高丹 田昌軍 劉芳平 覃大衛(wèi) 張偉 田文軍 谷秀

先天性的膽紅素-尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（bilirubin-uridine diphosphate glucuronosyl- transferase，UGT1A1）缺陷或活性低下導(dǎo)致血清中間接膽紅素的升高，稱(chēng)之為先天性非溶血性高間接膽紅素血癥。其發(fā)病的遺傳基礎(chǔ)是位于染色體2q37位點(diǎn)上UGT1A1基因發(fā)生突變，主要表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳，根據(jù)此酶缺乏程度和基因分析的不同，可分為 Gilbert綜合征和Crigler-Najjar綜合征I型和Ⅱ型[1]。先天性非溶血性高間接膽紅素血癥患兒可以出現(xiàn)與血清膽紅素升高相關(guān)的臨床表現(xiàn)，此類(lèi)疾病新生兒期常表現(xiàn)為皮膚重度黃染，若體內(nèi)膽紅素水平持續(xù)重度升高可對(duì)患兒的腦部組織產(chǎn)生損傷，引起膽紅素腦病等，從而影響新生兒的運(yùn)動(dòng)功能、智力等的發(fā)育，甚至可造成其死亡[2]。國(guó)內(nèi)外的研究已發(fā)現(xiàn)該病有明顯的遺傳異質(zhì)性，約有40余個(gè)UGT1A1基因突變與該病相關(guān)，并且突變譜存在明顯的地區(qū)和人群差異[3]。關(guān)于本地區(qū)先天性非溶血性高間接膽紅素血癥新生兒的UGT1A1基因突變情況以及該類(lèi)疾病患者的臨床特點(diǎn)、治療預(yù)后研究較為少見(jiàn)，鑒于此，現(xiàn)將我院收治的19例先天性非溶血性高間接膽紅素血癥病例進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：2019年1月～2021年3月某醫(yī)院新生兒科根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》（第5版）的先天性非溶血性高間接膽紅素血癥診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]，通過(guò)全外顯子測(cè)序明確診斷先天性非溶血性高間接膽紅素血癥的足月新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：低出生體重兒、早產(chǎn)、先天畸形、母嬰血型不合導(dǎo)致的溶血、頭皮血腫、新生兒敗血癥、G-6-PD缺乏、紅細(xì)胞增多癥等影響黃疸程度的因素；合并腦積水、腦回畸形等顱腦發(fā)育異常；影響智力發(fā)育的遺傳代謝病及染色體病。

2 研究方法 收集患兒性別、起病日齡、入院日齡、確診時(shí)間、住院天數(shù)、臨床表現(xiàn)及臨床治療情況。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查分析患兒血清膽紅素水平及腦功能情況。通過(guò)電話及網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷等方式進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間1年，主要包括生存情況、輔助檢查情況、接受治療情況、原發(fā)病緩解情況（原發(fā)病緩解指住院期間的臨床癥狀減輕或消失，未再出現(xiàn)新的合并癥或新的合并癥減輕或消失、不需要行酶誘導(dǎo)劑及光療等治療）。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)則提示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。用百分號(hào)（%）表示計(jì)數(shù)資料。

結(jié)果

1 一般資料與臨床特征 19例足月UGT1A1基因突變患兒中，男12例，女7例，漢族2例，土家族17例，平均胎齡（272.6±8.9）d，平均出生體重（3340.0±35.5）g，起病時(shí)間中位數(shù)2 d（四分位數(shù)間距：1，3 d），中位入院時(shí)日齡7 d（四分位數(shù)間距：5，9 d），中位住院天數(shù)7 d（四分位數(shù)間距：6，9 d），中位確診時(shí)間 32.5 d（四分位數(shù)間距：30，34 d），平均總膽紅素值為（374.9±91.7）μmol/L，平均光療時(shí)間為（37.0±15.3）h。

2 基因測(cè)序結(jié)果分析 通過(guò)二代測(cè)序技術(shù)進(jìn)行全外顯子檢測(cè)，確定UGT1A1基因位點(diǎn)突變患兒19例，共6個(gè)位點(diǎn)：Exon1 c.211G＞A（p.（Gly71Arg））突變16例，Exon4 c.1091C＞T（p.（Pro364Leu））突變3例，Exon5 c.1318A＞G（p.（Ile440Val））突變1例，Exon1 c.1348C＞T（p.（Arg450Cys））突變1例，Exon1 c.686C＞A （p.（Pro229Gln））突變1例，Exon5 c.1456T＞G （p.（Tyr486Asp））突變1例。其中單純純合突變最多共10例（52.63%）、單純雜合突變5例（26.32%）及復(fù)合雜合突變4例（21.05%）。19例患兒基因突變類(lèi)型均為錯(cuò)義突變。詳見(jiàn)表1及圖1。

圖1 UGT1A1基因突變位點(diǎn)（正向測(cè)序）

表1 19例UGT1A1突變患兒的基因測(cè)序結(jié)果分析

3 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 19例患兒臨床表現(xiàn)中，皮膚鞏膜重度黃染14例、驚跳11例、易激惹2例、肌張力高3例、精神反應(yīng)欠佳5例、肢體抖動(dòng)2例；輔助檢查中，重度高膽紅素血癥7例（TSB＞342 mmol/L）、極重度高膽紅素血癥（TSB＞427 mmol/L）6例、危險(xiǎn)性高膽紅素血癥（TSB＞510 mmol/L）1例，共14例，乳酸中毒3例、心肌損害5例、呼吸性堿中毒6例，基底節(jié)區(qū)蒼白球T1WI信號(hào)增高6例，24 h動(dòng)態(tài)腦電圖異常5例，見(jiàn)圖2。

圖2 19例先天性非溶血性高間接膽紅素血癥患兒臨床表現(xiàn)及輔助檢查特征

4 治療及隨訪結(jié)果 19例患兒中，7例患兒同時(shí)接受外周動(dòng)靜脈同步換血及間歇性雙面藍(lán)光療法，接受換血療法中位時(shí)間為生后7.2天，接受光療時(shí)間平均（34.7±17.0）h。12例患兒行間歇性雙面藍(lán)光療法，接受光療時(shí)間平均（38.3±12.7）h，所有患兒同時(shí)接受苯巴比妥5 g誘導(dǎo)酶活性治療，中位使用時(shí)間5 d（四分位數(shù)間距：4，6 d）。治療后原發(fā)病癥狀較前緩解，出院前及出生后1月齡血清間接膽紅素水平均較前下降（P＜0.001，見(jiàn)表2），3例患兒出現(xiàn)膽汁淤積癥，其中1例病情反復(fù)。隨訪發(fā)現(xiàn)19例患兒基本生長(zhǎng)發(fā)育情況均尚可，其中1例危險(xiǎn)性高膽紅素血癥患兒神經(jīng)精神癥狀持續(xù)至2月齡。

表2 19例患兒治療前后血清肝功能指標(biāo)水平 （±s）

表2 19例患兒治療前后血清肝功能指標(biāo)水平 （±s）

時(shí)間 例數(shù)總膽紅素（μmol/L）間接膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）堿性磷酸酶（U/L）谷氨酰氨基轉(zhuǎn)氨酶（U/L）治療前 19374.9±91.7359.0±93.715.0±6.915.1±10.940.5±15.7196.5±63.6201.8±86.7治療后 出院前 19161.3±64.8139.3±63.822.0±17.311.9±7.526.6±16.2179.7±75.1148.7±85.9出生后1月齡 1334.5±30.924.0±30.110.5±4.830.4±22.147.7±28.6134.2±57.5120.5±96.3治療前與出院前比較t 8.2928.4481.6381.0542.6860.7441.896 P ＜0.001 ＜0.0010.1100.2990.0110.4620.066生后1月齡與出院前比較t 7.6997.1242.7923.4552.7982.0970.953 P ＜0.001 ＜0.0010.0080.0010.0080.0430.347

討論

近年來(lái)，新生兒不明原因黃疸發(fā)病率高達(dá)20%～30%[4]，而先天性非溶血性高間接膽紅素血癥是其中的一個(gè)重要病因[5]，對(duì)臨床上診斷及治療新生兒不明原因高膽紅素血癥提供了很多幫助。本組病例中可以觀察到皮膚、鞏膜重度黃染以及神經(jīng)精神癥狀是先天性非溶血性高間接膽紅素血癥患兒最常見(jiàn)的臨床癥狀。此外，患兒實(shí)驗(yàn)室檢查以血清間接膽紅素極度增高為主，共14例，這可能與UGT1A1基因突變導(dǎo)致酶活性減低有關(guān)，使得體內(nèi)非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素代謝發(fā)生異常，從而出現(xiàn)以間接膽紅素升高為主的高膽紅素血癥[6]。通過(guò)影像學(xué)及腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)，患兒早期可出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)蒼白球T1W1信號(hào)增高及24 h動(dòng)態(tài)腦電圖異常的表現(xiàn)，分別占6/5，其原因可能是膽紅素通過(guò)與成熟神經(jīng)元的神經(jīng)節(jié)苷脂和磷脂相結(jié)合損害神經(jīng)元有關(guān)，而新生兒期在生理及生化代謝方面以基底節(jié)核神經(jīng)細(xì)胞最為活躍，耗氧量及能量需要均最大，故基底節(jié)區(qū)最易受損[7]。隨病情進(jìn)展可引起神經(jīng)精神癥狀甚至死亡。因此，對(duì)不明原因重癥高膽紅素血癥患兒應(yīng)盡快通過(guò)基因?qū)W檢查明確診斷以及早期干預(yù)治療。二代測(cè)序技術(shù)（next generation sequences，NGS）已成為確診先天性非溶血性高膽紅素血癥較普遍及可靠的方法。本研究中的病例均是通過(guò)NGS檢測(cè)最終診斷。

現(xiàn)有研究表明UGT1A1基因突變與新生兒重癥高膽紅素血癥的發(fā)生相關(guān)[8]，且UGT1A1基因突變譜存在著人種和地域差異：歐洲、美洲等白種人以TATA啟動(dòng)子的插入或缺失突變多見(jiàn)，中國(guó)、日本、泰國(guó)等亞洲黃種人以編碼區(qū)核苷酸的211位點(diǎn)突變多見(jiàn)[9]。近年國(guó)內(nèi)廣西、云南、新疆、重慶等地的研究也揭示了UGT1A1基因突變存在民族或地域差異[10-13]。本組19例患兒中c.211G＞A位點(diǎn)突變達(dá)16例，其中以單純純合突變最多見(jiàn)，且均為土家族新生兒。因此，該種突變可能是張家界地區(qū)土家族先天性非溶血性高間接膽紅素血癥患兒中常見(jiàn)的類(lèi)型。目前已證實(shí)c.211G＞A突變可影響UGT1A1活性，其純合和雜合突變會(huì)使UGT1A1活性分別下降60.2%和32.2%，且純合突變型患兒血清膽紅素水平顯著高于雜合突變型和野生型，是新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的重要原因[14-16]。除c.211G＞A位點(diǎn)突變外，還發(fā)現(xiàn)另外5個(gè)突變位點(diǎn)：c.1091C＞T、c.1456T＞G、c.1348C＞T、c.686C＞A及c.1318A＞G，其中4個(gè)位點(diǎn)合并存在c.211G＞A突變，難以直接通過(guò)臨床特征分析其對(duì)新生兒高膽紅素血癥的影響?；蚬δ芊治鲲@示c.1091C＞T及c.1456T＞G突變均為致病性，c.1318A＞G突變?yōu)榭梢芍虏⌒?。相關(guān)研究指出c.1091C＞T變異是云南丘北地區(qū)常見(jiàn)的UGT1A1突變類(lèi)型之一[17]；而c.1456T＞G純合突變?cè)谠颇仙贁?shù)民族中常見(jiàn)，c.211G＞A、c.1456T＞G復(fù)合雜合突變致病則在云南漢族人群相對(duì)多見(jiàn)[18]；c.1318A＞G突變與新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)性尚未明確。因本次病例數(shù)偏少，UGT1A1基因突變類(lèi)型與新生兒高膽紅素血癥嚴(yán)重程度相關(guān)性無(wú)法得出結(jié)論，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探究。

目前先天性非溶血性高間接膽紅素患兒通過(guò)參照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）推薦的光療標(biāo)準(zhǔn)和換血標(biāo)準(zhǔn)[7]，并同時(shí)輔以酶誘導(dǎo)劑等治療可以取得良好的效果。本組病例中，不論是同時(shí)接受外周動(dòng)靜脈同步換血及間歇性雙面藍(lán)光療法或單獨(dú)接受間歇性雙面光療患兒，治療后血清間接膽紅素水平較治療前均顯著減低（P＜0.001）且病情有所改善，這與葛敏[19]等人的研究結(jié)果有相似之處。通過(guò)追蹤此組患兒1月齡復(fù)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清間接膽紅素沒(méi)有再次上升，結(jié)合患兒臨床特征及輔助檢查提示體內(nèi)UGT1A1酶活性可能尚未完全喪失，考慮Crigler-Najjar綜合征Ⅱ型（CNSⅡ）可能。根據(jù)CNS Ⅱ有關(guān)研究結(jié)果顯示，該類(lèi)患者肝細(xì)胞中UGT1A1活性是正常人的60%～90%[20]，但目前臨床上關(guān)于該酶活性的檢測(cè)技術(shù)尚未普及，不同位點(diǎn)變異類(lèi)型導(dǎo)致UGT1A1酶活性改變程度仍待進(jìn)一步研究。另外，治療過(guò)程中新發(fā)膽汁淤積癥3例，其中病情反復(fù)1例，遺傳代謝篩查及肝膽彩超未見(jiàn)異常，其原因可能是光療后體內(nèi)膽紅素光異構(gòu)體、卟啉以及其他代謝物的累積，但機(jī)制尚未完全清楚，通常此類(lèi)膽汁淤積癥可以自行恢復(fù)，但后期膽汁淤積加重引起肝功能異常可能導(dǎo)致膽汁淤積性肝炎[21]。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，本組患兒中出現(xiàn)典型膽紅素腦病神經(jīng)精神癥狀者1例，持續(xù)至2月齡左右癥狀消失，目前患兒基本生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估尚可，因智力、語(yǔ)言等發(fā)育評(píng)估需動(dòng)態(tài)進(jìn)行，故遠(yuǎn)期預(yù)后待進(jìn)一步追蹤。

總之，新生兒期起病的先天性非溶血性高間接膽紅素血癥患兒臨床表現(xiàn)主要以皮膚重度黃染及神經(jīng)精神癥狀常見(jiàn)，本組大部分病例血清膽紅素值超出重度高膽紅素血癥水平（＞342 mmol/L）；發(fā)病可能與c.211G＞A、c.1091C＞T、c.1318A＞G、c.1348C＞T、c.686C＞A、c.1456T＞G突變相關(guān)，且以前兩者突變常見(jiàn)，以隱性遺傳方式傳遞；通過(guò)外周動(dòng)靜脈同步換血及間歇性雙面藍(lán)光療法可降低本組患兒血清間接膽紅素水平，是緩解原發(fā)病癥狀的有效手段，但在治療及隨訪過(guò)程中仍需警惕新生兒膽紅素腦病及膽汁淤積性肝炎等并發(fā)癥。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突