劉 紅，郭宏偉，張志嫻，黎 星，張海濤，孫曉剛

主動脈疾病的開放式手術(shù)目前仍是心血管外科領(lǐng)域中較為復(fù)雜的手術(shù)方式，尤其是對于主動脈瘤累及主動脈弓部的主動脈夾層，手術(shù)時間較長，過程復(fù)雜，常需要在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。 但此類患者由于術(shù)前疾病及術(shù)中操作過程的特點(diǎn)，術(shù)后全身性炎癥反應(yīng)較其他心臟外科手術(shù)患者更為顯著［1］，在臨床上需要和院內(nèi)感染（nosocomial infection， NI）進(jìn)行鑒別。 降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種炎性指標(biāo)，目前被公認(rèn)為是最敏感的膿毒血癥診斷指標(biāo)。 但在感染外的其他情況如手術(shù)、創(chuàng)傷后 PCT 也會異常升高［2］，心臟外科術(shù)后PCT 也會異常升高［3］，和體外循環(huán)（extracorporeal， ECC）所致的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和內(nèi)毒素血癥有關(guān)，在深低溫停循環(huán)主動脈弓置換手術(shù)的患者更為嚴(yán)重，在此類患者中監(jiān)測PCT 是否對院內(nèi)感染仍有診斷價(jià)值需要臨床研究探討，但目前有關(guān)此方面的研究比較欠缺。

1 資料與方法

回顧性分析阜外醫(yī)院深圳分院2020 年1 月1日至12 月31 日在深低溫停循環(huán)下行主動脈弓部置換術(shù)患者的臨床資料154 例，將術(shù)后連續(xù)監(jiān)測6 日PCT 的患者納入研究，剔除22 例由于術(shù)后PCT 監(jiān)測不足6 日患者，最終132 例患者納入研究，男性111例（78.7%），年齡（49.2±12.9）歲，體重（72.1±15.2）kg。記錄術(shù)前診斷、術(shù)前血紅蛋白、急診手術(shù)、手術(shù)方式、ECC 時間、主動脈阻斷時間、深停循環(huán)時間、術(shù)中最低溫度、返ICU 溫度、引流量、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、持續(xù)腎臟替代治療（continue renal replacement therapy，CRRT）、感染、臨床死亡、呼吸機(jī)時間及ICU 時間等臨床資料。 記錄術(shù)后1 日至術(shù)后6 日監(jiān)測的PCT 值，描記術(shù)后PCT 變化趨勢。 記錄 PCT 最大值（PCTmax），計(jì)算 PCT 平均值（PCTmean）。

所有患者手術(shù)都在全身麻醉下進(jìn)行。 經(jīng)腋動脈和右心房插管建立ECC。 膀胱溫22 ～26℃時，停全身ECC，經(jīng)右腋動脈進(jìn)行選擇性腦部灌注。 主動脈根部的處理方式包括，Bentall 手術(shù)、Wheat＇s 手術(shù)、David 手術(shù)，其他聯(lián)合手術(shù)方式包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、二尖瓣置換或成形手術(shù)等。

記錄系統(tǒng)內(nèi)上報(bào)的院內(nèi)感染病例，包括肺部感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染、膿毒癥、泌尿系感染及手術(shù)切口感染。 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸部X線片新發(fā)或進(jìn)展性的肺滲出，以及至少有2 項(xiàng)以上表現(xiàn)：①體溫≥38.5℃或＜36℃；②血白細(xì)胞≥12.3×109／L；③膿性支氣管分泌物；④氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）下降15%或更多（需排除心源性肺水腫）。

膿毒癥的診斷參考國際指南提供的標(biāo)準(zhǔn)（危重病醫(yī)學(xué)／歐洲危重病協(xié)會／美國胸科醫(yī)師協(xié)會／美國胸科協(xié)會／外科感染協(xié)會國際膿毒癥定義會議）［4］。手術(shù)切口感染按照疾病防治中心標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生在術(shù)后30 日內(nèi)的切口部位感染，伴有切口部位的膿性引流物或切口分泌物分離出微生物［5］。 尿路感染為入院后至少48 h 尿培養(yǎng)陽性（＞104CFU／ml，細(xì)菌種類不超過兩種）［6］。 靜脈導(dǎo)管感染定義為靜脈導(dǎo)管相關(guān)性的菌血癥，導(dǎo)管的定量或半定量培養(yǎng)陽性，并且和血培養(yǎng)微生物一致［6］。

所有資料采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Student 檢驗(yàn)或Mann－Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料組間比較，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料組間比較。 將單因素分析差異P＜0.1 的變量引入多因素Logistic 回歸分析模型，采用進(jìn)入法以P＜0.05 篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 應(yīng)用 Spearman 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組連續(xù)性變量的相關(guān)性分析。 繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curves，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）進(jìn)行診斷性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后具體資料如表1 所示。發(fā)生術(shù)后 NI 的患者有 12 例（9.1%），均為肺部感染。 感染患者術(shù)后 1 日 PCT（PCT1）、PCTmax 及PCTmean 均顯著高于非感染患者；呼吸機(jī)時間、ICU時間顯著延長；二次開胸及CRRT 發(fā)生率顯著高于非感染患者；并且急診手術(shù)及全弓置換手術(shù)患者中NI 發(fā)生率更高。 多因素分析結(jié)果顯示 PCTmax（OR＝ 1.819，95%CI：0.973 ～3.401，P＝ 0.061）是術(shù)后NI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 患者一般資料

分別描記感染患者和非感染患者術(shù)后PCT 的變化趨勢（圖1）。 非感染患者的PCT1 最高，隨后逐日下降，而發(fā)生感染患者的 PCT 在術(shù)后2 ～5日較PCT1 仍有升高，12 例術(shù)后感染患者的PCT分別在術(shù)后 2 ～ 5 日達(dá)到峰值。 PCT1、PCTmax 及PCTmean 對術(shù)后感染診斷的ROC 曲線都有顯著性意義，PCT1（AUC）＝ 0.738（95%CI：0.570～0.907，P＝0.013），PCTmax（AUC） ＝ 0.866（95%CI：0.740 ～0.992，P＜0.001），PCTmean（AUC）＝ 0.841（95%CI：0.719～0.964，P＜0.001）。 見圖 2。

圖1 術(shù)后降鈣素原變化趨勢

圖2 降鈣素原診斷術(shù)后院內(nèi)感染曲線

將術(shù)前及術(shù)中各項(xiàng)因素和術(shù)后PCT1 進(jìn)行相關(guān)性分析，PCT1 和 ECC 時間具有顯著正相關(guān)性（Spearman 相關(guān)系數(shù)＝0.340，P＝0.006），而和主動脈阻斷時間、停循環(huán)時間及其他的術(shù)前、術(shù)中因素并無顯著性相關(guān)。 同樣PCTmax 和ECC 時間具有顯著正相關(guān)性（Spearman 相關(guān)系數(shù)＝0.275，P＝0.004）。分別繪制 PCT1、PCTmax 和 CPB 的散點(diǎn)圖，可以顯示出兩者的線性正相關(guān)（圖3）。

圖3 PCT1、PCTmax 與體外循環(huán)時間相關(guān)性

3 討 論

PCT 主要在甲狀腺C 細(xì)胞內(nèi)由前降鈣原通過蛋白水解酶裂解而成，其他體細(xì)胞在細(xì)菌感染時也合成PCT，內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等可刺激 PCT 釋放入血［7］，在健康人的血清中 PCT 的濃度很低（＜0.1 μg／L），PCT 在全身炎癥反應(yīng)特別是細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)下會異常升高，血清 PCT 濃度≤0.2 μg／L 可以排除膿毒癥及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。 PCT 診斷膿毒癥的臨界值為血漿濃度≥0.5 μg／L［8］，但心血管外科手術(shù)患者術(shù)后PCT 都會異常升高［3］，不能以此臨界值作為膿毒癥的診斷依據(jù)。 心血管外科手術(shù)多需要ECC 輔助，ECC 過程中血液流經(jīng)非生理性管路，在人工膜肺中進(jìn)行氣體交換，導(dǎo)致白細(xì)胞和血小板激活，繼而引發(fā)炎癥反應(yīng)［9］。 并且圍術(shù)期低體溫、補(bǔ)體系統(tǒng)激活、免疫功能失調(diào)及缺血再灌注損傷都進(jìn)一步加劇全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心血管外科術(shù)后PCT 會顯著升高。 既往有研究表明PCT 濃度和ECC 引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺損傷之間具有相關(guān)性［10］。 主動脈手術(shù)較其他心血管外科手術(shù)過程更為復(fù)雜，涉及到深低溫停循環(huán)、ECC 時間長、大量失血、輸血等因素，術(shù)后全身炎癥反應(yīng)更加嚴(yán)重，術(shù)后PCT 顯著升高，且此類患者術(shù)后更易出現(xiàn)NI，因此探討監(jiān)測PCT在此類患者中是否仍有對NI 的診斷意義是很有臨床價(jià)值的。

本研究中12 例患者發(fā)生NI，發(fā)生率為9.1%，基本和文獻(xiàn)所報(bào)發(fā)生率相符合［11］，但高于本單位其他心血管外科手術(shù)后的感染發(fā)生率。 急診手術(shù)、全弓手術(shù)及二次開胸的患者發(fā)生NI 的概率均較高，發(fā)生NI 的患者手術(shù)時間長。 發(fā)生 NI 的患者 PCT1、PCTmax 及PCTmean 均顯著增高，呼吸機(jī)時間、ICU時間顯著延長，更多需要行CRRT 治療，死亡率較高。

本研究還顯示，即使在非感染患者，術(shù)后1 日的PCT 也顯著升高，在發(fā)生術(shù)后 NI 的患者，PCT 升高更加顯著。 也驗(yàn)證了行深低溫停循環(huán)主動脈手術(shù)的患者全身炎癥反應(yīng)更加嚴(yán)重。 隨著術(shù)后恢復(fù)，在非感染患者升高的PCT 會逐漸下降，但在發(fā)生NI 的患者會保持較高水平或適當(dāng)回落后再升高。 ROC 曲線顯示術(shù)后6 日內(nèi)的 PCTmax 對預(yù)測感染的 AUC 最大，P 值最顯著，提示患者術(shù)后的PCTmax 可以作為診斷感染的指標(biāo)。 因此術(shù)后動態(tài)監(jiān)測PCT 是十分必要的，如果PCT 持續(xù)下降，提示感染的風(fēng)險(xiǎn)很低，但對于PCT1 持續(xù)高值，或者短期回落后又顯著升高，會提示存在NI。 PCT 的持續(xù)監(jiān)測對評估患者的預(yù)后和治療效果亦有很大的作用，PCT 水平的動態(tài)變化比PCT 的絕對值對膿毒癥的預(yù)后更有價(jià)值，盡管PCT 的峰值很高，但不斷下降的 PCT 提示預(yù)后良好［12］。

分析PCT 和術(shù)前術(shù)中因素的相關(guān)性，ECC 時間和PCT1 和PCTmax 均顯著相關(guān)，并呈線性關(guān)系。 分析主要原因有兩方面，ECC 時間延長會加劇全身炎癥反應(yīng)，是導(dǎo)致PCT 增高的主要原因，再有長時間的ECC 會導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位［13］，出現(xiàn)菌血癥，而使PCT 異常升高，并進(jìn)一步導(dǎo)致肺損傷及肺部感染。ECC 時間和術(shù)后PCT 的顯著相關(guān)性提示術(shù)后肺部感染的發(fā)生可能和ECC 引起的腸道細(xì)菌移位有很大的相關(guān)性。 PCT 和停循環(huán)時間并無相關(guān)性，可能和目前全弓手術(shù)技術(shù)較成熟，目前停循環(huán)時間都較短，基本控制在40 min 以內(nèi)有關(guān)。

本項(xiàng)研究結(jié)果提示PCT 對深低溫停循環(huán)主動脈弓部手術(shù)術(shù)后患者的感染仍有診斷意義，需動態(tài)監(jiān)測PCT 變化。 但由于病例數(shù)仍較少，難以得出PCT 診斷術(shù)后感染的臨界值，期待有進(jìn)一步的大樣本研究。