劉娜 白靜 梁櫻

(天津市第三中心醫(yī)院 天津市肝膽疾病研究所 天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津 300170)

糖尿病是多種因素引起的代謝紊亂性疾病，20歲以上人群總體糖尿病患病率11.6%，前期患病率15.5%，其中2型糖尿病占93.7%[1]。運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病綜合管理的基石之一。研究[2]表明，運(yùn)動(dòng)能夠提高胰島素敏感性，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量；而糖尿病是冠心病的等危癥，血糖的增高可直接影響心臟病變的出現(xiàn)，伴發(fā)高血壓、高膽固醇及高尿酸的情況較為多見(jiàn)。運(yùn)動(dòng)不恰當(dāng)或者運(yùn)動(dòng)過(guò)量，會(huì)造成心肌缺血及心肌梗死、甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)需要專業(yè)人員在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的校準(zhǔn)下，由運(yùn)動(dòng)師出具個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，康復(fù)技師進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)避不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度和時(shí)間給患者帶來(lái)不良后果，甚至是誘發(fā)心肌缺血等危險(xiǎn)事件的發(fā)生。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是無(wú)創(chuàng)性的動(dòng)態(tài)檢測(cè)方法，能很好地評(píng)價(jià)心肺儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐受力,是測(cè)定運(yùn)動(dòng)受限的基本方法[3]，有著極高的應(yīng)用價(jià)值，能夠更好地評(píng)價(jià)呼吸、循環(huán)及代謝等功能，更好地輔助醫(yī)生對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行診斷、治療與分級(jí)，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。中外指南均推薦2型糖尿病患者保持一定的體力活動(dòng)水平，但實(shí)際操作中指南和運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)踐仍存在巨大差距[4]。特別是在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)校準(zhǔn)后出具運(yùn)動(dòng)處方與患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)的具體方法是脫節(jié)的。運(yùn)動(dòng)方案的具體實(shí)施研究較少，尚處于薄弱環(huán)節(jié)，如運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)頻率的選擇缺乏科學(xué)指導(dǎo)?；颊呓邮艿慕逃蠖嗤ㄟ^(guò)醫(yī)務(wù)人員口頭講解或簡(jiǎn)單的宣教資料，需要獨(dú)自去實(shí)施，缺乏科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案和系統(tǒng)的專業(yè)指導(dǎo)，且缺乏更深層次的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)教育。鑒于2型糖尿病青年人群占比高達(dá)30%,青年糖尿病患者癥狀及并發(fā)癥發(fā)生率低，容易導(dǎo)致患者不重視對(duì)糖尿病的控制，加上青年2型糖尿病疾病侵略性更強(qiáng)，發(fā)病早、帶病時(shí)間更長(zhǎng)，合并其他疾病可能性更大，青年2型糖尿病患者更需要早期的治療與嚴(yán)格的糖尿病自我管理[5]。有研究[6]表明，雖然中青年人具備學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、接受新知識(shí)速度快的特點(diǎn)，但因其特有的社會(huì)地位和生活環(huán)境，致使他們無(wú)暇顧及自身的保健預(yù)防，在糖尿病自我管理行為及血糖控制效果方面明顯差于老年糖尿病患者。因此，對(duì)2型糖尿病的青年患者早期依托心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)校準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施運(yùn)動(dòng)管理三人行，由運(yùn)動(dòng)康復(fù)技師—?？谱o(hù)士—患者組成三人行管理小組，對(duì)患者進(jìn)行線上+線下實(shí)時(shí)指導(dǎo)+監(jiān)督，提高患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平，實(shí)施并堅(jiān)持科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案，督促患者掌握自我管理方法，提高自我監(jiān)測(cè)血糖水平及血糖達(dá)標(biāo)率，降低和減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年3月-2020年6月我院住院2型糖尿病青年患者為研究對(duì)象，共計(jì)130例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各65例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2017 年中國(guó)2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡為18～44歲的青年患者；臨床資料完善且有正確的聯(lián)系方式；長(zhǎng)期居住于天津本市；知情并同意納入本次研究，均愿意接受健康教育，病情平穩(wěn)，意識(shí)清楚，有接受健康教育的能力。排除標(biāo)準(zhǔn): 酮癥酸中毒等合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者; 嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能受損；精神異常或溝通障礙者; 妊娠期2型糖尿病患者；肢體傷疾或存在運(yùn)動(dòng)禁忌癥無(wú)法完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者；參與其他項(xiàng)目或者類似研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意(編號(hào)：IRB2016-006-06)。在研究過(guò)程中，觀察組共65例，其中脫落3例(未完成訓(xùn)練1例，隨訪失敗2例)，實(shí)際完成62例；對(duì)照組共65例，其中脫落1例(未完成監(jiān)測(cè)指標(biāo)1例)，實(shí)際完成64例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1組建運(yùn)動(dòng)管理三人行團(tuán)隊(duì)

1.2.1.1小組成員組成及分工 由我院內(nèi)分泌科醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)技師、營(yíng)養(yǎng)師和糖尿病?？谱o(hù)士組成。其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師4名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師3名。糖尿病?？谱o(hù)士均取得天津市糖尿病?？谱o(hù)士認(rèn)證。首先團(tuán)隊(duì)成員協(xié)商，進(jìn)行分工合作。其中，內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整用藥方案進(jìn)行藥物指導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)師負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)處方的制定并指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)方法；運(yùn)動(dòng)康復(fù)技師負(fù)責(zé)實(shí)際指導(dǎo)、帶領(lǐng)患者做運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，并制定居家運(yùn)動(dòng)方案；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)出具個(gè)體化飲食方案并指導(dǎo)患者科學(xué)飲食計(jì)劃；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)胰島素及藥物注射方法，講解糖尿病相關(guān)護(hù)理知識(shí)，教會(huì)患者自我管理方法。運(yùn)動(dòng)康復(fù)技師和糖尿病?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)患者出院后定期門診隨訪指導(dǎo)，追蹤居家飲食、運(yùn)動(dòng)方案落實(shí)情況，形成運(yùn)動(dòng)康復(fù)技師+?？谱o(hù)士+患者為主導(dǎo)的三位一體動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理模式。由專職教育護(hù)士，對(duì)納入研究的患者進(jìn)行管理和教育。2組患者均按照住院期間健康教育管理路徑進(jìn)行系統(tǒng)的個(gè)體化指導(dǎo)。管理流程圖，見(jiàn)圖1。入組患者建立健康管理隨訪檔案，檔案以表格的方式進(jìn)行記錄。一般資料：包括職業(yè)、文化程度、診斷糖尿病時(shí)間、生活方式、飲食習(xí)慣、吸煙飲酒等情況。重要病史：包括既往病史情況。體格檢查：包括身高、體質(zhì)量、BMI、腰圍、血壓檢查等資料。各項(xiàng)生化指標(biāo)：包括患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)及血脂指標(biāo)值。評(píng)估治療用藥情況、自我管理能力、運(yùn)動(dòng)自我效能、焦慮量表的評(píng)分；每次隨訪指導(dǎo)后及時(shí)記錄；教會(huì)患者記錄血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)日記，每次門診隨訪時(shí)囑患者攜帶日記，以便追蹤患者的問(wèn)題，給予指導(dǎo)或者團(tuán)隊(duì)成員動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。

圖1 管理流程圖

1.2.1.2建立門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)室 配備康復(fù)監(jiān)控系統(tǒng)，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的變化并自行動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；4臺(tái)康復(fù)功率車(2臺(tái)鍛煉小腿肌群、1臺(tái)鍛煉大腿肌群、1臺(tái)鍛煉上臂肌群)；鋼線訓(xùn)練器(抗組運(yùn)動(dòng)—鍛煉肌肉)；其他器械：?jiǎn)♀?、砂帶、彈力帶；仰臥起坐板；懸掛抬腿板；瑜伽墊。

1.2.2對(duì)照組管理方法

1.2.2.1常規(guī)管理模式 患者住院后按照健康教育管理路徑由團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行常規(guī)健康教育指導(dǎo)。周一至周五下午2∶30進(jìn)行個(gè)體化或小組教育。健康教育管理路徑為：周一糖尿病科學(xué)飲食指導(dǎo)；周二合理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；周三自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)；周四自我管理技能指導(dǎo)；周五遵醫(yī)用藥、規(guī)范注射指導(dǎo)。結(jié)合3D掛圖和食物模型、血糖儀、胰島素筆進(jìn)行講解和演示，示教與反示教相結(jié)合，患者可以適時(shí)提出問(wèn)題和對(duì)教育知識(shí)作復(fù)述，應(yīng)用健康教育管理路徑單進(jìn)行聽(tīng)課登記并評(píng)估教育效果，課后針對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行解答，患者掌握不合格重新進(jìn)行指導(dǎo)，確?；颊哒莆詹⒗斫庀嚓P(guān)知識(shí)內(nèi)容?；颊呷缬羞z漏，集中進(jìn)行小組補(bǔ)課，保證入組患者在住院期間完成糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。每次教育時(shí)間為30～50 min。

1.2.2.2依托心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)校準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) (1)運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：患者住院后第5天在運(yùn)動(dòng)康復(fù)室由運(yùn)動(dòng)師首先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評(píng)估，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2012年發(fā)布的《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)狀況評(píng)估、日常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)可行性評(píng)估，然后進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(2)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：采用美國(guó)森迪斯心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)系統(tǒng)實(shí)施癥狀限制性踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)要求患者在功率自行車上做遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中采用12導(dǎo)聯(lián)心電實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。將患者一般基礎(chǔ)資料(身高、體質(zhì)量、年齡、性別、種族)輸入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)確定患者的目標(biāo)功率，在此基礎(chǔ)上運(yùn)動(dòng)師和內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況(如平時(shí)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等)確定遞增功率(目標(biāo)功率/10)。踏車以60 r/min勻速運(yùn)動(dòng)，每1 min增加一個(gè)梯度功率，直至出現(xiàn)限制性癥狀或力竭。試驗(yàn)中采用主觀疲勞度評(píng)分量表詢問(wèn)患者主觀感受，依據(jù)Borg勞累度評(píng)估量表[7]，Borg評(píng)分6～20分：6～8分為極輕，9～10分為很輕，11～12分為比較輕，13～14分為有點(diǎn)用力，15～16分為用力，17～18分為很用力，19～20分為極用力。運(yùn)動(dòng)康復(fù)室配備急救藥箱、搶救車，以預(yù)防和緊急處理急性事件發(fā)生。試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)指南(American college of sports medicine guidelines，ACMS)：達(dá)到個(gè)人年齡預(yù)測(cè)最大心率；出現(xiàn)不正常的心電圖；主觀疲勞度評(píng)分(rating of perceived exertion，RPE)達(dá)到17分；嚴(yán)重循環(huán)障礙癥狀，如發(fā)紺、蒼白、皮膚濕冷；提高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量時(shí)血壓下降或心率下降；出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、昏厥等。持續(xù)性遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)是準(zhǔn)確測(cè)量降糖閾、燃脂閾的有效方法。通過(guò)分析心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，確定患者降糖閾(即無(wú)氧閾強(qiáng)度)與燃脂閾(即最大脂肪氧化強(qiáng)度)，即出具運(yùn)動(dòng)處方中最佳降糖與減脂效果時(shí)的目標(biāo)心率。(3)運(yùn)動(dòng)處方：由運(yùn)動(dòng)師出具個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，見(jiàn)表2。運(yùn)動(dòng)師向患者講解運(yùn)動(dòng)處方的目的、意義、運(yùn)動(dòng)方案。

表2 運(yùn)動(dòng)處方

1.2.2.3出院后進(jìn)行線上+線下隨訪管理 患者出院后線下常規(guī)門診隨訪：定期到門診糖尿病小屋進(jìn)行常規(guī)隨訪；隨訪頻率：出院后第1個(gè)月和第2個(gè)月每周門診隨訪3～5次，第3個(gè)月和第4個(gè)月每周門診隨訪1～3次，第5個(gè)月和第6個(gè)月每2周門診隨訪1次。出院后線上隨訪指導(dǎo)：?？谱o(hù)士或運(yùn)動(dòng)康復(fù)技師協(xié)助患者加入“慢病運(yùn)動(dòng)康復(fù)”微信公眾號(hào)，并負(fù)責(zé)定期推送運(yùn)動(dòng)及糖尿病相關(guān)知識(shí)的文字、圖片、PPT、運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)視頻資料。協(xié)助患者加入運(yùn)動(dòng)治療微信群，出院后每天督促患者進(jìn)行線上運(yùn)動(dòng)鍛煉打卡，分為有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)；囑患者發(fā)送運(yùn)動(dòng)照片或視頻，及時(shí)指導(dǎo)、糾正運(yùn)動(dòng)中存在的問(wèn)題；線上詢問(wèn)患者是否按運(yùn)動(dòng)處方要求進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。督促患者每天上傳三餐飲食照片，進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)。隨時(shí)線上咨詢并解答患者疑問(wèn)。

1.2.3觀察組管理方法 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施依托心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)校準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方對(duì)患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)管理三人行模式。患者住院后第6天、第7天和第8天(連續(xù)3 d)由運(yùn)動(dòng)康復(fù)技師在運(yùn)動(dòng)康復(fù)室進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)實(shí)踐指導(dǎo)。

1.2.3.1有氧運(yùn)動(dòng)實(shí)踐指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)技師對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估，日常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評(píng)估包括：運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)頻率等；既往運(yùn)動(dòng)水平、活動(dòng)耐受能力。依據(jù)運(yùn)動(dòng)師出具的運(yùn)動(dòng)處方設(shè)置運(yùn)動(dòng)康復(fù)功率車，為患者佩戴便攜式藍(lán)牙心電監(jiān)護(hù)器。首先進(jìn)行低阻力運(yùn)動(dòng)熱身5 min，然后功率車逐漸遞增阻力到設(shè)定的強(qiáng)度，持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最后逐漸遞減阻力恢復(fù)5 min，完成有氧運(yùn)動(dòng)。在騎車過(guò)程中依據(jù)Borg勞累度評(píng)估量表，詢問(wèn)患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中疲勞度，以便微調(diào)患者運(yùn)動(dòng)處方，觀察運(yùn)動(dòng)中患者心電圖及心率的變化，保證患者運(yùn)動(dòng)中的安全。有氧運(yùn)動(dòng)后，患者休息5～10 min，康復(fù)師進(jìn)行抗組運(yùn)動(dòng)實(shí)踐指導(dǎo)

1.2.3.2抗組運(yùn)動(dòng)實(shí)踐指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)技師帶領(lǐng)患者首先進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)操5～10 min，鍛煉患者的柔韌性及平衡能力。然后以彈力帶、鋼線訓(xùn)練器、啞鈴等拉伸運(yùn)動(dòng)的方式對(duì)人體胸、臂、肩、背、腹、臀、腿部七大肌群進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。每天鍛煉4～5個(gè)肌群，每個(gè)肌群做1～2個(gè)動(dòng)作，12～15個(gè)/組，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)2～3組，組與組之間間隔30～60 s。詢問(wèn)患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中疲勞度，以便微調(diào)患者運(yùn)動(dòng)處方，觀察運(yùn)動(dòng)中患者心電圖及心率的變化，保證患者運(yùn)動(dòng)中的安全。最后進(jìn)行拉伸運(yùn)動(dòng)5～10 min，釋放乳酸，緩解肌肉疼痛不適?？棺栌?xùn)練每次30～60 min。配備舒緩的輕音樂(lè)做背景貫穿整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的始終，以緩解運(yùn)動(dòng)中患者的單調(diào)與疲勞感，增加運(yùn)動(dòng)自我效能?；颊咴谧≡浩陂g完成3次康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。出院后，康復(fù)技師根據(jù)患者個(gè)人喜好與其共同制定有氧及抗組運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)地點(diǎn)不局限于居家，也可選擇健身房等。囑患者運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴運(yùn)動(dòng)腕表，監(jiān)測(cè)心率變化，以便運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到處方要求的有效運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?？棺柽\(yùn)動(dòng)由運(yùn)動(dòng)康復(fù)師根據(jù)患者所掌握動(dòng)作情況，為患者設(shè)計(jì)一套個(gè)體化居家抗組運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，發(fā)送運(yùn)動(dòng)視頻，教會(huì)患者應(yīng)用瑜伽墊、彈力帶、阻力帶等代替動(dòng)作，實(shí)施居家運(yùn)動(dòng)方案，以便患者堅(jiān)持，形成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

1.2.3.3運(yùn)動(dòng)中的監(jiān)測(cè) 專科護(hù)士在有氧及抗阻運(yùn)動(dòng)前、中、后監(jiān)測(cè)患者血壓變化，運(yùn)動(dòng)前、后監(jiān)測(cè)血糖變化，讓患者看到運(yùn)動(dòng)效果，強(qiáng)化堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信念，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)自我效能及管理水平。

1.2.3.4出院后運(yùn)動(dòng)管理三人行指導(dǎo)(線上+線下) 出院后線下指導(dǎo)：患者定期到門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)室進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉隨訪。隨訪頻率同對(duì)照組，患者出院前由?？谱o(hù)士或運(yùn)動(dòng)康復(fù)師和患者預(yù)約門診訓(xùn)練/隨訪時(shí)間，每次隨訪后和患者預(yù)約下次訓(xùn)練/隨訪時(shí)間。如患者未來(lái)訓(xùn)練/隨訪，由?？谱o(hù)士或運(yùn)動(dòng)康復(fù)師電話追蹤患者未來(lái)原因并預(yù)約彌補(bǔ)訓(xùn)練/隨訪時(shí)間，保證患者每周完成門診隨訪次數(shù)，以便督促患者形成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣?；颊呖筛鶕?jù)患者的需求，預(yù)約到門診糖尿病小屋面訪，解答患者的疑問(wèn)。線上指導(dǎo)：同對(duì)照組。

2組患者均發(fā)放糖尿病小屋宣傳單，出院后如有疑問(wèn)可以電話咨詢?？谱o(hù)士?；颊叱鲈汉?～2周，專科護(hù)士進(jìn)行第1次電話隨訪，然后前3個(gè)月每2周1次電話隨訪，之后每個(gè)月1次電話隨訪，主要內(nèi)容詢問(wèn)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)及遵醫(yī)用藥狀況、是否發(fā)生低血糖，幫助解決面臨問(wèn)題并鼓勵(lì)堅(jiān)持正確行為，每次5～10 min。2組患者均提供糖尿病知識(shí)相關(guān)書籍，指導(dǎo)其觀看并畫出重點(diǎn)。如有疑問(wèn)可以在工作日上午9∶00～12∶00到糖尿病小屋進(jìn)行咨詢或者電話答疑。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1血糖、HbA1c及血脂指標(biāo) 記錄2組患者干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月隨訪血糖、HbA1c及血脂指標(biāo)。其中，血脂指標(biāo)主要為三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL)。

1.3.2BMI及腰圍 記錄2組患者BMI及腰圍檢測(cè)結(jié)果。

1.3.3自我管理行為 評(píng)估患者干預(yù)前后自我管理行為水平，采用Deborah的糖尿病自我管理行為量表[8]進(jìn)行評(píng)定，量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)在0.60～0.95，并具有較好的結(jié)構(gòu)效度和同證效度。自我管理行為包括6個(gè)方面，飲食依從性，運(yùn)動(dòng)，藥物，血糖測(cè)試(2個(gè)條目)和足部護(hù)理，單項(xiàng)最高分為7分，量表得分0～42分，得分越高代表管理水平越高。

1.3.4自我效能 采用中文版運(yùn)動(dòng)自我效能量表[9]評(píng)價(jià)患者自我效能水平，該量表用于了解患者運(yùn)動(dòng)信念水平，測(cè)量患者在各種情境下對(duì)從事運(yùn)動(dòng)的信心程度。量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.75，基于結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證性因子分析表明量表具有較好的內(nèi)容效度和校標(biāo)效度。共9個(gè)條目，不分維度，0～10分表示沒(méi)什么信心到非常有信心，量表得分0～100分，0分代表沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的信心，得分越高100分代表從事運(yùn)動(dòng)的信心最強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)自我效能最高。

1.3.5焦慮狀況 評(píng)估患者干預(yù)前后的焦慮狀況是否改善。焦慮自評(píng)量表[10]系William編制的用于測(cè)量焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過(guò)程中變化情況的心理量表。該量表Cronbach′s α為0.931,提示該量表的內(nèi)都—致性極佳，具有較高的信度和效度。量表采用1～4級(jí)評(píng)分,主要評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度,其標(biāo)準(zhǔn)為“1”沒(méi)有或很少時(shí)間；“2”小部分時(shí)間；“3”相當(dāng)多的時(shí)間；“4”絕大部分或全部時(shí)間(其中“1”“2”“3”“4”均指計(jì)分分?jǐn)?shù))。在由自評(píng)者評(píng)定結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加總和，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。焦慮自評(píng)量表高于或者等于50分，表明患者存在焦慮情緒。

1.4資料收集方法 ?？谱o(hù)士在住院時(shí)收集患者的一般資料、生化指標(biāo)及量表評(píng)分，干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月在門診糖尿病小屋或運(yùn)動(dòng)康復(fù)室收集患者的隨訪內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.12組患者血糖、HbAlc及血脂指標(biāo)比較 采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析方法，判斷不同組別隨著時(shí)間的變化對(duì)患者空腹血糖和餐后2 h血糖、HbAlc、TC、TG、LDL等指標(biāo)的影響。在時(shí)間效應(yīng)檢驗(yàn)中，因各指標(biāo)不滿足球形假設(shè)檢驗(yàn)，需采用 Greenhouse-Geisser 方法進(jìn)行校正。其中空腹血糖、餐后2 h血糖、TC、LDL的組間×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此，需要對(duì)不同組別及和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)。HbAlc、TG組間×?xí)r間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此進(jìn)行各主效應(yīng)進(jìn)行分析。見(jiàn)表3和表4。

表3 2組患者血糖、HbA1c及血脂指標(biāo)比較

表4 2組患者血糖、HbAlc及血脂指標(biāo)交互效應(yīng)

2.22組患者BMI及腰圍比較 干預(yù)前，2組患者BMI及腰圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組BMI及腰圍均較對(duì)照組減少(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者BMI及腰圍比較

2.32組患者自我管理水平各條目、運(yùn)動(dòng)自我效能水平及焦慮狀況評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者自我管理水平各條目、運(yùn)動(dòng)自我效能量表及焦慮狀況評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組自我管理水平各條目、運(yùn)動(dòng)自我效能量表及焦慮狀況評(píng)分均較對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表6和表7。

表6 2組患者自我管理水平各條目評(píng)分比較

表7 2組患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平及焦慮狀況評(píng)分(分，

3 討論

3.1運(yùn)動(dòng)管理三人行，可有效改善患者血糖 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)心肺功能，對(duì)健康管理、疾病預(yù)防、診斷病情方面至關(guān)重要[7-8]。本研究依托心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)校準(zhǔn)后實(shí)施有效的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，遵循由少至多、由輕至重、由稀至繁、有周期性的原則，患者容易接受和堅(jiān)持。國(guó)內(nèi)常規(guī)的運(yùn)動(dòng)治療方案往往具有群體同質(zhì)性，缺乏個(gè)體針對(duì)性，“千人一方”的運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略雖然能取得一定效果[11]，但比較有限。本研究中觀察組患者需完成院內(nèi)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉3次，每次運(yùn)動(dòng)鍛煉包括有氧運(yùn)動(dòng)(康復(fù)訓(xùn)練車)+抗阻運(yùn)動(dòng)。康復(fù)訓(xùn)練車每次30～60 min，阻力及持續(xù)時(shí)間依據(jù)運(yùn)動(dòng)處方設(shè)定，患者佩戴便攜式藍(lán)牙心率傳感器監(jiān)測(cè)心率?？棺栌?xùn)練每次30～60 min，每次課程學(xué)習(xí)4～5個(gè)動(dòng)作，應(yīng)用啞鈴、彈力帶、阻力帶、鋼線訓(xùn)練器等，涉及胸臂、肩背、腹部、臀腿肌群。由康復(fù)師進(jìn)行具體動(dòng)作培訓(xùn)，規(guī)范動(dòng)作，讓患者掌握動(dòng)作要領(lǐng)。訓(xùn)練目標(biāo)為患者可以正確、規(guī)范、獨(dú)立完成一套個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)下的系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，并能借助心率腕表監(jiān)測(cè)有效、安全的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以便患者理解運(yùn)動(dòng)處方的具體實(shí)施，出院后掌握并執(zhí)行運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，繼續(xù)保持有效的運(yùn)動(dòng)方案。

青年2型糖尿病相較于1型糖尿病和遲發(fā)2型糖尿病，疾病侵略性更強(qiáng)，發(fā)病早、帶病時(shí)間更長(zhǎng)[12]，合并其他疾病可能性更大。但鑒于青年糖尿病患者癥狀及并發(fā)癥發(fā)生率低，加之其特有的社會(huì)地位和生活環(huán)境，致使他們無(wú)暇顧及自身的預(yù)防保健，容易導(dǎo)致患者不重視對(duì)糖尿病的控制，在糖尿病自我管理行為及血糖監(jiān)測(cè)、控制效果方面明顯差于老年糖尿病患者[5]。因此，青年2型糖尿病更需要早期治療與嚴(yán)格的糖尿病自我管理。本研究中患者出院后，繼續(xù)線上+線下全面管理，定期通過(guò)微信、電話、門診運(yùn)動(dòng)鍛煉+隨訪等多種形式促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣的養(yǎng)成。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbAlc在干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月較干預(yù)前及對(duì)照組顯著改善(P<0.01)，血糖達(dá)標(biāo)率顯著提高。通過(guò)實(shí)施運(yùn)動(dòng)管理三人行的實(shí)時(shí)追蹤指導(dǎo)，可有效改善青年2型糖尿病患者的預(yù)后，預(yù)防/延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

3.2運(yùn)動(dòng)管理三人行，有效控制患者體質(zhì)量和腰圍 隨著青年人飲食的改變，導(dǎo)致熱量攝入過(guò)多，加之電腦及自駕車的普及，使日常生活方式發(fā)生巨大變化；大多數(shù)人未能足夠重視體育鍛煉，肥胖、超重者不斷增加。超重及肥胖已成為全世界的公共衛(wèi)生問(wèn)題，并導(dǎo)致諸多慢性疾病[13]。目前，整體糖尿病運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理仍處于碎片化供給之中，未能建立系統(tǒng)的管理模式，從而嚴(yán)重影響著運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為糖尿病管理組件的可行性及有效性。本研究依據(jù)運(yùn)動(dòng)處方的要求，通過(guò)院內(nèi)+院外實(shí)際指導(dǎo)患者有氧運(yùn)動(dòng)及抗組運(yùn)動(dòng)的方法，并教會(huì)患者堅(jiān)持在家中替代實(shí)施的運(yùn)動(dòng)方案，如配備瑜伽墊及彈力帶等，保證運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性。出院后，依托微信群，每天提醒患者群內(nèi)打卡，發(fā)送運(yùn)動(dòng)的照片、視頻資料，飲食圖片，以便實(shí)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，有利于校正患者錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)方式，保證運(yùn)動(dòng)方式的有效性，并督促患者運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的形成；實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者科學(xué)搭配飲食，掌握食物量化概念，在運(yùn)動(dòng)的情況下控制好一天的總熱量，避免在運(yùn)動(dòng)后進(jìn)食高熱量、高脂肪食物及飲品，對(duì)血糖、血脂、體質(zhì)量等指標(biāo)造成影響。本研究結(jié)果提示：通過(guò)建立及培養(yǎng)患者有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，觀察組患者的BMI和腰圍較干預(yù)前及對(duì)照組效果有明顯改善(P<0.05)，TC、TG及LDL也較干預(yù)前及對(duì)照組效果改善顯著(P<0.05)。

3.3運(yùn)動(dòng)管理三人行，提升患者生活質(zhì)量 目前國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)處方制定后，患者的居家運(yùn)動(dòng)鍛煉實(shí)踐狀況不容樂(lè)觀。因?yàn)槿狈唧w的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備工作、運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)后的放松訓(xùn)練等，患者僅了解運(yùn)動(dòng)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，不能達(dá)到運(yùn)動(dòng)的合適強(qiáng)度。在實(shí)踐抗阻運(yùn)動(dòng)中，缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)，甚至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷等不良事件的發(fā)生，造成患者放棄運(yùn)動(dòng)鍛煉。本研究通過(guò)實(shí)踐指導(dǎo)和出院后延續(xù)運(yùn)動(dòng)管理三人行的線上+線下追蹤，督促患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、科學(xué)飲食，提升了患者自我管理能力及運(yùn)動(dòng)自我效能水平，使患者的飲食、運(yùn)動(dòng)依從性提高。結(jié)果提示，觀察組患者的自我管理能力及運(yùn)動(dòng)自我效能水平較干預(yù)前、對(duì)照組顯著提高(P<0.05)。通過(guò)堅(jiān)持健康的生活方式，患者的心情也得到有效改善，觀察組患者的焦慮自評(píng)量表得分較干預(yù)前及對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，生化指標(biāo)水平趨于正常并保持，身體的狀態(tài)不斷改善，患者的體適能增加，生活質(zhì)量得到改善。

綜上所述，與常規(guī)的教育方式相比，依托心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)校準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方對(duì)青年2型糖尿病患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)管理三人行，團(tuán)隊(duì)成員分工協(xié)作，為患者制定專業(yè)的個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥方案，實(shí)時(shí)答疑并指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)方式及方法，并在微信群督促患者每天打卡運(yùn)動(dòng)及飲食情況，便于患者形成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，提升患者自我管理能力及運(yùn)動(dòng)自我效能水平，使血糖、血脂達(dá)標(biāo)率提高，有效控制患者BMI、腰圍，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。本研究為單中心研究，隨訪時(shí)間較短，在今后的工作中需采取多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察此管理模式的遠(yuǎn)期效果。