黃 欣 胡建斌

(1.恩施市中心醫(yī)院急診科，湖北 恩施 445000；2.恩施市中心醫(yī)院骨科，湖北 恩施 445000)

脛腓骨開放骨折，因其余開放性傷口，甚至并有神經(jīng)血管損傷，多需急診手術治療。常規(guī)急診處置，確保脛腓骨開放骨折患者能夠在最短時間內(nèi)完成清創(chuàng)，閉合開腹傷口，達到良好的治療效果，但所有患者均需按醫(yī)院常規(guī)流程請骨科會診、分診、辦理入院、排隊檢查，若因診療不及時和辦理手續(xù)錯過最佳手術時間窗，可能使手術清創(chuàng)及固位修復時間延長，增加感染風險，影響療效及預后[1-2]。急診綠色通道是醫(yī)院為救治危急重癥患者提供的便捷、高效服務，該服務規(guī)程確保診療流程簡化，各科室有效配合，或能使脛腓骨開放骨折患者得到早期有效處置，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進康復?；诖?，本文旨在對比急診綠色通道與同期常規(guī)急診處置治療脛腓骨開放骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3月～2021年5月本院收治的脛腓骨開放骨折患者126例為研究對象，隨機分為傳統(tǒng)組和快捷組各63例。傳統(tǒng)組男40例，女23例；年齡18～63歲，平均(38.52±9.51)歲；病程1～4 h，平均(2.72±0.81)h；Gustilo分型Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc分別為23例、27例、13例。快捷組男37例，女26例；年齡22～61歲，平均(37.24±9.64)歲；病程1～5 h，平均(2.78±0.83)h；Gustilo分型Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc分別為25例、28例、10例。兩組患者性別、年齡、病程、骨折分型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2納入及排除標準:納入標準：①符合脛腓骨開放骨折診斷標準[3]；②高能量損傷導致；③有清創(chuàng)、骨折復位固定手術指征。排除標準：①陳舊性脛腓骨骨折；②伴急性感染性疾??；③血液透析及凝心功能障礙者；④失訪者。

1.3治療方法:傳統(tǒng)組：①首診醫(yī)生簡單詢問病史、評估病情，依據(jù)救治順序和優(yōu)先處理原則進行救治處理；②分診至骨科，由骨科進一步完善相關檢查、請會診全面評估病情；③排除手術禁忌，確認患者身體條件后進行急診或擇期手術。④手術：全身麻醉、消毒鋪巾，徹底清創(chuàng)，對需修復神經(jīng)血管進行吻合，清創(chuàng)結束后重新鋪巾，據(jù)具體情況進行內(nèi)固定或外固定支架固定術。⑤術后行常規(guī)抗感染、抗血管痙攣、抗凝、改善微循環(huán)等治療，密切關注患者病情，定期隨訪患者恢復情況?？旖萁M：①首診醫(yī)師檢查是否有即刻危及患者生命的復合損傷，同時通知骨科及其他相關科室醫(yī)生在5 min內(nèi)到達急診科共同診療，期間護士協(xié)助辦理好暫不繳費、優(yōu)先檢查的綠色通道住院手續(xù)。②不能耐受即刻手術者，骨科醫(yī)生現(xiàn)場完成骨折損傷控制，能耐受即刻手術者，立馬通知手術室做好準備，同時急診科護士抽血送檢加急必要血液生化指標，醫(yī)護在急診科即完成術前談話、導尿、備血等術前準備，術中抗生素應用，對疑似存在血管損傷患者，確認損傷者馬上通知手術室將顯微設備安排就位，然后在最短時間內(nèi)完成心電圖、胸片及三維CT等其他輔助檢查。③手術方式及術后處理同傳統(tǒng)組。兩組均觀察8周。

1.4指標觀察及評價標準:①采用Johner-Wuhs法[4]進行臨床療效評定。顯效：術后切口無并發(fā)癥(傷口感染、骨髓炎)，踝、膝關節(jié)活動能力完全正常，脛腓骨無畸形，雙下肢等長，X線示骨折對位對線好；有效：術后切口無感染，踝、膝關節(jié)活動能力約75%，脛骨與踝關節(jié)畸形角<5°，術肢縮短<5 mm，X線示脛骨有前后5°成角及輕微側(cè)方成角；無效：術后切口感染，踝、膝關節(jié)活動能力約50%，脛骨與踝關節(jié)畸形角5～10°，X線示脛骨有前后>5°成角及明顯側(cè)方成角。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②手術一般情況。記錄兩組入院至手術的等待時間、手術時間及住院時間。③并發(fā)癥。記錄兩組發(fā)生截肢、失血性休克、傷口感染、雙下肢靜脈血栓人數(shù)。

1.5統(tǒng)計學方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗與χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組臨床療效對比：快捷組總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)，n=63]

2.2兩組圍術期一般情況對比：快捷組等待手術及住院時間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而手術時間與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期一般情況對比

2.3兩組并發(fā)癥對比：治療后快捷組總并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n(%)，n=63]

3 討論

脛腓骨開放骨折多因車禍、工礦災害等高能損傷引起，因而其創(chuàng)傷污染重，組織毀損重，軟組織破壞嚴重且修復覆蓋困難，并常合并血管損傷，故早期急救處置對患者減少感染風險、保全肢體、恢復肢體功能具有重大意義[5]。常規(guī)急診主要為穩(wěn)定患者生命體征的早期控制，分診給主診科室進行后期治療的處置治療模式，患者無暫免繳費、優(yōu)先檢查等特殊權利，因而無法及時安排檢查及手術，延誤救治時機，不能及時進行損傷控制，影響患肢恢復。急診綠色通道以快速通道和多科室合作為核心，簡化診療流程，提高會診效率，使患者在便捷綠色通道下盡早得到有效救治，積極實施清創(chuàng)手術，盡早進行傷情控制，降低對患者的不利影響。

本研究顯示與同期常規(guī)急診比較，急診綠色通道處置治療脛腓骨開放骨折能縮短等待手術及住院時間，提高臨床療效。暫不繳費、優(yōu)先檢查、各科室在5 min內(nèi)到達急診會診的急診綠色通道診療流程避免了準備費用、排隊檢查、辦理各項手續(xù)等時間耗費，使患者能及時得到確定性診斷和治療。各科室在綠色通道流程中協(xié)調(diào)合作，患者盡快完成術前評估和處理，使等待手術時間壓縮，手術提前的同時也使終末固定時間提前，從而有效降低了不良治療時機對肢體功能恢復的負面影響[6]，加快恢復進程，提高治療效果。兩組手術時間并無明顯差異，原因可能為手術時間主要與手術難度、術式、術中意外、團隊協(xié)作等密切相關，急診綠色通道處置治療流程對這些因素并無明顯影響。

本研究結果說明與同期常規(guī)急診比較，急診綠色通道處置治療脛腓骨開放骨折能減少并發(fā)癥發(fā)生。脛腓骨開放骨折容易合并血管損傷導致缺血，并受累小腿肌群組織，在缺血6～8 h后肌肉組織可發(fā)生壞死，使截肢風險升高[7]。急診綠色通道將患者等待手術時間壓縮在了6.5 h內(nèi)，患者盡早進行軟組織、血管、神經(jīng)及骨修復固定，避免血管損傷，恢復了肢體血運，降低了缺血對骨骼肌的影響。同時早期手術可進行清創(chuàng)處理，清除了壞死及失活組織，清除了創(chuàng)內(nèi)污染，減少了創(chuàng)面感染[8]，且能將軟組織盡量原位覆蓋，使骨折端被自體軟組織所保護，也進一步降低了傷口感染及骨髓炎發(fā)生的風險[9]。同時因盡早手術，及時恢復了血運，避免了血管迂曲，減少了靜脈血管損傷，加之盡快手術，在手術中及早補液，維持了正常血液流變學，盡早手術，術后相對可盡早進行功能鍛煉，故而快捷組減少了靜脈血栓發(fā)生的風險[10]。

綜上所述，對比同期常規(guī)急診，急診綠色通道處置治療脛腓骨開放骨折能夠縮短等待手術及住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果顯著。