柏 勇，黃光慶，趙 旭，曲嘉琛，高 靜

近年來體外心肺復(fù)蘇術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation cardiopulmonary resuscitation，ECPR）廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇困難患者且取得了較好臨床療效，筆者發(fā)現(xiàn)在ECPR 期間患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)的比例很高，嚴(yán)重的影響患者預(yù)后。 消化道作為人體分布最廣的器官，在休克發(fā)生時胃腸道最先受累而最后恢復(fù)［1］，從而會引發(fā)嚴(yán)重的腸道功能障礙。 腸道菌群失調(diào)是胃腸功能障礙的表現(xiàn)之一，本研究通過分析ECPR 術(shù)后患者腸道菌群失調(diào)危險因素并探討該類患者臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 1 月至 2021 年 9 月本院ECPR 術(shù)后患者，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）成功撤機(jī)的 29 例成人患者納入研究。 所有患者均因急性心跳呼吸驟停后急診行靜脈－動脈（veno－arterial，V－A） ECMO 輔助治療，所有納入患者啟動V－A ECMO 后均使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）和鹽酸萬古霉素預(yù)防性抗感染治療及其他支持治療。

1.2 研究方法 記錄并分析所有患者的年齡、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationsⅡ，APACHE Ⅱ）分值、ECMO 輔助前心臟停搏時間和平均動脈壓、ECMO 輔助后的支持流量、輔助時間、患者入院第一周內(nèi)的血乳酸及血管活性藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）的劑量、序慣性臟器衰竭評分、平均住院日。

留取并送檢患者入院第1 天、第3 天、第7 天患者的大便球桿比，未解糞便則通過灌腸取得標(biāo)本，根據(jù)《中國消化道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用共識（2016版）》患者糞菌球桿比大于1 ∶3 診斷為腸道菌群失調(diào)［2－3］。 按輔助期間第一周內(nèi)是否出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)分為失調(diào)組（n ＝17）與正常組（n ＝12）。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗；分類變量以百分比表示。 將經(jīng)過單因素分析P＜0.10 的變量，納入Logistic 回歸，進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料及臨床情況 本研究納入失調(diào)組患者診斷為急性冠脈綜合征13 例、2 例為暴發(fā)性心肌炎、2 例為應(yīng)激性心肌病，正常組患者診斷為急性冠脈綜合征11 例、1 例為暴發(fā)性心肌炎。 院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化病死率失調(diào)組為29.4%、正常組為16.7%。見表1。

失調(diào)組與正常組患者的年齡、APACHEⅡ的分值、ECMO 輔助前平均動脈壓、ECMO 輔助時間、腎上腺素和多巴胺的劑量、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量及呼吸機(jī)使用時間相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 經(jīng)過單因素分析兩組ECMO 輔助前心臟停搏時間、低ECMO 輔助流量、高血乳酸水平和高去甲腎上腺素使用劑量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），是ECMO 治療患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)的危險因素。 住院期間兩組患者的序慣性臟器衰竭評分及平均住院日比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般情況及相關(guān)數(shù)據(jù)對比

多因素分析顯示心臟停搏時間長（P＝0.018），ECMO 輔助流量低（P＝0.002）是 ECPR 術(shù)后發(fā)生腸道菌群紊亂的獨(dú)立危險因素。 見表2。

表2 ECMO 輔助早期出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)的多因素分析

3 討 論

近年來ECMO 技術(shù)廣泛應(yīng)用于心源性休克患者的救治中并取得了良好的療效，但ECMO 治療和管理過程中的并發(fā)癥發(fā)生較高［4］，盡管出血和血流相關(guān)性感染發(fā)生率較高，但胃腸功能障礙在ECMO 治療中不容忽視。 相關(guān)研究表明休克后患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)的比例明顯升高，但具體機(jī)制尚不明確，但在急性心源性休克患者中缺氧損傷、炎癥反應(yīng)、血管活性藥物的使用、腸道黏膜損傷等是造成腸道菌群失調(diào)的潛在因素之一［5－6］。 腸道菌群紊亂會導(dǎo)致二重感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸功能衰竭、膿毒性休克，明顯增加患者的病死率［7－8］。

納入研究的29 例ECPR 術(shù)后患者中有17 例患者發(fā)生菌群失調(diào)，發(fā)生率高達(dá)58.6%。 分析統(tǒng)計患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)的常見潛在危險因素，經(jīng)單因素分析表明ECMO 輔助前心臟停搏時間、低ECMO輔助流量、血乳酸水平、去甲腎上腺素的劑量是ECMO 治療患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)的危險因素。 大量研究證實廣譜抗生素使用是腸道菌群失調(diào)的重要因素［9］，為排除抗生素對腸道菌群的干擾，納入本研究的所有病例入院第一周均使用舒普深及鹽酸萬古霉素抗感染治療。 有研究表明休克發(fā)生時皮膚及胃腸道血管收縮從而保證其他心腦腎等臟器的灌注，胃腸道往往最先受累而最后恢復(fù)［1，10－11］，在心跳呼吸驟停的患者中表現(xiàn)更為突出。 通過分析本研究發(fā)生腸道菌群紊亂的危險因素，筆者認(rèn)為心臟驟停時間越長、缺氧損傷越重、胃腸功能損傷就越明顯，故發(fā)生腸道菌群紊亂的比例就越高；去甲腎上腺素具有強(qiáng)烈的縮血管屬性，是否收縮腸道血管導(dǎo)致灌注不足而發(fā)生腸道菌群紊亂有待進(jìn)一步研究；血乳酸越高，反映組織灌注不良，同時低ECMO 輔助流量也是組織灌注不良重要因素之一，所以低ECMO 輔助流量及高乳酸血癥也是發(fā)生腸道菌群紊亂的重要因素。 另外本研究發(fā)ECPR 救治過程中ECMO 前心臟停搏時間和低ECMO 輔助流量是早期腸道菌群紊亂的獨(dú)立危險因素，提示ECMO 前心臟停搏時間越長和早期ECMO 輔助流量越低發(fā)生較高的腸道菌群紊亂比例越高，器官功能衰竭程度越重、ECMO 輔助及平均住院日越長。

盡管高ECMO 輔助流量會明顯增加心臟的后負(fù)荷、導(dǎo)致撤機(jī)延遲、出血及感染風(fēng)險增加［12－15］，但是早期低ECMO 輔助流量容易發(fā)生腸道菌群紊亂，如何把握ECPR 救治過程中適度的ECMO 輔助流量有待進(jìn)一步研究。 本研究為單中心研究，研究結(jié)果有待于多中心及前瞻性研究檢驗。 另外，本研究缺少對腸道菌群種類、紊亂程度的研究分析，缺乏更直接的菌群種類變化和預(yù)后關(guān)系的證據(jù)，將在下一階段研究中完善。