潘雪 宋英偉 林潔 張曉娟 張婷 劉麗 汪德清 于洋

術(shù)前貧血是骨科手術(shù)患者常見(jiàn)癥狀之一。多項(xiàng)研究顯示，患者發(fā)生圍手術(shù)期貧血者接受異體輸血的概率較高，且這類(lèi)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后感染率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)，最終影響患者預(yù)后[1-4]。圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加患者的住院費(fèi)用，同時(shí)也是術(shù)后死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[5-6]。本文旨在通過(guò)傾向得分匹配法（propensityscore matching，PSM）排除混雜因素干擾，了解骨科疾病患者術(shù)前貧血的患病率，明確術(shù)前不同程度貧血和圍術(shù)期輸血對(duì)骨科手術(shù)患者住院時(shí)長(zhǎng)、ICU入住率、住院費(fèi)用以及是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的影響。

對(duì)象與方法

1 一般資料 本研究納入2014年1月～2019年1月接受骨科手術(shù)的33379名住院患者作為調(diào)查對(duì)象。剔除年齡小于18歲、術(shù)前血紅蛋白和實(shí)驗(yàn)室資料缺失、人口學(xué)資料不明確、住院費(fèi)用缺失的病例。

2 數(shù)據(jù)收集 通過(guò)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)調(diào)取患者病例信息，主要包括ID、性別、年齡、身高、體重、術(shù)前各項(xiàng)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的測(cè)量值{（血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶時(shí)間(PT) 、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、白蛋白（ALB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、血尿酸（UA）、血肌酐（CR）、尿素氮（BUN）}以及圍手術(shù)期發(fā)血記錄、使用重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO）及鐵劑情況、使用維生素B12及葉酸情況、術(shù)前合并癥（心臟病、糖尿病、哮喘、腦梗、感染、肝功能異常、腎功能異常、呼吸衰竭）、住院費(fèi)用（住院總費(fèi)用-血液制品費(fèi)用）、住院時(shí)長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥（心臟病、哮喘、腦梗、感染、肝功能異常、腎功能異常、呼吸衰竭）。住院時(shí)間延長(zhǎng)定義為住院時(shí)間超過(guò)75%患者（12 d）的住院時(shí)長(zhǎng)。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等于體重（kg）除以身高（m）的平方。貧血分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)參考WHO國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[7]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用傾向得分匹配法（propensityscore matching，PSM）[8]平衡匹配研究對(duì)象的多個(gè)觀(guān)測(cè)變量。選用最鄰近匹配法進(jìn)行傾向得分匹配，匹配比例為1∶1，卡鉗值設(shè)為0.02。匹配后數(shù)據(jù)分析采用Stata16.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25～P75）表示，兩偏態(tài)獨(dú)立樣本采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 基本研究情況 本研究共納入33379例病例，其中男性16012例（47.97%），女性17367例（52.03%），其中，輕度貧血5203例（15.59%），中重度貧血3045例（9.12%），未發(fā)生術(shù)前貧血25131例（75.29%）。根據(jù)Logistic模型計(jì)算PS，將非貧血組和輕度貧血組與中重度貧血組進(jìn)行比較。傾向得分匹配后，組間在一般人口學(xué)特征、術(shù)前血液檢測(cè)指標(biāo)、術(shù)前合并癥等特征上的分布達(dá)到均衡，保證了組間具有良好的可比性，見(jiàn)表1，表2。

表1 非貧血組和輕度貧血組匹配情況

續(xù)表1

表2 非貧血組和中重度貧血組匹配情況

續(xù)表2

2 基線(xiàn)特征 輕度貧血與非貧血患者匹配成功5043例，中重度貧血與非貧血患者匹配成功2393例。相較于非貧血患者，貧血患者中女性占比更高，圍術(shù)期接受鐵劑治療或重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療的患者占比更高（P＜0.001）。非貧血患者中圍術(shù)期接受維生素B12、葉酸治療者顯著高于貧血組（P＜0.001）。中重度貧血患者平均BMI指數(shù)顯著低于非貧血患者（P＜0.001），中重度貧血患者UA、PLT相較于非貧血患者有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 按貧血狀況分層的傾向得分匹配人群的基線(xiàn)特征

3 臨床結(jié)局 貧血患者住院天數(shù)、圍手術(shù)期紅細(xì)胞和血漿的輸注率及輸注量、ICU入住率、住院費(fèi)用中位數(shù)均高于術(shù)前非貧血患者（P＜0.001），術(shù)前貧血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于術(shù)前非貧血患者（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 按貧血狀況分層的一般人群與傾向得分匹配人群的臨床結(jié)局

4 并發(fā)癥情況 傾向得分匹配后，術(shù)前輕度貧血患者相較于非貧血患者術(shù)后更易并發(fā)呼吸衰竭，術(shù)前中重度貧血患者相較于非貧血患者術(shù)后更易并發(fā)哮喘（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 傾向得分匹配非貧血患者與貧血患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥情況

討論

術(shù)前貧血在骨科手術(shù)患者中較為常見(jiàn)，骨科手術(shù)患者術(shù)前貧血發(fā)生率為24%～45%[9-12]。本研究顯示，骨科手術(shù)患者術(shù)前貧血患病率為24.71%，與前述研究結(jié)果一致。本研究中調(diào)查對(duì)象平均年齡為（53.33±16.25）歲，表明骨科手術(shù)患者以中老年人為主，有研究表明中老年人較易出現(xiàn)貧血，如造血原料鐵、葉酸、維生素B12缺乏所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血，慢性感染、炎癥、腫瘤等合并的慢性疾病性貧血等。骨科手術(shù)出血量大，異體輸血率高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骨科手術(shù)圍術(shù)期失血量平均1000～2000 mL[13-14]，術(shù)后異體輸血率高達(dá)45%～80%[15-16]，本研究中異體輸血率為48.02%。

本研究顯示，本院骨科手術(shù)患者術(shù)前貧血發(fā)生率為24.71%，其中主要以輕度貧血患者為主，占貧血總?cè)藬?shù)的63.08%。為控制較多的混雜因素，選用最鄰近匹配法進(jìn)行傾向得分匹配。PSM前，不同程度貧血患者與其多項(xiàng)血液檢測(cè)結(jié)果異常顯著相關(guān)，PSM后數(shù)據(jù)顯示，中重度貧血患者僅UA、PLT相較于未發(fā)生貧血患者有顯著差異（參見(jiàn)表3），可能與骨科手術(shù)中有很大比例的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)類(lèi)手術(shù)（36.36%）相關(guān)，此類(lèi)疾病常導(dǎo)致患者發(fā)生UA、PLT增高[17-18]。本研究PSM前后均顯示不同程度貧血患者的住院天數(shù)、圍手術(shù)期紅細(xì)胞和血漿的輸注率及輸注量、ICU入住率、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于非術(shù)前貧血患者（參見(jiàn)表4）。有研究顯示，術(shù)前貧血會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量[19-20]，然而在一項(xiàng)對(duì)2960例單節(jié)段腰椎融合術(shù)的研究中心，KIM等[21]報(bào)道術(shù)前貧血與住院時(shí)間的延長(zhǎng)無(wú)關(guān)，段閃閃等[22]也報(bào)道術(shù)前貧血對(duì)單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院天數(shù)無(wú)明顯影響，本研究顯示術(shù)前輕、中重度貧血均會(huì)顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，與多數(shù)研究結(jié)果一致，可能與本研究中研究對(duì)象并非單一種類(lèi)疾病有關(guān)。SPAHN報(bào)道[11]術(shù)前貧血可以增加骨科手術(shù)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、ICU入住率、術(shù)后感染率、增加疾病診療費(fèi)用等，本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血可顯著增加骨科手術(shù)患者ICU入住率、術(shù)后感染率、住院費(fèi)用，與前述研究結(jié)論一致。因術(shù)前貧血會(huì)造成患者不同程度的營(yíng)養(yǎng)缺乏，降低患者免疫功能，從而會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[23]。

此外術(shù)前貧血本身也會(huì)顯著增加骨科手術(shù)患者的圍術(shù)期輸血率（P＜0.001），而圍術(shù)期輸血本身也是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者ICU入住率、術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率的危險(xiǎn)因素[24-29]，正如本研究中顯示圍術(shù)期輸血患者的住院時(shí)間、ICU入住率、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于非輸血患者。本研究中，術(shù)前輕度貧血患者相較于非貧血患者術(shù)后更易并發(fā)呼吸衰竭，術(shù)前中重度貧血患者相較于非貧血患者術(shù)后更易并發(fā)哮喘（參見(jiàn)表5），此結(jié)果可能與本研究中研究對(duì)象平均年齡較大相關(guān)，而老年患者呼吸功能隨年齡增加而下降[30]，故術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高。

非貧血患者中圍術(shù)期接受維生素B12、葉酸治療者顯著高于貧血組（P＜0.001），可能與非貧血患者椎體類(lèi)疾病者多于貧血患者有關(guān)（輕度貧血患者椎體類(lèi)疾病者14.34%小于非貧血患者椎體類(lèi)疾病者17.27%；中重度貧血患者椎體類(lèi)疾病者11.58%小于非貧血患者椎體類(lèi)疾病者14%），而椎體類(lèi)疾病患者常有維生素B12及葉酸缺乏[19]。貧血患者中圍術(shù)期接受鐵劑或促紅細(xì)胞生成素治療的患者比例顯著高于非貧血患者。鐵劑治療與EPO治療可以加快患者圍術(shù)期Hb提升，糾正貧血，且有助于患者術(shù)后康復(fù)、縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)[31-32]，所以鐵劑與EPO被廣泛應(yīng)用糾正圍術(shù)期貧血。

目前異體輸血是我國(guó)治療骨科手術(shù)圍術(shù)期貧血的主要手段，其優(yōu)點(diǎn)是可以迅速提升Hb水平，但異體輸血存在感染經(jīng)血傳播疾病、免疫過(guò)敏反應(yīng)、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)急性肺損傷等風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療中應(yīng)合理輸注異體血液[26-27]。盡管骨科手術(shù)出血量較大，但醫(yī)生可通過(guò)干預(yù)患者術(shù)前貧血，優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)，應(yīng)用抗纖溶藥，術(shù)前自體輸血、術(shù)中血液回收等方法來(lái)降低患者異體輸血率。

綜上所述，術(shù)前貧血會(huì)增加骨科手術(shù)患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、異體輸血率和術(shù)后感染率，也會(huì)影響患者術(shù)后活動(dòng)和功能恢復(fù)，故干預(yù)術(shù)前貧血，進(jìn)一步降低術(shù)前貧血患者比例，既可降低患者異體輸血率，也可以改善患者預(yù)后。臨床工作中，也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期血液管理水平，通過(guò)提升造血功能、糾正貧血、減少失血，降低異體輸血率，降低術(shù)前貧血帶來(lái)的并發(fā)癥，以加速手術(shù)患者康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突