的常用藥物，其療效較為確切。但也有部分患者無法被及時治愈，病情反復(fù)，高熱、咳嗽等臨床癥狀長時期持續(xù)，甚至?xí)霈F(xiàn)比較復(fù)雜的后遺癥，對患者的身心健康產(chǎn)生不利影響[6-7]。臨床上將此類肺炎稱為難治性肺炎。難治性肺炎雖然發(fā)病率并不高，治療卻相對困難，因此得到了臨床的廣泛關(guān)注，關(guān)于該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也出現(xiàn)了不同的說法[8]。有國外資料中指出難治性肺炎需要具備以下條件：抗生素治療1周仍無效，高熱持續(xù)、鐵蛋白升高、影像表現(xiàn)惡化等[9]。國內(nèi)學(xué)者在難治性肺炎診斷中，也多綜合治療時間(未見效時間5～10 d不等)、臨床表現(xiàn)等予以判斷，難治性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一[10]。也有學(xué)者專門探討了難治性肺炎的危險因素。如劉曉梅等[11]認(rèn)為C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可以作為難治性肺炎等危險因素。國外的一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶可作為難治性肺炎的輔助診斷指標(biāo)，并建議在乳酸脫氫酶水平超過364 IU/L時，應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素治療。如乳酸脫氫酶水平超過478 IU/L時，還應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素劑量[12]。

本組研究中影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，隨著發(fā)熱時間的持續(xù)，患者的影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)性惡化，超過了60%。同時，難治性肺炎患者胸腔積液、肺不張等影像學(xué)特征更為明顯(P<0.05)，與姚虹相關(guān)研究相似[13]。本研究中，患者的發(fā)熱時間持續(xù)均超過了10 d，且C-反應(yīng)蛋白、外周血白細(xì)胞檢查結(jié)果與一般性肺炎患者相對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明這幾項(xiàng)指標(biāo)對于難治性肺炎的確診具有一定的參考價值。在本組研究中，患者經(jīng)過5 d抗生素治療無效，且病情惡化的患者歸為難治性肺炎，結(jié)果顯示難治性肺炎患者的發(fā)熱時間均超過了10 d，因而將持續(xù)發(fā)熱超過10 d作為了難治性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但有臨床資料指出，高熱持續(xù)超過7 d，且C-反應(yīng)蛋白超過40 mg/L的患者極有可能進(jìn)展為難治性肺炎，需立即為患者開展影像學(xué)檢查，并使用糖皮質(zhì)激素為患者進(jìn)行治療[14]。Kuwahara等[15]人則認(rèn)為炎性反應(yīng)加重是難治性肺炎患者普遍表現(xiàn)，并建議在治療中應(yīng)加大藥物劑量以取得理想的臨床效果。

綜上所述，臨床中如肺炎支原體肺炎患者發(fā)熱時間持續(xù)超過10 d，需立即為患者進(jìn)行影像學(xué)檢查以及C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的檢查，便于盡早完成難治性肺炎的診斷，為患者開展早期治療，避免后遺癥。